2025《中国高血压防治指南(2024年修订版)》解读

2025《中国高血压防治指南(2024年修订版)》解读《中国高血压防治指南（2024年修订版）》（以下简称2024版指南）由国家心血管病中心、中华医学会心血管病学分会等学术机构联合全国近百位心血管病、慢病防控、公共卫生领域专家，基于2018版指南实施以来的中国本土循证医学证据、全球高血压防控研究进展修订完成，是指导我国未来5-10年高血压防治工作的核心技术文件。与既往版本相比，2024版指南立足中国人群高血压发病特点与防控痛点，在诊断评估、降压目标、干预策略、特殊人群管理、防控模式等方面均做了精细化更新，核心导向是推动防控关口前移、全链条规范管理，持续提升高血压控制率，降低心脑肾并发症风险。诊断与风险评估体系的本土化更新2024版指南首先规范了血压测量的标准流程，强调诊室外血压的诊断价值，明确纠正了此前网络流传的“高血压诊断界值下调至130/80mmHg”的误读：诊室血压诊断高血压的标准仍为非同日3次规范测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg；同时大幅提升动态血压监测、家庭自测血压的诊断权重，其中动态血压的诊断阈值为24小时平均血压≥130/80mmHg、白天（清醒时段）平均≥135/85mmHg、夜间（睡眠时段）平均≥120/70mmHg；家庭自测血压的诊断阈值为连续7天规范测量的平均血压≥135/85mmHg。诊室外血压主要用于鉴别白大衣高血压（诊室血压升高、诊室外血压正常）、隐蔽性高血压（诊室血压正常、诊室外血压升高）、清晨高血压、夜间高血压，评估血压昼夜节律，避免单一诊室血压测量导致的漏诊、误诊——数据显示我国人群中隐蔽性高血压占比达13%，这类患者的心血管事件风险与持续性高血压无显著差异，极易因漏诊延误干预。在心血管风险分层方面，2024版指南沿用低危、中危、高危、很高危的四层分层逻辑，但对危险因素、靶器官损害、临床合并症的评估标准做了适配中国人群的调整：一是将静息心率持续>80次/分、血尿酸≥420μmol/L正式纳入可干预的独立危险因素。基于我国11万人群长期随访队列数据，静息心率每升高10次/分，高血压发病风险升高12%，心血管死亡风险升高20%；血尿酸升高不仅诱发痛风，还会导致血管内皮损伤、肾小动脉硬化，使高血压发病风险升高30%，上述两个指标是既往西方指南未重点关注、但对中国人群风险预测价值极高的指标。二是优化亚临床靶器官损害筛查路径，将尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）、颈动脉内膜中层厚度（IMT）、臂踝脉搏波传导速度（baPWV）作为高血压患者的常规筛查项目，强调在血压升高早期识别可逆性靶器官损害，避免进展为不可逆的卒中、肾衰、心衰等并发症。三是采用中国自主研发的ASCVD风险预测模型替代既往引用的国外模型，该模型基于我国12万人群15年随访数据构建，充分纳入中国人群脑卒中高发、盐敏感比例高、H型高血压占比高、代谢特征异于西方人群等特点，对10年心血管事件的预测准确率较国外模型提升15%以上，避免了风险评估的“水土不服”。根据最新流行病学数据，我国18岁及以上居民高血压患病率为27.9%，估算患病人数达2.45亿，其中18-34岁青年人群患病率已达13.3%，较10年前升高5.2个百分点，年轻化趋势显著；与之对应的是全国高血压知晓率51.6%、治疗率45.8%、控制率仅16.8%，意味着超过80%的患者血压未得到有效控制，每年因高血压导致的心血管死亡约254万例。与西方人群不同，我国高血压人群脑卒中与急性心梗的发病比值约为5:1，远高于西方人群1:1的比例，提示我国高血压防控不能直接照搬西方经验，必须将卒中预防作为核心干预靶点。降压目标值的精细化分层2024版指南基于近6年全球及中国本土的强化降压循证证据，对不同人群的降压目标做了精准分层，核心原则是“能耐受者逐步强化达标，特殊人群避免降压过度”，打破了既往“一刀切”的目标值设定：一是18-64岁一般成年高血压患者，在可耐受的前提下推荐将血压降至<130/80mmHg作为长期控制目标。这一推荐核心证据来自我国牵头开展的STEP老年强化降压研究、全球多中心SPRINT研究，其中STEP研究纳入8511例60-80岁中国老年高血压患者，随访3年数据显示，将收缩压控制在110-130mmHg区间的患者，较收缩压控制在130-150mmHg区间的患者，脑卒中风险降低33%，急性冠脉综合征风险降低23%，心血管死亡风险降低28%，且未增加体位性低血压、肾损伤等不良事件风险。二是65-79岁老年高血压患者，第一阶段降压目标为<140/90mmHg，若患者对降压治疗耐受良好，无头晕、乏力、黑曚等灌注不足表现，可进一步将血压降至<130/80mmHg；80岁及以上高龄老年患者，初始降压目标为<150/90mmHg，若耐受良好可降至<140/90mmHg，不推荐将收缩压降至<130mmHg以下，同时需关注舒张压水平，避免舒张压低于60mmHg影响冠状动脉灌注。三是特殊人群的针对性目标：合并2型糖尿病的患者推荐降压目标<130/80mmHg；合并慢性肾脏病（CKD）的患者，无论是否存在蛋白尿，在可耐受前提下推荐<130/80mmHg，老年透析、衰弱患者可适当放宽至<140/90mmHg；合并冠心病的患者推荐<130/80mmHg，舒张压不低于60mmHg，避免冠脉灌注不足；既往发生过缺血性或出血性脑卒中的患者，在病情稳定期推荐<130/80mmHg；妊娠期高血压患者推荐将血压控制在130-140/80-90mmHg，这一标准较2018版指南有所收紧，基于国内妊娠高血压队列数据，该目标值可在不影响胎盘灌注的前提下，将子痫前期发生风险降低27%，将早产、胎儿生长受限的风险降低18%；儿童青少年高血压患者推荐将血压降至同年龄、同性别、同身高人群血压百分位的P90以下，避免血压持续升高影响脏器发育。生活方式干预的量化与本土化推荐2024版指南明确，生活方式干预是所有高血压患者、正常高值血压人群需终身坚持的基础干预措施，且干预效果可量化、可验证，对中国占比高达60%的盐敏感高血压人群获益尤为显著，所有干预措施均配套明确的操作标准与循证获益数据：一是严格控制钠盐摄入至每人每日<5g，较2018版指南的6g标准进一步收紧。数据显示我国居民平均每日钠盐摄入量为9.3g，北方地区可达12-15g，远高于推荐水平，每减少1g每日钠盐摄入，人群平均收缩压可下降2mmHg、舒张压下降1.7mmHg，长期坚持每日5g以下的钠盐摄入，可使人群脑卒中风险下降20%、主要心血管事件风险下降15%。具体操作层面，推荐烹饪时使用2g限盐勺定量，减少酱油、蚝油、豆瓣酱等高盐调味品使用（每10ml酱油约含1.6g钠盐）；减少腌菜、加工肉制品、膨化食品、挂面、烘焙食品等隐形高盐食物摄入；在外就餐时主动要求少盐。同时推荐肾功能正常的人群增加钾盐摄入，每日钾摄入量维持在3500-4700mg，通过多吃新鲜蔬菜（每日400-500g）、水果（每日200-350g）、豆类补充钾元素，可选用低钠高钾盐代替普通食盐——我国开展的SSaLT大规模队列研究纳入2.1万例有卒中病史或高血压控制不佳的人群，随访5年证实，长期食用含25%氯化钾的低钠盐，可使受试者卒中风险下降14%、主要心血管事件下降13%、全因死亡率下降12%，但CKD3期及以上患者禁用低钠盐，避免诱发高钾血症。二是明确体重管理目标为BMI维持在18.5-23.9kg/㎡，男性腰围<90cm、女性腰围<85cm。中国人群肥胖特点为腹型肥胖占比高，即使BMI处于正常范围，腰围超标也会使高血压发病风险升高50%；体重每下降1kg，收缩压可下降1-2mmHg，体重降低5%-10%可使血压下降5-8mmHg，同时可减少降糖、调脂、降压药物的使用剂量。三是制定可落地的运动处方：推荐每周累计完成至少150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、骑行等，运动时心率达到（220-年龄）×（60%-70%）），每周搭配2-3次抗阻运动（哑铃、弹力带、自重训练等，锻炼主要大肌肉群），减少连续久坐时间，每静坐1小时起身活动5-10分钟；规律运动的降压效果相当于单种常规剂量降压药物，可使收缩压下降5-8mmHg，同时能改善血管弹性、降低交感神经张力。四是升级戒烟限酒要求：明确推荐所有人群完全戒烟（包括电子烟），避免接触二手烟，吸烟可通过损伤血管内皮、激活交感神经使收缩压瞬时升高5-10mmHg，长期吸烟会加速动脉粥样硬化进程，戒烟1年即可使心血管疾病风险下降50%；彻底纠正“少量饮酒有益心血管”的错误认知，明确饮酒不存在安全剂量，最安全的饮酒量为0，我国人群乙醛脱氢酶基因缺陷率达30%以上，酒精代谢能力差，每日酒精摄入量男性>25g、女性>15g时，高血压发病风险升高40%以上，即使每日饮用50g白酒（约1两），也会使收缩压平均升高2-3mmHg，长期饮酒还会降低降压药物的疗效。五是加强心理与睡眠管理：长期精神紧张、焦虑、抑郁、慢性失眠会使交感神经持续激活，高血压发病风险升高1.5倍，慢性失眠患者夜间非杓型血压（血压下降幅度不足白天的10%）的占比是正常睡眠人群的3倍，推荐保持规律作息，每日睡眠时间维持在7-8小时；阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是继发性高血压的常见病因，50%以上的中重度OSA患者合并高血压，对于存在打鼾、白天嗜睡、夜间憋醒症状的人群，需常规进行睡眠呼吸监测，中重度OSA患者通过持续气道正压通气（CPAP）治疗可使血压下降5-7mmHg，显著降低晨峰血压升高风险。针对我国75%的高血压患者合并高同型半胱氨酸血症（H型高血压）的特点，2024版指南基于中国卒中一级预防研究（CSPPT）2万余例受试者的随访证据，推荐在降压治疗基础上每日补充0.8mg叶酸，可使首次脑卒中发生风险降低21%，这是适配中国人群遗传特点（MTHFR基因C677T位点突变率高）、饮食结构（绿叶菜烹饪过度导致叶酸摄入不足）的特色干预方案，与西方人群普遍强化叶酸补充的防控策略形成差异。药物治疗策略的优化与规范2024版指南对药物启动时机、用药原则、联合方案做了更贴合临床实际的推荐，核心目标是降低启动门槛、提高长期依从性、尽早实现血压平稳达标。一是明确分层启动药物治疗的标准：所有诊室血压≥140/90mmHg的高血压患者，在启动生活方式干预的同时立即开始药物治疗，避免等待生活方式干预见效的过程中发生靶器官损害；对于诊室血压处于130-139/80-89mmHg区间的人群，若合并冠心病、脑卒中、糖尿病、CKD3-4期、ASCVD高危状态，需立即启动药物治疗，将血压控制在<130/80mmHg，若不合并上述高危因素，可先进行3-6个月的严格生活方式干预，若干预后血压仍未降至130/80mmHg以下，再启动药物治疗。二是明确五大类一线降压药物的个体化选择路径：钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、噻嗪类/噻嗪样利尿剂、β受体阻滞剂均为初始与维持治疗的一线用药，可根据患者合并症精准选择：CCB适用于老年单纯收缩期高血压、盐敏感性高血压、合并动脉粥样硬化的患者，在中国人群中预防脑卒中的获益尤为突出，其中长效二氢吡啶类CCB（如氨氯地平、硝苯地平控释片）可平稳覆盖24小时血压，短效硝苯地平普通片因会导致血压剧烈波动、反射性心率增快，已不推荐作为长期降压用药；ACEI/ARB适用于合并糖尿病肾病、蛋白尿、左心室肥厚、房颤、冠心病的患者，长期应用可逆转靶器官损害，但ACEI在中国人群中干咳不良反应发生率达20%-30%，为西方人群的2-3倍，无法耐受者可直接换用ARB，双侧肾动脉狭窄、高钾血症（血钾≥5.5mmol/L）、妊娠患者禁用ACEI/ARB；噻嗪类利尿剂适用于老年高血压、难治性高血压、合并心衰的患者，小剂量（如氢氯噻嗪12.5mg/日、吲达帕胺1.5mg/日）应用安全性良好，大剂量可能影响血糖、血尿酸代谢，痛风患者禁用；β受体阻滞剂适用于合并冠心病、慢性心衰、快速心律失常、交感神经过度激活（静息心率≥80次/分）的中青年高血压患者，优先选择高选择性β1受体阻滞剂（如美托洛尔缓释片、比索洛尔）或α/β复合受体阻滞剂（如阿罗洛尔、卡维地洛），对糖脂代谢影响较小，存在二度及以上房室传导阻滞、严重心动过缓（心率<55次/分）的患者禁用。指南同时明确，所有通过国家药品一致性评价的集采中选长效降压药物均为推荐用药，这类药物价格低廉（月均费用3-10元）、疗效与原研药物等效，可大幅降低患者长期治疗的经济负担，不存在“便宜没好药”的认知误区，只要能平稳控制24小时血压、无明显不良反应，就是适合患者的最优方案。三是强化早期联合与单片复方制剂（SPC）的优先地位：对于血压≥140/90mmHg、或高于目标血压20/10mmHg的患者，推荐初始即采用小剂量联合降压治疗，而非传统的单药逐步加量方案——联合治疗的血压达标率较单药治疗提高30%，且通过不同药物的机制互补抵消不良反应，如ACEI/ARB可缓解CCB导致的脚踝水肿，ARB可抵消利尿剂导致的低血钾不良反应。其中单片复方制剂因将两种降压药物整合为一片，每日仅需服用1次，依从性较自由联合提高30%、血压控制率提高25%，被2024版指南推荐为联合治疗的首选方案，优先推荐的优化联合方案包括ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB、ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂；对于合并心率增快、冠心病、心衰的患者，可选用包含β受体阻滞剂的联合方案。四是规范难治性高血压的处理流程：对于应用3种足量一线降压药物（包含1种噻嗪类利尿剂）治疗4周以上血压仍未达标，或需要4种及以上降压药物才能达标的难治性高血压患者，首先需排查治疗依从性差、高盐摄入、同时服用升高血压的药物（非甾体类抗炎药、糖皮质激素、避孕药、甘草制剂、促红细胞生成素等）、继发性高血压等可逆因素，若无禁忌证，推荐加用小剂量螺内酯（20-40mg/日）作为四线治疗，无法耐受螺内酯者可选用α受体阻滞剂、中枢性降压药等。特殊人群的精细化管理要点针对老年、妊娠、儿童等特殊人群，2024版指南制定了更具安全性的管理路径：一是老年高血压患者需常规筛查体位性低血压、餐后低血压，结合家庭自测血压与动态血压评估真实血压水平，避免将诊室偶测血压作为调整药物的依据；用药从小剂量起始，逐步调整剂量，降压速度不宜过快，对于衰弱、高龄、存在认知功能障碍的患者，可适当放宽降压目标，避免因低血压导致跌倒、晕厥等严重不良事件。二是妊娠期高血压患者明确安全用药范围为拉贝洛尔、硝苯地平控释片、甲基多巴，严禁使用ACEI/ARB、肾素抑制剂等可能导致胎儿畸形的药物；对于存在子痫前期高危因素（既往子痫前期史、慢性高血压、糖尿病、自身免疫病、多胎妊娠）的孕妇，推荐在孕12-16周开始每日服用100mg小剂量阿司匹林，持续至孕36周，可将子痫前期发生风险降低30%-50%，较2018版指南推荐的启动时间提前了4-8周。三是3岁以上儿童每年健康体检需常规测量血压，对于肥胖、有高血压家族史的儿童增加血压测量频次，儿童高血压干预以生活方式调整为核心，重点控制体重、减少高盐高糖饮食、增加户外运动，经6个月生活方式干预血压仍未达标、或合并靶器官损害的患儿，启动小剂量长效降压药物治疗，避免血压升高影响心脏、肾脏、血管发育。2024版指南同时提升了继发性高血压的筛查优先级：对于发病年龄<40岁、血压突然显著升高、难治性高血压、伴自发性低血钾、阵发性血压升高伴头痛心慌大汗、双侧上肢血压差异>20mmHg的患者，需常规排查继发性高血压病因，包括OSA、原发性醛固酮增多症、肾实质性高血压、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、主动脉缩窄等；其中原发性醛固酮增多症在难治性高血压人群中的占比达10%-20%，远高于既往认知的5%，通过筛查醛固酮/肾素比值（ARR）可早期诊断，肾上腺腺瘤导致的原醛经手术治疗后血压可完全恢复正常，无需长期用药。全流程防控模式的升级2024版指南明确提出构建“医院-基层-家庭”三位一体的高血压防控网络，推动防控关口从“疾病治疗”向“健康管理”前移：一是强化基层医疗卫生机构的高血压管理主体责任，推进高血压、高血糖、高血脂“三高共管”，由基层家庭医生为患者提供统一的筛查、治疗、随访服务，