2025年执业医师考试病史采集病例分析试题答题纸及答题及答案

2025年执业医师考试病史采集病例分析试题答题纸及答题及答案【病史采集试题】患者，男，68岁。主诉：受凉后发热、咳嗽、咳脓痰4天，伴右侧胸痛1天。要求：你作为住院医师，请围绕以上主诉，将应询问的现病史及相关病史的内容写在答题纸上。【病史采集答题纸】姓名：准考证号：考号：得分：（以下为答题区域）一、现病史（一）根据主诉及相关鉴别询问（二）诊疗经过二、其他相关病史医师签名：日期：【病史采集参考答案及评分标准】总分15分，具体得分点如下：一、现病史（10分）（一）根据主诉及相关鉴别询问（7分）1.发病诱因：有无受凉、劳累、淋雨、熬夜，有无接触呼吸道感染患者，有无吸入刺激性气体、粉尘，有无误吸史（1分）。2.主要症状特点：（1）发热：起病缓急、最高体温数值、热型（稽留热/弛张热/间歇热等）、有无寒战、盗汗，发热的持续时间，加重或缓解的影响因素（2分，答出体温程度、热型各1分）。（2）咳嗽：性质（干性/湿性、刺激性/阵发性/持续性）、发作频率、昼夜节律（白天明显还是夜间加重），与体位改变、活动、深呼吸的关系（1分）。（3）咳痰：痰的颜色、性状（黏液性/脓性/铁锈色/泡沫状）、量、有无异味，咳痰是否与体位变动相关，有无痰中带血或咯血（1分）。（4）胸痛：具体定位（右侧胸壁/肋间/胸膜下）、性质（刺痛/胀痛/闷痛/压榨痛）、程度（轻/中/重，是否影响睡眠及日常活动）、持续时间，加重与缓解因素（咳嗽、深呼吸、体位变动时是否加重，按压或休息后是否缓解），有无放射至肩背部、腹部或上肢（1分）。3.伴随症状：有无咽痛、鼻塞、流涕、声音嘶哑，有无咯血、呼吸困难、心悸、下肢水肿，有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，有无头痛、头晕、意识模糊、烦躁不安，有无肌肉酸痛、关节痛（1分，答出3项及以上得1分）。4.发病以来一般情况：精神状态、饮食量、睡眠质量、大小便性状及频次、体重变化情况（1分）。（二）诊疗经过（3分）1.发病以来是否到医疗机构就诊，做过哪些检查：如血常规、C反应蛋白、降钙素原、胸部X线片/胸部CT、痰涂片、痰培养、动脉血气分析、心电图等，各项检查的具体结果如何（1.5分，答出3项及以上检查项目得1分，提及需明确检查结果加0.5分）。2.治疗与用药情况：是否使用过抗生素、解热镇痛药、止咳祛痰药物、平喘药物等，药物的具体名称、剂量、给药途径、疗程，用药后症状改善情况（如体温是否降至正常、咳嗽咳痰是否减轻、胸痛是否缓解）（1.5分，答出3类及以上药物得1分，提及疗效评价加0.5分）。二、其他相关病史（3分）1.基础过敏史：有无药物过敏史、食物过敏史，有无手术、外伤史，有无输血史（0.5分）。2.既往疾病史：有无慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、肺间质疾病、胸膜疾病等慢性呼吸系统疾病史，有无高血压、冠心病、糖尿病、慢性肾病、自身免疫病等慢性基础病，有无胸膜炎、肋骨骨折、带状疱疹病史（1.5分，答出4项及以上相关病史得1.5分）。3.个人史与家族史：有无吸烟史（具体年限、每日吸烟量、是否戒烟）、饮酒史，职业及工作环境（有无长期接触粉尘、有害气体、职业性暴露），有无疫区旅居史，有无呼吸系统疾病家族史（1分，答出3项及以上得1分）。三、问诊技巧（2分）1.条理性强，重点突出，能够围绕主诉逐层展开问诊，无大量无关或重复性提问（1分）。2.问诊语言规范、通俗易懂，无暗示性、诱导性或医学术语过多的提问，符合临床问诊的沟通逻辑（1分）。【病例分析试题】患者，男，73岁。反复咳嗽、咳痰18年，活动后气促6年，加重伴双下肢水肿、嗜睡3天。现病史：患者18年前无明显诱因出现咳嗽、咳白色泡沫痰，秋冬季节或受凉后加重，每年发作持续3个月以上，未规律诊治。6年前出现活动后气促，上楼或快走时明显，休息后可缓解，症状逐年加重，日常家务活动即可诱发气促。1年前曾因“肺部感染”住院治疗，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，出院后间断使用沙丁胺醇气雾剂，未规律随访。3天前受凉后上述症状加重，咳黄脓痰，量约50ml/日，伴喘息，不能平卧，同时出现双下肢凹陷性水肿，尿量明显减少（每日约800ml），昨日起出现嗜睡、烦躁交替，进食差，偶有胡言乱语，为进一步诊治入院。既往史：吸烟40年，20支/日，未戒烟。否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认结核、肝炎等传染病史，否认食物、药物过敏史，否认手术外伤史。体格检查：T38.7℃，P112次/分，R28次/分，BP135/78mmHg，SpO286%（未吸氧）。嗜睡状态，呼之能应，对答欠切题，定向力部分障碍。球结膜水肿，口唇发绀，颈静脉怒张，气管居中。桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在干湿性啰音，双下肺为甚。心前区无隆起，心率112次/分，律齐，P2＞A2，剑突下可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹软，无压痛，肝肋下3cm，质软，边缘钝，肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阴性。双下肢凹陷性水肿（++），四肢肌张力正常，病理征未引出。实验室检查：血常规：WBC12.5×10^9/L，N88%，Hb162g/L，PLT210×10^9/L。动脉血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO248mmHg，PaCO272mmHg，HCO3-36mmol/L，BE+9mmol/L。肝肾功能：ALT42U/L，AST38U/L，总蛋白65g/L，白蛋白32g/L，肌酐96μmol/L，尿素氮7.2mmol/L。电解质：钠138mmol/L，钾4.2mmol/L，氯92mmol/L，钙2.1mmol/L。C反应蛋白：38mg/L，降钙素原：0.8ng/ml。胸部X线片：双肺纹理增多、紊乱，双肺透亮度增高，双下肺可见斑片状模糊影，右下肺动脉干横径18mm，肺动脉段突出，心影增大呈“梨形”，双侧肋膈角略钝。要求：根据以上病例摘要，将初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。【病例分析答题纸】姓名：准考证号：考号：得分：（以下为答题区域）一、初步诊断二、诊断依据三、鉴别诊断四、进一步检查五、治疗原则医师签名：日期：【病例分析参考答案及评分标准】总分22分，具体得分点如下：一、初步诊断（3分）1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（主诊断，1.5分）2.慢性肺源性心脏病失代偿期（1分）3.Ⅱ型呼吸衰竭肺性脑病（0.5分）二、诊断依据（5分）1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（2分）（1）老年男性，有40年大量吸烟史（20支/日），为COPD明确高危因素（0.5分）。（2）慢性病程：反复咳嗽、咳白色泡沫痰18年，秋冬季节或受凉后加重，每年发作持续3个月以上，伴进行性加重的活动后气促6年，既往已诊断COPD，符合疾病临床特点（0.5分）。（3）急性加重诱因与表现：3天前受凉后症状加重，咳黄脓痰、喘息、不能平卧，提示细菌感染诱发急性加重（0.5分）。（4）体格检查：桶状胸、肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减低，双下肺闻及散在干湿性啰音，符合COPD急性加重期体征；血常规提示白细胞及中性粒细胞比例升高，C反应蛋白、降钙素原升高，支持细菌感染诊断（0.5分）。2.慢性肺源性心脏病失代偿期（2分）（1）有长期COPD基础病史，为慢性肺心病最常见病因（0.5分）。（2）右心衰竭表现：出现双下肢凹陷性水肿、尿量减少，体格检查示颈静脉怒张、肝肋下3cm、肝颈静脉回流征阳性，P2亢进（P2＞A2）、剑突下闻及收缩期吹风样杂音（提示右心室肥厚、扩大，三尖瓣相对关闭不全）（1分）。（3）影像学支持：胸部X线片示右下肺动脉干横径18mm（正常值＜15mm）、肺动脉段突出、心影呈“梨形”，符合肺动脉高压、右心增大的肺心病影像学表现（0.5分）。3.Ⅱ型呼吸衰竭肺性脑病（1分）（1）临床表现：出现嗜睡与烦躁交替、对答欠切题、定向力障碍，为肺性脑病典型表现；口唇发绀、球结膜水肿，未吸氧时SpO286%，提示缺氧及二氧化碳潴留（0.4分）。（2）实验室检查：动脉血气分析（未吸氧）示PaO248mmHg（＜60mmHg）、PaCO272mmHg（＞50mmHg），符合Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准；pH7.32（＜7.35）、HCO3-36mmol/L、BE+9mmol/L，提示失代偿性呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒（0.6分）。三、鉴别诊断（4分）1.支气管哮喘（1分）：多在青少年时期起病，以发作性喘息、呼气性呼吸困难为核心表现，发作与接触过敏原、冷空气、运动等相关，支气管舒张试验阳性，缓解期无症状；本患者老年起病，以长期慢性咳嗽咳痰为首发表现，无明确过敏原接触史，需进一步行肺功能检查鉴别。2.支气管扩张（1分）：典型表现为反复咳嗽、咳大量脓痰伴间断咯血，肺部听诊可闻及固定性湿啰音，部分患者有杵状指；胸部高分辨CT可见支气管囊状、柱状扩张等特征性改变，本患者虽有长期咳嗽咳痰史，但无反复咯血史，需行胸部CT排除。3.间质性肺疾病（1分）：主要表现为进行性呼吸困难、干咳，肺部听诊可闻及Velcro啰音，多有杵状指，胸部影像学可见双肺底网格状、磨玻璃样间质改变，肺功能以限制性通气功能障碍为主；本患者以阻塞性通气障碍表现（桶状胸、过清音）为主，需结合胸部CT及肺功能检查鉴别。4.冠状动脉粥样硬化性心脏病（左心衰竭）（1分）：患者为老年男性、有长期吸烟史，存在冠心病危险因素，需鉴别；但冠心病多有高血压、糖尿病、高脂血症等基础病，以阵发性胸闷、胸痛为典型表现，左心衰竭时以端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰为特征，肺部湿啰音多集中在肺底，无肺动脉高压、右心增大的影像学依据，本患者以慢性肺部疾病为基础，右心衰竭表现突出，可结合心电图、超声心动图鉴别。5.原发性肺动脉高压（1分）：多见于中青年女性，无明确慢性心肺基础疾病，以进行性加重的肺动脉高压、右心衰竭为表现，本患者有明确COPD病史，肺动脉高压为继发改变，可通过超声心动图、肺功能等检查鉴别。四、进一步检查（5分）1.胸部高分辨CT（HRCT）：更清晰显示肺部病变范围、性质，明确感染程度，鉴别支气管扩张、间质性肺疾病、肺占位、肺栓塞等疾病（1分）。2.肺功能检查（支气管舒张试验）：评估气流受限的可逆性及严重程度，明确COPD的诊断及分级，鉴别支气管哮喘等其他通气功能障碍性疾病（1分）。3.痰涂片革兰染色、痰培养+药物敏感性试验：明确感染的病原菌类型，指导临床合理调整抗生素，提高感染控制效率（1分）。4.心电图、超声心动图+心功能测定：明确有无右心室肥厚、扩大，评估肺动脉压力值，验证慢性肺心病诊断，同时排除冠心病、心肌病、瓣膜病等其他心脏疾病（1分）。5.动态监测指标：定期复查动脉血气分析、血常规、C反应蛋白、降钙素原、肝肾功能、电解质、凝血功能，评估感染控制情况、呼吸衰竭纠正情况，监测脏器功能及内环境稳定，及时发现并发症（0.5分）。6.D-二聚体、下肢深静脉超声：患者长期卧床、有下肢水肿，需排查深静脉血栓形成及肺血栓栓塞症（0.5分）。五、治疗原则（5分）1.控制感染：首先经验性选用覆盖社区获得性常见致病菌的广谱抗生素（如β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂、第二代头孢菌素联合大环内酯类、呼吸喹诺酮类），待痰培养及药敏结果回报后调整为敏感抗生素，足疗程治疗，快速控制肺部感染（1分）。2.纠正呼吸衰竭与肺性脑病：保持呼吸道通畅，给予持续低流量吸氧（氧浓度28%-30%，氧流量1-2L/min），联合使用支气管舒张剂（β2受体激动剂+抗胆碱能药物）、糖皮质激素抗炎平喘；必要时行无创正压通气，若无创通气无效、意识障碍加重或出现呼吸骤停，及时改行有创机械通气，纠正缺氧及二氧化碳潴留，缓解肺性脑病（1分）。3.控制右心衰竭：经控制感染、改善呼吸功能后右心衰竭多可缓解，若症状无改善可小剂量、短疗程使用利尿剂（如氢氯噻嗪联合螺内酯），避免电解质紊乱；必要时加用小剂量正性肌力药物（如地高辛，剂量为常规剂量的1/2