江苏省医院评价标准与细则(医务处部分)

1、附件：江苏省医学院评估标准及详细情况(第三综合医院)医疗科长寿省卫生局2006年7月二、医疗质量(共180分，额外25分)拍准考证平定审查院内领导层责任部门项目树基本要求主要内容标准点审阅方法减分标准1、医疗质量管理组织6点1-1院长是医疗质量管理的第一负责人。建立和完善医院、部门二级质量管理组织，各级管理组织的功能明确，合作机制健全6点1-1-1医疗质量、医疗记录、药品、设备、输血等管理委员会和医疗伦理委员会成立，人员结构合理，分工明确，可以按计划定期活动。两点审阅文档、历史记录和相关信息管理组织不能划分，质量管理组织不能扣除0.5分，人员结构不能扣除0.5分。管理组织不扣除按时活动0.5分

2、窗户医疗科1-1-2医疗质量管理职能部门对临床、医疗技术部门执行指导、检查、评估和监督职能。发现的问题的目标改善措施；实行责任追究制。两点访谈、职能部门相关记录和信息确认监督，检查不足1分，发现问题没有纠正措施，扣除2分，调查系统不扣除1分窗户医疗科1分门诊1分钟1-1-3部门有质量管理小组，定期活动。局长全权负责这个部门的医疗质量管理。两点现场调查3-5个学科。调查活动记录，了解负责董事掌握医疗质量管理的方法、措施及实施情况一个部门，质量管理小组扣除0.5分，如果不及时活动，扣除0.5分，科长低于医疗质量，不履行，发现医疗问题，不按时扣除1分州医疗科2、质量控制手段54分(其中附加分数为15

3、分)2-1实施医疗质量管理和持续改进的全过程建立医疗不良反应报告制度，完善监督机制；晚间和假日回合，符合要求的工作46分(其中附加分数为15分)制定2-1-1医疗质量管理和持续改善的方案，并组织实施。通过检查、分析、评估、反馈等措施持续改进。3点审查资料，现场审查。程序不存在，程序未实施，或1.5点扣除没有改善。州医疗科2-1-2医院实行全面质量管理。有医疗副作用报告系统建设管理监督机制完善，检查和完善系统的例子。7点资料审查、现场评估、系统改善请求事例至少2例。全面质量管理或未监督的措施没有扣除2分。医疗副作用报告系统不扣除2分。发现问题，无系统改进(无改进案例)2点扣除州医疗科2-1-3认

4、真实施医疗质量管理核心体系18分审查资料，提取医疗记录，进行现场审查。2-3个病房现场检查，每个病房现场检查2-3个一个核心制度没有正确实施，有缺陷扣除3分田氏医疗科加强2-1-4全面素质教育，全面遵守医务人员“三期”培训；医生工作率为100%。10分看第三期训练计划、训练、考试资料，以10%的比例选拔医疗人员(通过80分)。现场检查部门30%的医护人员1名“three base”培训不符合2.5分。据调查，1人没有扣除2.5分田氏医疗科2-1-5晚上和假日回合，实施值班系统，合理安排人员，快速应急响应，保护医疗质量。8分通过癌症访问及现场评估，查看病诊、值班、紧急情况及二级应急处理能力病房人

5、员配置不当，或严重限制3分扣除。二级部门的紧急情况不按时扣两分。紧急和二次处置不扣除3分。州医疗科2-2点，参加地方医疗质量管理工作，运行状况良好8分2-2-1医院各有关部门参与市、省质量管理组织的医疗质量管理。3点审查资料如果一个部门不够，就不参加一分扣除州医疗科2-2-2参与时，当地质量管理部门上报信息及时，准确，上报率100%。3点审查资料一个部门不报告一分，报告不按时扣除0.5分州医疗科2-2-3点，参与地方质量管理的部门可以根据质量管理中心信息反馈及时找出原因，修正偏差。两点审查资料和现场审查一项扣一分不足州医疗科3、主要专业部门质量管理和持续改进105分(其中附加分数为10分)满足

6、3-1病房、重症监护室、手术室质量管理和持续改进要求。建立临床路径，实施疾病管理，提高医疗质量和效率47分(其中附加分数为10分)3-1-1住院患者有适当的诊断和治疗计划，诊断正确，治疗及时、规范、经济；住院一周仍被诊断为不清楚及时组织咨询或案例讨论。实施手术分类管理，主要手术报告、审批；术前管理；术前：诊断，手术适应证明确，手术方式选择合理，患者做好充分准备，与患者签订手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术检查无误。手术中：意外处理措施要坚决合理，应立即通知手术中变更等家属或代理人，并要求其签名。术后：术前诊断与病理诊断一致，并发症预防措施科学，术后观察及时严谨，并发症早期发现和适当治疗。缩短

7、接受选择性手术的患者术前住院日。10分手术和非手术科分别选择5种个别疾病，探讨运营及出院诊疗记录及相关资料。重点检查医疗质量和安全相关内容有扣除一分的不符标准品田氏医疗科3-1-2重症监护室：具备法规遵从性要求的医院中央重症监护室(附件iv)；重症监护室总床位数医院实际总开放床位数的2%；有净化病房和隔离床。人员配置专业化，固定医生病床比率50%，符合专业技术人员的工作水平，救援成功率85%；严格履行患者入见、重症监护室的标准。6点现场检查、医疗记录检查、ICU员工的专业技能评估、医生提取，以及对每个3个人的保护有不扣一分的田氏医疗科3-1-3手术室：手术室是合理的程序，不同级别的净化手术室，

8、麻醉恢复室；准备手术以满足临床需要；第一次手术在上午8点30分之前开始。手术间隔合理。麻醉前，实施后门系统；组织的外科切除应做病理检查。手术室安静而严格，各种监视警报阈值设置合理。麻醉，护理人员基本知识，熟练技能。6点现场检查，手术室工作人员的专业技能评估，医生提取，保护3人有不扣一分的田氏医疗科3-1-4主要质量指标符合地方卫生规定标准。15分验证统计一条规定不足3分田氏医疗科3-1-5根据循证医学的原则建立临床路径，实施疾病管理。出院者的平均住院日、选择性手术患者术前平均住院日等符合地方卫生室规定的标准。10分审查资料，现场审查。提取3个临床路径管理案例未进行临床路径管理扣5分。实施临床路

9、径管理的疾病少于5个，1个扣除2分。效率指标不符合要求的扣4分田氏医疗科满足3-2门、紧急质量管理和持续改进要求14分3-2-2紧急情况：人员比较固定，能胜任紧急救援工作。选择提供24小时急救服务的第二临床专科大学85%，实行初级保健责任制。救援工作及时，主治医师以上人员指导或主持。紧急救援“绿色通道”畅通。紧急咨询10分钟内，紧急停留时间72小时。急救药品、设备完整，符合规格，医务人员熟练，使用准确；紧急重症监护室抢救成功率 85%。8分癌症访问结合，现场评估应急技术运营，现场测试医生，3名护士一个或一个不符合要求。州医疗科3-3满足血液净化、传染病、输血、医院感染、医疗记录和主要医疗技术部

10、门的质量管理和持续改善要求44分3-3-3输血：有输血管理部门。具有临床的24小时血液服务能力。掌握输血适应证、科学合理的血液使用、安全的血液使用，杜绝非法自体输血；临床用血申请，实行登记制度，实施血液报告程序，检查制度；建立质量监控、评价和信息反馈系统，改善输血反应、输血感染疾病登记、报告、调查处理制度。成分输血率90%。4分审查现场检查医疗记录和相关信息专业输血部门不能划分。血液产品来源不符合规范。另一个不符合要求，扣了一分州医疗科3-3-5医疗记录管理：医疗记录的总体质量监控、评估、反馈系统、a级医疗记录比率90%，没有c级医疗记录；病历主页主要诊断选择精度100%；出院医疗记录第二天被

11、收回，回收率为100%。运营病历监控和管理符合规范。按照规定，复制或复制有关人员和机构的病历数据，保护患者的个人信息。5分文件审查，医疗记录现场调查有一个不合格扣除1分田氏医疗科4、医疗安全15分采取有效措施加强4-1医疗安全监督管理。15分4-1-1制定主要医疗事故行为和医疗事故预防计划，医疗事故发生次数0。两点审查资料没有计划，发生医疗事故手医疗科4-1-2职能部门可以及时妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。两点审查医疗投诉渠道和处理程序、系统和主管部门的医院运营调查发现医疗投诉，不处理，不登记手医疗科针对4-1-3医疗危险事件，及时分析不安全因素，提出有效的改善措施。两点审查资料达不到要求就

12、不能计分手医疗科4-1-4有专门管理医患沟通的部门，有实际的医患沟通规范，医务人员严格执行，效果明显。5分审查资料一项扣一分不足手医疗科4-1-5定期进行全面医疗服务安全培训，建立医疗服务安全意识(2次/年)。两点教育大学账户、记录、5名医护人员随机抽取的训练内容进行讨论如果扣除一分不足，一人回答不合格扣除0.5分手医疗科4-1-6重大医疗事故和医疗事故可以按照上级卫生行政主管部门的规定报告。两点审查资料如果不报告或隐瞒，就会发现不能计分的事实，上报没有按时扣1分手医疗科核心系统：初级保健系统、三级医生会诊系统、疑难病例讨论系统、咨询系统、重要患者抢救系统、手术分级管理系统、术前讨论系统、死亡

13、病例讨论系统、分级护理系统、检查系统、病历书写的基本规范和管理系统、轮班系统、技术访问系统主要质量效率指标：进口、出院诊断符合率95%；术前、术后诊断符合率95%；临床主要诊断和病理诊断符合率95%；病房重症监护室抢救成功率88%；无菌手术切口a级愈合率97%；无菌手术切口感染率0.5%；麻醉死亡率0.02%；选择性手术患者术前平均住院日3天工作日；平均住院日15天；病床利用率85%到93%等。地方卫生厅根据医院的发展，切实调整指标内容和要求。三、医疗技术(共180分，追加30分)拍准考证平定审查院内领导层责任部门项目树基本要求主要内容标准点减分标准审阅方法1、医疗技术水平137分(这里附加1

14、2分)1-1各临床部门可以独立定期地进行适合第三综合医院功能和任务的技术项目，以满足第三综合医院的技术标准和水平(第三综合医院临床部门技术标准见附录一)72分(其中添加2点)1-1-1内科将设立心血管内科、呼吸内科、消化内科、血液内科、内分泌科、肾脏内科、神经科、风湿病免疫学学等第二系。一般专科大学和重点专科大学独立，通常进行项目，满足相应的技术标准。70分一般专业必备要素有未扣除1分的要素。主要专业项目有没有扣除2分。部门独立完成案件数未达到0.5分。1、浏览专科大学设置目录、普通专科大学目录、重点专科大学目录。现场审查。2、对照技术标准中列出的各项，检查每科实施的各项最近3年是否有10个以

15、上的医疗记录。3、2名以上的医生，各科的任意评价部门主管和职称不同。4、根据当地卫生计划，地方政府以上卫生行政部门同意不设立的部门可以暂时不予评估。5、遗漏必要料号启用选择性料号替代。6、进行中的项目不包括由院外专家完成或指导完成的项目。7，每年至少独立完成5次以上州医疗科1-1-2外科设立普通外科、胸心外科、整形外科、神经外科、烧伤科、泌尿外科、整形外科等第二领域(专业)。一般专科大学和重点专科大学独立，通常进行项目，满足相应的技术标准。田氏医疗科1-1-3麻醉和一般专科大学或重点专科大学进行独立且通常符合相应技术标准的项目。田氏医疗科1-1-4与妇产科的一般专科大学或重点专科大学是独立的，

16、通常的计划符合相应的技术标准。田氏医疗科1-1-5儿科一般或重点专业是独立的，通常进行项目以满足相应的技术标准。州医疗科1-1-6感染和一般专科大学或主力专科大学进行独立且通常符合相应技术标准的项目。州医疗科1-1-7眼科普通专科大学或重点专科大学正在进行独立的、通常符合相应技术标准的项目。田氏医疗科1-1-8耳鼻喉科一般专科大学或主力专科大学进行独立的、通常符合相应技术标准的项目。田氏医疗科1-1-9牙科普通专科大学或重点专科大学进行独立的、通常符合相应技术标准的项目。田氏医疗科1-1-10皮肤科一般或重点专业是独立的，通常进行符合相应技术标准的项目。州医疗科1-1-11急诊室一般或重点专科

17、是独立的，通常正在进行符合相应技术标准的项目。州医疗科1-1-12康复和一般专科大学或重点专科大学是独立的，通常进行项目以达到相应的技术标准。州医疗科安装1-1-13血管外科，独立进行常时相关技术项目，满足相应一般专业室或重点专业必备项目的要求。两点除非另行设置，否则不能分割。一般全文是1个扣除额0.5分，重点大学是1个扣除额不足1分。独立完成案件数不足，扣0.5分Ibid田氏医疗科1-2医疗技术部门工作流程和管理符合相应的建设管理规范要求，独立定期开展第三综合医院职能和工作的相应技术项目，实现第三综合医院技术标准和水平(第三综合医院医疗技术部门技术标准见附录二)25分1-2-5核医学科一般独立于专业或