慢性化脓性中耳炎外科抉择中国专家共识（2026版）

慢性化脓性中耳炎外科抉择中国专家共识（2026版）慢性化脓性中耳炎是耳科常见病，其病理特征为中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症，常伴随慢性乳突炎。该病不仅会导致听力下降、长期流脓，严重时可引起颅内、外并发症。随着耳显微外科技术、影像学检查手段及听力学评估的飞速发展，对于慢性化脓性中耳炎的治疗理念已从单纯清除病灶转变为“功能重建与病灶清除并重”。为了进一步规范我国耳科医师在慢性化脓性中耳炎外科治疗中的临床决策，提高手术治愈率及患者生活质量，特制定本共识。本共识基于循证医学证据，结合我国临床实践现状，对慢性化脓性中耳炎外科治疗中的关键问题进行深入阐述与推荐。一、定义与分型慢性化脓性中耳炎临床特征主要为中耳耳内长期或间歇性流脓、鼓膜穿孔及听力下降。根据病理及临床表现，传统上将其分为三型：单纯型、胆脂瘤型（又称原发性胆脂瘤）和肉芽型（又称骨疡型）。随着对胆脂瘤生物学行为认识的深入，本共识建议在术前评估中结合影像学特征，将中耳胆脂瘤独立于传统分类之外进行重点评估，因为其手术策略与预后显著不同于非胆脂瘤型中耳炎。单纯型慢性化脓性中耳炎病变主要位于中耳黏膜层，鼓膜紧张部中央性穿孔，多无骨质破坏，听力损失一般为传导性聋，程度较轻。肉芽型中耳炎除鼓膜穿孔外，鼓室或鼓窦内有肉芽组织或息肉形成，可伴有听骨链缺损或骨质吸收，听力损失较重。胆脂瘤型中耳炎则由于角化鳞状上皮在中耳内异常堆积，形成包含胆固醇结晶、脱落上皮及碎屑的团块，具有破坏骨质、向周围组织扩张的特性，若不及时处理，极易引发严重并发症。二、术前评估与决策依据充分的术前评估是制定合理手术方案的前提。评估内容应涵盖病史采集、耳镜检查、听力学评估、影像学检查以及咽鼓管功能评估等多个维度。（一）耳科专科检查需详细检查鼓膜穿孔的位置、大小，鼓室黏膜的状态，有无肉芽组织、胆脂瘤上皮或脓性分泌物。对于外耳道或中耳有肉芽组织堵塞者，应谨慎操作，避免粗暴清理导致迷路瘘管或面神经损伤。必要时需在显微镜下清理部分肉芽以窥清鼓室全貌。（二）听力学评估纯音测听是基础，需明确气导、骨导听力曲线，计算气骨导差（ABG），以此判断听力损失类型及程度。言语识别率测试有助于评估蜗后病变及预估术后听力康复效果。对于疑似有迷路瘘管或内耳功能受损者，应加做前庭功能检查及高分辨率颞骨CT的精细阅读。（三）影像学检查颞骨高分辨率CT（HRCT）是术前必查项目，层厚应小于1mm。HRCT能清晰显示乳突气化程度、鼓窦入口、听骨链完整性、面神经管走行、半规管瘘管、乙状窦骨壁破坏情况以及颅内侵犯情况。对于胆脂瘤中耳炎，CT可显示软组织影及骨质破坏的“边缘征”。近年来，弥散加权磁共振成像（DWI-MRI）在胆脂瘤诊断中的应用日益受到重视。对于术后复查或CT难以区分胆脂瘤复发与肉芽组织、瘢痕组织填充时，DWI-MRI具有极高的特异性和敏感性，推荐作为疑难病例或术后随访的重要辅助手段。（四）咽鼓管功能评估咽鼓管功能状态直接影响术后鼓膜愈合及听力重建效果。目前常用的评估方法包括Valsalva动作、声导抗测试（鼓室图）及咽鼓管测压。对于咽鼓管功能极差且无法通过保守治疗改善的患者，在决定进行听骨链重建时需持审慎态度，必要时需考虑分期手术或仅行单纯病灶清除术。三、手术适应证与禁忌证（一）手术适应证1.慢性化脓性中耳炎经保守治疗无效，或反复发作流脓，鼓膜穿孔长期不愈合。2.听力下降，经听力学评估证实存在传导性聋或混合性聋，且气骨导差大于15-20dB，具备听力重建潜力。3.影像学证实存在胆脂瘤、肉芽组织或骨质破坏，存在发生颅内、外并发症的高风险。4.出现眩晕、面瘫等颅外并发症先兆，或已证实有脑膜炎、脑脓肿等颅内并发症。5.鼓室硬化症影响听力传导体制。（二）手术禁忌证1.急性上呼吸道感染或未控制的全身性严重疾病（如严重高血压、糖尿病、凝血功能障碍等），需待病情稳定后手术。2.仅有的听力耳（即对耳已全聋），且该耳内耳功能尚存，手术风险极高，需向患者充分告知风险，权衡利弊后慎重决定。若必须手术，应以清除病灶挽救生命为主，避免过度追求听力重建而牺牲残余听力。3.严重的内耳功能丧失（如全聋），且无改善听力需求，若无并发症风险，可暂不手术。4.患者无法配合术后随访或清理外耳道（如精神障碍、生活无法自理者），对于开放式乳突根治术需谨慎。四、手术方式的选择策略外科手术的核心在于彻底清除病灶并重建中耳传声结构。根据病变范围、性质及患者听力需求，手术方式主要分为鼓室成形术、乳突根治术及联合进路手术。（一）鼓室成形术适用于单纯型慢性化脓性中耳炎或病变局限的肉芽型中耳炎，且乳突气化良好、无明显骨质破坏者。该手术旨在在鼓膜穿孔处修补鼓膜（I型），并同时探查听骨链情况。若听骨链固定中断，则需同时进行听骨链重建（II型、III型）。根据是否保留外耳道后壁，鼓室成形术可分为完壁式和开放式。（二）乳突根治术与改良乳突根治术经典的乳突根治术目前已较少单独使用，主要适用于病变范围极其广泛、合并严重骨质破坏、颅内并发症或患者身体状况无法耐受复杂重建手术的情况。其目的是彻底开放乳突、鼓窦、上鼓室及鼓窦入口，削低外耳道后壁，使乳突腔与外耳道融为一体，便于术后观察和清理。改良乳突根治术（即联合进路鼓室成形术的一种变体）在清除病灶的同时，尽可能保留或重建中耳结构，是目前治疗胆脂瘤型中耳炎的主流术式之一。（三）完壁式与开放式乳突切除术的抉择这是慢性化脓性中耳炎外科决策中最最核心的争议点与难点。本共识推荐采用个体化决策模式，而非机械地套用某种术式。1.完壁式乳突切除鼓室成形术（CWU）该术式保留了外耳道后壁的完整性，符合解剖生理，术后干耳快，无需定期清理乳突皮屑，有利于听力重建。推荐应用指征：（1）乳突气化良好，病变局限于上鼓室或鼓窦，未广泛侵犯乳突气房。（2）咽鼓管功能良好。（3）患者对外耳道形态和术后护理要求较高，希望保留正常外耳道结构。（4）无既往手术史或既往手术仅行单纯鼓膜修补。风险提示：残留胆脂瘤发生率相对较高，尤其是上鼓室前隐窝、面神经隐窝等隐蔽区域。若术后复发，往往需要二次手术。2.开放式乳突切除鼓室成形术（CWD）该术式磨除外耳道后壁，将乳突腔与外耳道合二为一，视野暴露宽广，病灶清除彻底，复发率低。推荐应用指征：（1）乳突硬化型或板障型，病变广泛侵犯乳突气房。（2）合并面神经麻痹、迷路瘘管、硬脑膜暴露或乙状窦骨壁破坏等严重并发症风险。（3）咽鼓管功能不良。（4）既往乳突手术后复发胆脂瘤。（5）患者依从性差，无法保证定期术后复查。风险提示：术后遗留一个较大的乳突腔，需要定期清理堆积的痂皮，且术后听力重建效果通常略逊于完壁式，需进行耳甲腔成形或乳突腔填塞以缩小术腔。为了更直观地对比两种术式的优劣与适用场景，特制定以下决策参考表：比较维度完壁式乳突切除鼓室成形术(CWU)开放式乳突切除鼓室成形术(CWD)解剖结构保留保留外耳道后壁，维持正常解剖去除外耳道后壁，改变解剖结构视野暴露相对局限，依赖显微镜角度和内窥镜暴露广泛，直视下操作病灶清除彻底性隐蔽区域（如面神经隐窝）清除难度大清除彻底，复发率低术后护理简单，无需频繁清理复杂，需定期清理乳突腔痂皮干耳时间较快相对较慢听力重建效果理论上更佳，振动声学环境好略差，受大乳突腔影响二次手术难度较高，粘连重相对较低首选适应证气化型乳突、病变局限、咽鼓管功能好硬化型乳突、病变广泛、广泛骨质破坏、依从性差（四）内窥镜辅助耳科手术（EAS）近年来，耳内镜技术蓬勃发展。对于上鼓室前隐窝、咽鼓管上隐窝、面神经隐窝等显微镜下的“死角”，耳内镜具有独特的优势，能够抵近观察并进行精细操作。推荐意见：推荐在完壁式手术中常规使用耳内镜辅助探查和清除隐蔽病灶，以降低胆脂瘤残留率。对于部分病变局限的胆脂瘤，可尝试经耳道内镜下手术，避免做乳突切开，进一步减小创伤。但术者需具备熟练的内镜操作技巧及处理突发大血管出血的能力。五、听骨链重建材料与技巧听骨链重建是恢复听力的关键环节。重建时机需根据病变情况决定，通常在病灶彻底清除后，若术腔黏膜条件良好、咽鼓管功能尚可，可一期重建；若炎症严重、黏膜水肿明显或咽鼓管功能极差，建议分期手术，先行病灶清除，半年至一年后再行听力重建。（一）重建材料1.自体材料：自体听骨（如锤骨头、砧骨体）经处理后使用，生物相容性最好，传声效率最高，且无排异反应，是首选材料。但若听骨已被胆脂瘤侵蚀或本身存在病变，则不宜使用。2.同种异体材料：如同种异体听骨，来源受限，且存在传播疾病风险，目前已较少使用。3.人工听骨：包括钛质、陶瓷、塑料等。钛质人工听骨因其重量轻、强度高、生物相容性好、易于塑形，是目前临床应用最广泛的人工材料。陶瓷听骨（如羟基磷灰石）亦有良好表现。（二）重建技巧1.部分听骨置换赝复物（PORP）：适用于锤骨柄完整、活动良好，但砧骨长脚或镫骨上部结构受损的情况。PORP连接镫骨头与锤骨柄。2.全听骨置换赝复物（TORP）：适用于镫骨足板活动良好，但镫骨上部结构广泛缺失的情况。TORP连接镫骨足板与锤骨柄或鼓膜。3.人工听骨安放要点：应确保人工听骨与鼓膜（或移植软骨膜）接触良好，通常建议在鼓膜内侧放置软骨片以防止听骨穿出鼓膜。人工听骨与镫骨足板（或头）之间应保持稳定接触，避免松动。对于TORP，建议在足板上放置软骨垫片以增加稳定性，防止滑脱或穿破足板。六、鼓膜修补材料与技术（一）移植材料1.颞肌筋膜：取材方便，抗感染能力强，成活率高，是目前应用最广泛的材料。但其厚度较薄，术后易发生回缩或再穿孔。2.软骨-软骨膜复合物：生物力学性能优越，抗性强，不易回缩，尤其适合于大面积穿孔、粘连性中耳炎或咽鼓管功能不良者。耳屏软骨或耳甲腔软骨是常用供区。3.脂肪组织：仅适用于极小穿孔，通常经耳道内操作。（二）修补技术1.内置法：将移植组织置于鼓膜残边内侧，适用于中小穿孔，操作简单。2.夹层法：将移植组织夹在鼓膜残边的外层上皮层与内侧黏膜层之间，适用于大穿孔或无残边的病例，成活率高。3.外置法：将移植组织置于鼓膜残边外侧，目前较少单独使用，多用于鼓膜全无残边的情况。共识建议：对于慢性化脓性中耳炎，若存在大面积穿孔或乳突根治术后的鼓膜修补，强烈推荐使用软骨-软骨膜复合物，以提高鼓膜愈合率及抗回缩能力。七、面神经处理与并发症防治（一）面神经保护慢性化脓性中耳炎，特别是胆脂瘤型中耳炎，常导致面神经管骨质破坏。术中必须始终面神经监测，并结合解剖标志识别面神经走行。在清理面神经周围病变时，建议使用钻石钻头而非刮匙，避免直接牵拉或吸引器负压过大导致面神经麻痹。若发现面神经裸露，应避免直接刺激，术后需使用激素及神经营养药物。（二）迷路瘘管处理当CT或术中发现半规管或前庭有骨质破坏（迷路瘘管）时，处理原则如下：1.瘘管较小（<2mm）且患者术前无眩晕症状，可在彻底清除病灶后，保留瘘管表面的胆脂瘤基质或用软骨、筋膜覆盖，避免开放内耳。2.瘘管较大（>2mm）或术前有严重眩晕、波动性听力下降，应仔细清理瘘管病灶，必要时开放迷路进行引流，术后需密切观察听力变化。（三）术后感染与干耳术后持续流脓是手术失败的常见原因。这通常与病灶清除不彻底、咽鼓管功能不良、乳突腔引流不畅或外耳道口狭窄有关。术中应彻底开放气房，削低面神经嵴，必要时做耳甲腔成形以扩大外耳道口。术后需定期换药，合理使用抗生素滴耳液。八、术后随访与疗效评估（一）随访计划术后随访是保证手术成功的关键。通常术后2周拆线，10-14天取出耳道内填塞物。术后1个月、3个月、6个月、1年进行常规复查。对于行完壁式手术者，建议长期随访（至少3-5年），以排除迟发性胆脂瘤复发。对于行开放式手术者，需定期清理乳突腔，防止胆脂瘤基质堆积。（二）疗效评估标准1.治愈：干耳（无流脓）3个月以上，鼓膜愈合良好，移植物无再穿孔。2.听力改善：气导听力提高10dB以上，或气骨导差缩小10dB以上。3.复发：术后再次出现流脓，或影像学证实胆脂瘤复发。九、特殊人群的手术考量（一）儿童慢性化脓性中耳炎儿童的中耳解剖及生理特点与成人不同，乳突气化发育尚未完成，且咽鼓管功能相对较差。儿童胆脂瘤往往更具侵袭性，骨质破坏迅速。因此，对于确诊胆脂瘤的儿童，应尽早手术。手术方式上，由于儿童术后乳突气房可能继续发育，完壁式手术在理论上有一定优势，但考虑到复发率及依从性，开放式手术在广泛病变中仍是稳妥选择。听骨链重建可选用钛质人工听骨，需考虑生长发育因素对听骨位置的影响。（二）老年患者老年患者常伴有高血压、糖尿病等基础疾病，术后愈合能力较差，且常伴有高频感音神经性聋。手术目的应以控制流脓、防止并发症为主，听力重建为辅。若进行听力重建，需充分告知患者术后听力改善的局限性及手术风险。（三）唯一听力耳对于唯一听力耳的手术决策必须极其慎重。若必须手术，原则上应选择对内耳功能干扰最小的术式。术中尽量避免使用耳毒性的药物冲洗，避免震动镫骨。若术中发现镫骨足板活动极差或存在迷路瘘管，建议放弃听骨链重建，仅行病灶清除，以保全残余听力。十、未来展望与新技术应用随着生物工程学和人工智能的发展，慢性化脓性中耳炎的外科治疗正迎来新的变革。3D打印技术已应用于术前模拟，帮助术者规划手术路径，评估听骨链缺损情况，实现个性化定制人工听骨。再生医学领域，组织工程鼓膜和听骨的研究为材料修复提供了新的可能。人工智能辅助诊断系统通