急诊科房间颅脑创伤护理流程

EMERGENCYNURSING急诊科颅脑创伤护理流程评估·处置·监护·并发症科室培训急诊科医护人员培训导览01快速评估分诊早期识别颅脑创伤，把握黄金救治窗口02急救护理处置规范急救操作，降低继发损伤风险03监护转运安全全程动态监测，保障转运零风险04并发症护理要点识别预警信号，提升应对能力CHAPTER快速评估分诊早一分钟评估，多一分生机把握颅脑创伤黄金救治窗口01早期识别赢得救治先机急诊颅脑损伤识别四要点：致伤原因、意识观察、瞳孔变化与典型警示致伤原因交通事故、高处坠落、暴力打击意识观察嗜睡、昏睡、昏迷是首要观察指标瞳孔变化观察大小、是否等大、对光反射典型警示警惕

中间清醒期，硬膜外血肿的典型表现GCS评分精准分诊GCS评分是颅脑创伤分诊的核心工具，总分3-15分三项反应评分细则睁眼反应自动睁眼4分、呼唤睁眼3分、刺痛睁眼2分、不睁眼1分语言反应回答正确5分、回答错误4分、语无伦次3分、只能发声2分、不能发声1分运动反应遵嘱动作6分、定位刺痛5分、躲避刺痛4分、屈曲反应3分、过伸反应2分、无反应1分评分分级处理原则13-15分轻型密切观察意识变化9-12分中型加强监护，警惕恶化3-8分重型优先救治，重症监护CHAPTER急救护理处置规范操作，守护生命黄金救治期护理操作要点02气道管理是急救第一关气道管理处置要点昏迷患者头偏向一侧，防止呕吐物误吸及时清除口鼻腔分泌物与异物血氧饱和度低于

90%

时，配合气管插管呼吸骤停者立即行心肺复苏循环支持稳定生命体征稳定循环是保障脑灌注的基础建立静脉通路迅速建立两条大静脉通道，确保快速补液与给药维持目标血压收缩压维持在90mmHg以上，保障脑灌注压控制活动性出血积极控制活动性出血，防治失血性休克避免血压过高避免血压过高，防止加重颅内出血风险颅内压增高须积极干预积极降颅压，可避免继发性脑损伤颅内压增高须积极干预，避免继发性脑损伤体位管理床头抬高15-30度，利于静脉回流药物干预遵医嘱快速滴注甘露醇，观察用药反应体温控制高热患者积极物理降温，降低脑耗氧减少刺激避免剧烈搬动、躁动与剧烈咳嗽急救用药配合要点急救用药配合药物作用护理要点甘露醇脱水降颅压快速滴注，防结晶呋塞米利尿脱水监测电解质地塞米松抗炎消肿监测血糖急救用药配合是颅脑创伤救治的

关键环节；用药后密切观察

意识、瞳孔与生命体征

变化，记录

出入量，评估脱水效果CHAPTER监护与转运全程监护，安全转运动态监测与规范转运流程03动态监测贯穿全程监测项目监测频率异常预警意识与GCS评分重型每30分钟评分下降≥2分瞳孔变化重型每30分钟瞳孔不等大血压心率持续监护收缩压<90mmHg血氧饱和度持续监护SpO2<90%体温每4小时体温>38.5℃发现异常立即报告医生并记录动态监测是颅脑创伤护理的第一道防线规范转运保障安全交接规范转运流程可有效降低转运风险转运前准备转运前评估：病情稳定、气道通畅、生命体征平稳物品准备：急救箱、监护仪、氧气袋、转运床人员配置：至少两名医护人员陪同途中监护与交接途中持续监护，保持体位平稳与接收科室提前沟通，完善交接记录CHAPTER并发症护理识别预警，从容应对常见并发症护理要点04常见并发症须早识别常见并发症颅内压增高颅内感染应激性溃疡电解质紊乱预警信号意识恶化瞳孔异常高热呕血黑便早期识别护理行动及时报告护理行动快速干预护理行动VS颅内压增高并发症护理持续监测与规范干预，是控制颅内压增高的关键颅内压监测持续大于20mmHg需积极干预脑疝前兆瞳孔不等大呼吸节律异常意识急剧恶化护理措施床头抬高遵医嘱脱水保持安静避免诱因躁动呛咳便秘感染防控贯穿始终严格无菌操作是预防感染的关键感染风险开放性颅脑损伤脑室引流侵入性操作防控措施严格无菌操作规范伤口护理颅内感染表现高热颈项强直意识障碍加重抗生素应用遵医嘱合理应用抗生素多系统并发症综合护理应激性溃疡观察呕血与黑便，遵医嘱预防性用药。电解质紊乱定期监测血电解质，及时纠正。深静脉血栓预防早期床