病历书写规范课件模板-005(共9)

1、病历书写规范 课件模板-5,病历书写规范：产科病历,产科病历：,1。妊娠情况 现在妊娠的情况，早、中、晚期妊娠经过以及入院前情况（如妊娠反应、胎动出现时间，头痛、头昏、水肿、气急、抽搐、阴道流血等的出现时间、性质）。 2。月经、婚姻、过去妊娠及生育史 同妇科病历。 3。过去史 有无心、肾、肝、肺疾患，有无高血压、糖尿病及外伤史。 4。围产保健、高危因素、实验室及特殊检查记录 5。,病历书写规范：产科病历,产科病历：,家族史 有无遗传性疾病。 6。诊断 应包括： （1）妊娠周，第胎，第产，胎方位。 （2）妊娠并发症。 （3）妊娠合并其他内、外科疾病。 （4）其他诊断。 7。产程图 产时应用产程图

2、监护产程，描绘应完整、正确、及时。,病历书写规范：儿科病历,儿科病历：,1。过去史 （1）与现病相同或类似的疾病。 （2）急性传染病史。 （3）药物及其他过敏史。 （4）创伤、手术史。 2。个人史 应从以下四个方面重点描述： （1）出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。,病历书写规范：儿科病历,儿科病历：,（2）喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及

3、有无困难。（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。,病历书写规范：儿科病历,儿科病历：,） （3）生长发育史：体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况）。 （4）预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。,病历书写规范：儿科病历,儿科病历：,（卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？） 3。家庭史 （1）家庭成员及密切接触者的健

4、康情况。 （2）有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。 （3）父母年龄、职业，是否近亲结婚。 （4）母亲各次分娩情况，孕期健康情况。 （5）同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄）。 4。体格检查 （1）体重、体温、呼吸、脉搏（血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定），发育营养状況，精神状态（灵活、呆滞、安静、烦躁），皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出疹和淤点。,病历书写规范：儿科病历,儿科病历：,（2）头部及其器官：头颅颅缝闭合情况，囟门（大小、闭开、凹隆），颅骨有无软化；有无鼻周青紫和鼻翼扇动；口腔（气味、有无张口呼吸）；唇（颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口

5、角有无溃疡），牙（数目、形状，有无龋齿），龈（色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓），舌（形态，舌质、颜色、舌苔、乳头，有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外），舌系带（有无溃疡、过短）。,病历书写规范：儿科病历,儿科病历：,舌下有无囊肿，口腔粘膜（颜色、腮腺管开口情况，有无淤点、溃疡、麻疹粘膜粘膜斑、鹅口疮），腭（有无腭裂、上皮珠、淤点、溃疡），咽（颜色、吞咽情况、悬壅垂动作），喉（有无声音嘶哑、失音、喘鸣声），扁桃体（大小、充血程度，有无分泌物或假膜）。 （3）胸部：胸廓有无畸形（鸡胸、肋串珠、赫氏沟）和三凹征。,病历书写规范：儿科病历,儿科病历：,心前区有无隆起，心界大小和位置（包括上界

6、及左右缘。心左界以左乳线为准，右界以胸骨右缘为准，可记录为在其内或外几厘米）。心脏听诊。 （4）腹部：脐部有无出血、分泌物和脐疝。 （5）肛门：有无畸形、脱垂和肛裂。 （6）外生殖器：男性外生殖器的形状，睾丸有无下降，有无阴囊水肿、疝和鞘膜积液；女性的尿道、阴道有无畸形和分泌物。,病历书写规范：儿科病历,儿科病历：,（7）四肢：有无畸形（“O”形或“X”形腿）、骨骺端肥大和杵状指（趾）。 （8）神经系统：必要时需做运动、感觉及其他有关检查小婴儿需做拥抱反射、握持反射、吸吮反射和觅食反射检查。,病历书写规范：新生儿科病历,新生儿科病历：,1。现病史 详细询问胎次、产次、孕期（周）及生产方式（顺产

7、、异常胎位、胎吸、产钳、剖腹产）。如为早产，应询问原因、出生地点；如不在医院出生，应问接生情况、接生用具（消毒情况），总产程（小时）第二产程（小时），破羊水时间、量和性质（清、混浊、有无特殊臭味）。出生时情况（有无窒息及其程度、青紫、苍白、哭声，Apgar评分，抢救用药）。,病历书写规范：新生儿科病历,新生儿科病历：,出生时体重，新生儿黄疸出现及消退时间。开始喂奶时间，喂养方式（母乳、人工、混合喂养），人工喂养的现由、乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法和份量（毫升数、每日几次）。胎粪排出时间，脐带情况（脱落时间、有无异常），胎盘情况。早产儿或小样儿要进行胎龄评分。毳毛、耳廓、足底纹、指（趾）甲情

8、况，前（后）囟门大小，皮肤皱纹。,病历书写规范：新生儿科病历,新生儿科病历：,男婴睾丸有无下降，女婴大阴唇发育情况。 预防接种情况（包括乙型肝炎疫苗）。 母亲孕期疾病史及用药情况，分娩过程及有无并发症。 2。体格检查 （1）注意囟门大小、紧张度，有无隆起和凹陷，头颅有无血肿，头围，有无颅骨重叠或裂开，身长，胸围。 （2）脐带是否脱落，脐部干燥情况。 （3）神经反射（吸吮、觅食、握持、拥抱反射），肌张力评分。,病历书写规范：眼科病历,眼科病历：,1。现病史 （1）视力减退：发生的时间，是突然黑蒙还是逐渐缓慢减退，能否矫正，屈旋光性质及度数。 （2）有无视物变形、复视、雾视、虹视、闪光感或飞蚁症等

9、。 （3）有无夜盲，晚间能否走黑路，是否碰墙、绊脚或蹒跚等。 （4）有无怕光、流泪，有无眼球疼痛（转动痛、牵拉痛、胀痛或钝痛）。,病历书写规范：眼科病历,眼科病历：,（5）有无眼外伤（机械性、化学性、热烧伤、辐射性），致伤物的种类（金属性、非金属性），有无眼内异物。 2。家族史 着重询问与全身疾病有关的病史（如高血压、糖尿病、血液病、代谢与内分泌疾病）及遗传性疾病史。 3。专科检查 （1）视力：远视力、近视力、矫正视力、光感、定位及色觉等。,病历书写规范：眼科病历,眼科病历：,（2）眼睑；有无充血、水肿、淤血、裂伤、疤痕、气肿、缺损、肿块、压痛及睑缘糜烂，注意眼睑位置、眼裂大小、闭合情况及睫毛

10、情况等。 （3）泪器：有无溢泪，泪点位置和大小；泪囊部皮肤有无红肿，压迫泪囊部有无分泌物自泪点溢出，泪囊部有无肿块、压痛、瘘管；冲洗泪道是否畅通；泪腺有无下垂、肿大及压痛。,病历书写规范：眼科病历,眼科病历：,（4）结膜：睑结膜有无充血、血管纹理不清、浸润、肥厚、乳头、滤泡、疤痕、异物、结石、溃疡、肉芽组织增生、眼球粘连、新生物及异物；球结膜有无充血、出血、水肿、干燥、粘连、增生、疱疹及外伤等。 （5）角膜：形态、大小，有无混浊、浸润、溃疡、血管翳及荧光素染色等情况，有无角膜后沉淀物、异物及外伤等。,病历书写规范：眼科病历,眼科病历：,（6）巩膜：颜色，有无色素、充公血、结节、疱疹、隆起、压痛

11、、新生物及外伤等。 （7）前房：深浅（轴深或房周深），有无房水混浊、积脓、积血及异物等。 （8）虹膜：颜色、纹理，有无前后粘连、新生血管、脱色、萎缩、结节、缺损、根部断离及震颤。 （9）瞳孔：大小、形状、位置、调节与集合反射，对光反应，有无膜闭或闭锁。,病历书写规范：眼科病历,眼科病历：,（10）晶状体：有无，位置，透明或混浊情况，有无色素沉着。 （11）玻璃体：有无混浊、积血、积脓、异物、寄生虫、新生血管、变性、脱离及增殖性病变等， （12）眼球、眼肌：有无眼球突出、陷没、震颤，有无斜视及眼肌运动障碍等。 （13）测眼压。 （14）眼底：需绘图说明。 （15）屈光：屈光性质及度数。,病历书写

12、规范：耳鼻喉科病历,耳鼻喉科病历：,1。现病史 1）耳部病史 （1）耳痛：部位、性质、程度。 （2）耳鸣：时间（持续性、间歇性），强度（比喻某种声音）。 （3）耳聋：突发性、进行性，程度。 （4）眩晕：频发、偶发，发作时有无恶心、呕吐、耳内胀满感、步态异常、站立不稳及其倾倒方向。 （5）分泌物：时间（持续性、间歇性），性质（脓性、血性、粘液性），量，气味等。,病历书写规范：耳鼻喉科病历,耳鼻喉科病历：,2）鼻部病史 （1）鼻塞：持续性、间歇性、交替性。 （2）分泌物：性质（脓性、粘液性、水样、血性、干痂），程度（少、中、多），与体位的关系。 （3）嗅觉：减退、丧失、异常。 （4）鼻出血：频发、

13、偶发，每次出血量。 （5）有无鼻部外伤、出血、肿胀和骨折。 3）咽喉部病史 （1）有无咽喉疼痛、干燥不适、异物阻塞、吞咽困难、食物返流等。,病历书写规范：耳鼻喉科病历,耳鼻喉科病历：,（2）有无声音嘶哑、发音障碍。 2。专科检查 1）耳 （1）耳廓：有无畸形、增厚、红肿、牵引痛，耳屏有无压痛，耳后沟是否消失，耳廓周围有无瘘管。 （2）外耳道：有无耵聍栓塞、霉菌、异物、红肿、分泌物或新生物。 （3）鼓膜：鼓膜活动情况，有无充血、肿胀、混浊、增厚、萎缩、鼓室积液影、疤痕、肉芽、穿孔（大小、部位），脓液性质，中耳腔有无肉芽、胆脂瘤。,病历书写规范：耳鼻喉科病历,耳鼻喉科病历：,（4）乳突：有无红肿、

14、压痛、波动、瘘管、疤痕。 （注：耳科患者另附听力检查，鼓膜病变需绘图说明。） 2）鼻 （1）外鼻：有无畸形、压痛、红肿。 （2）鼻前庭：鼻毛分布情况，有无触痛、疖肿、糜烂、皲裂、结痂。 （3）鼻甲：有无充血、水肿、苍白、肥厚、干燥、萎缩和息肉样变。 （4）鼻道：有无脓液（体位引流情况）、粘液、痂皮、息肉、新生物。,病历书写规范：耳鼻喉科病历,耳鼻喉科病历：,（5）鼻中隔：有无偏曲、棘、嵴，粘膜有无糜烂、出血或穿孔及其部位。 3）咽 （1）鼻咽部：粘膜有无充血、粗糙、浸润、溃疡、新生物，腺样体大小。 （2）口咽部： 软腭：有无水肿、麻痹、下塌、悬壅垂偏斜、溃疡。 前后腭弓：有无充血、肿胀、溃疡、

15、隆起、伪膜、新生物。 咽后壁：有无肿胀、淋巴滤泡、溃疡、干燥、干痂，咽侧索有无肥厚。,病历书写规范：耳鼻喉科病历,耳鼻喉科病历：,会厌：类型，有无红肿、新生物。 梨状窝：有无新生物、积液。 室带（假声带）：有无红肿、增厚。 声带：运动是否对称，有无闭合不良、充血、水肿、新生物。 杓状软骨：运动情况，有无红肿、糜烂、新生物。 （注：声带病变需绘图说明。） 4）颈部及淋巴结 注意颈部及喉外部甲状软骨及环状软骨的外形，有无增厚、肿胀、压痛，吞咽时喉部情况，左右推动喉部时有无摩擦音。,病历书写规范：耳鼻喉科病历,耳鼻喉科病历：,颈部淋巴结有无肿大（大小、数目、硬度，散在或融合），有无压痛及粘连。,病历

16、书写规范：口腔科病历,口腔科病历：,1。现病史 （1）颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的症状。 （2）颌面部创伤：部位、出血量，有无骨折及异物存留；有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间；有无颅脑和颈部多发伤。 （3）口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。,病历书写规范：口腔科病历,口腔科病历：,（4）口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、

17、程度及诊疗情况。 2。过去史、个人史、家族史 口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好；口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。,病历书写规范：口腔科病历,口腔科病历：,3。专科检查 1）颌面部检查 （1）面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形；皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物（记录其部位、大小及与深层组织关系）。 （2）唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物（记述其部位及范围）。,病历书写规范：口腔科病历,口腔科病历：,（3）上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损（记录其部位及病损范围），骨面有无乒

18、乓球感，骨折（部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、错乱、血肿）。 （4）头颈部淋巴结（包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、颏下、颈及锁骨上淋巴结）：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。,病历书写规范：口腔科病历,口腔科病历：,2）口腔检查 （1）口腔前庭：唇、颊系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、瘘管、溃疡或新生物；腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质（清亮、浑浊或脓液）。 （2）牙齿、牙周及咬合：牙齿的数目（缺失或增多）及排列情况；有无龋齿、牙冠变色（必要时做活力测验）、牙折、叩痛，咬合关系；牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。,病历书写规范：口腔科病历,口腔科病历：,（3）固有口腔 腭：硬、软腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物（大小、硬度、活动度），软腭运动情况，有无发音、吞咽等功能障碍。 舌：观察舌质及形态，