住院病历(范文)

1、住院记录姓名：方性别：男性年龄： 52婚姻：已婚民族：汉籍地：广西合浦出生地：广西合浦户籍所在地：广西北海市合浦县职业：个体单位：无电话：身份证号码：地址：广西北海市合浦县住院日期： 2015年6月17日病史陈述者：患者本人主诉：反复便血10多年。现病史： 2005年无明显诱因开始出现便后滴血，每次便后滴血量约2ml，吃油炸食品后便血加重。 每次便血持续25天，期间无发热、头晕、乏力，无泛酸、嗳气，无腹痛、腹部胀气，气短，无气短、心悸，之后便血停止，间歇时间不规则。 无论有无便血，饭后都有便意，每天3次，每次约300g，成型，颜色正常。 2014年12月末在灵山中医院体检，检测出内痔(诊断过程

2、不明)，未在医院治疗，自己用痔软膏(具体药名不明)消除了便血症状。 2015年6月3日再次因便血到灵山中医院就诊，经肠镜检查，距乙状结肠肛门约22cm处有蔬菜花纹肿物，大小约2.02.0cm，可见自发出血，边界不清楚，钳住肿物组织到灵山县人民医院进行病理活检，灵山2015年6月17日到我院就诊，门诊以“反复便血10年多”入住我科病房，拟进一步就诊。 近半年多汗，精神饱满，食欲好，睡眠稍差，排尿正常，体重减轻6公斤。既往病史：平时健康状况良好。 偶尔头痛，症状轻，没有接受治疗，休息后自己消失。 91年经历肺结核，服用利福平和其他两种药物(具体不详)，半年治愈，至今未见复发。 无外伤、手术、输血及

3、药物过敏史。系统审查：呼吸系统： 91年患过肺结核，治愈。 没有慢性咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难历史。循环系统：无反复水肿、晕厥、心前区疼痛、心悸、心悸、气短及高血压症历史。消化系统：无反酸、嗳气、腹胀、饮食无关腹部有规律疼痛史，无黄黄疸，吐血史。 十年前没有血便史。泌尿生殖系统：无多尿、血尿、浮肿、频尿、尿急、尿痛及外生殖器溃疡史。造血系统：苍白，无鼻子和牙龈出血，皮肤紫癜史。内分泌系统和代谢：视力障碍、性格变化、食欲异常、体重异常变化、无烦恼口渴、喝多等病史。神经精神系统：有记忆力，偶尔头痛，无意识障碍、痉挛、麻痹史。无肌肉骨骼关节痛、骨折、脱位、肌肉萎缩、运动障碍等病史。个人史：出生于合浦

4、，中学毕业后，在五金工厂当工人，下冈后，卖皮带鞋等皮革。 家庭经济还不错。 居住条件一般，没有来过流行病的流行地区，吃过一两次鱼，日常吸烟，喝酒，吃肉，鱼，吃蔬菜。 否定冶游和性病史。结婚经历： 25岁结婚，配偶健康，夫妻关系和平。生育经历：抚养孩子。家族史：父亲于1976年因肌肉萎缩病死，母亲健在。 两个姐姐都去世了。 一人因心肌梗塞病死，另一人不知道原因。 培养一个人，健康。 否认家人中有像本症一样的患者，也没有感染症和遗传病史。体格检查体温： 37.4，脉搏74次/min，呼吸： 22次/min，血压： 118/78mmHg一般情况：发育正常，营养良好，正力体型，意识清，回答逻辑清晰，反

5、应敏锐，精神良好，正常面容，配合检查。皮肤黏膜：全身肤色正常，无皮下结节、皮疹，无皮下出血点，皮肤湿润，弹性逐渐弱，无蜘蛛痣、瘢痕、溃疡，毛发分布正常。淋巴结：浅部淋巴结没有接触。头部及其器官头部正常大小没有畸形，没有外伤和伤痕。 剃了头发就观察不到。眼睛形状未见异常，眉毛没有脱落，睫毛也没有，两眼睑没有下垂。 眼球没有突出或凹陷运动自如，没有颤抖和斜视。 巩膜没有黄染。 角膜是透明的，没有白斑和溃疡。 两侧瞳孔等圆，视力正常。耳廓外形无异常，外耳道未见异常分泌物，听力粗糙度正常。鼻子无畸形，鼻翼无煽动，鼻子无闭塞，鼻前庭无分泌物，鼻中隔无偏曲。口腔无口臭、疱疹、裂缝、口角糜烂。 牙龈没有脓和

6、出血。 舌头的大小正常舌质红，苔癣白，无舌震颤和歪斜。 口腔粘膜没有出血点和溃疡。颈对称，柔软，颈强直，颈静脉不怒张，看不到颈动脉搏动。 气管在中间。胸部胸廓两侧对称，无畸形，弹性正常，胸壁静脉无怒张，无压痛。 肋条的间隙不会扩大没有变窄、膨胀或凹陷。肺视诊呈腹式呼吸，呼吸运动两侧对称，呼吸正常快，节奏整齐。触诊胸廓扩张度两侧均匀，两侧语言颤抖对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦感。叩诊双肺叩诊无声，无病理性浊音和实音，肺下限和肺下限迁移率未检查。双肺呼吸音正常，无异常呼吸音，干，无潮湿音。心脏视诊心尖搏动在第五肋间锁骨中心线内0.5cm，搏动范围直径2.0cm，心前区没有隆起。触诊心尖搏动位置和视

7、诊，搏动规律，无震颤，无心包摩擦感。右(厘米)肋间左(厘米)3.33族4.54号6v7.8叩诊心界的大小为左：听诊心率74次/min，心率规则，各听诊区心音正常，杂音，奔马律，不听开没有听到辩音、心包摩擦音。左锁骨中线距前正中线9.5cm桡动脉脉率74次/min，脉律规律，强弱1一致。周围的血管没有奇脉和水脉。腹部视诊腹壁平坦，两侧对称，未见腹壁静脉怒张和胃肠蠕动波。触诊腹壁柔软，无压痛。 肝脾肾功能衰竭。未检查叩诊。听诊肠鸣音5次/min，未听到血管杂音。肛门及直肠未被检查。生殖器官没有被检查。存在脊柱生理弯曲，无畸形，活动不受限制。四肢关节外形无畸形，无红肿，关节运动自如，无鼓拨指、脚趾。

8、 未见静脉曲张，浮肿和肌肉萎缩。神经反射生理反射：角膜反射、腹部反射均未见异常上臂二头肌反射左右均正常上臂三头肌反射左右均正常膝盖的反射左右都正常跟腱反射左右均正常桡骨膜的反射左右均正常病理反射： Babinskis sign左()右(-)Oppenheims sign左()右(-)Gordons sign左()右(-)脑膜刺激症： Kernigs sign左()右(-)brusdzinskissasign()实验室和仪器检查血常规平均血小板体积7.73fl，淋巴18.3%尿常规未见异常。大便没有异常凝血4个项目未见异常肝肾功能总胆固醇6.04mmol/L； 高密度脂蛋白胆固醇2.000mmo

9、l/L； 低密度脂蛋白胆固醇3.500mmol/L； 脂蛋白AI 1.650g/L； 脂蛋白(a)0.474g/L； 同型半胱氨酸11.7摩尔/l。病历摘要另一方面，男，52岁，个体。 因便血10馀年，于2015年6月17日入院。 2005年无明显诱因开始出现便后滴血，每次便血持续25天，休止期间长度不规则。 患者于2015年6月3日因便血到灵山中医院就诊，诊断为“疑似(乙状结肠)腺瘤变化、癌症”，并于2015年6月17日入院。 1991年患过肺结核，治疗预后良好，无外伤、手术史和药物过敏史。 因为那个父亲肌肉萎缩生病了，所以姐姐死于心肌梗塞。 T37.4、P74次/min、R22次/min、BP118/78mmHg。 总胆固醇6.04毫