（医学PPT课件）难治性肺炎

1、难治性肺炎,1,难治性肺炎的含义（一）,从治疗效果看 经治疗无效、恶化甚至死亡 病程迁延不愈 反复发作 遗留结构损害或功能障碍,2,难治性肺炎的含义（二）,从治疗过程看 治疗方案难定 治疗过程矛盾重重、举步维艰、顾此失彼 严重并发症 伴发症恶化 发生严重不良反应,3,难治性肺炎的分类,真性难治性肺炎 假性难治性肺炎 混合性难治性肺炎,4,（一）真性难治性肺炎常见类型,无反应性肺炎（3-7天） 经验治疗72小时后发热等症状无缓解 治疗10天以后无反应或影像吸收小于50% 进展性肺炎（24-48小时） 治疗24小时后症状恶化，或影像增加50%（2001ATS) 治疗72小时后呼衰需要机械通气或感染

2、性休克 不吸收性肺炎：又称吸收延迟性肺炎（2-4周） 经过10天以上足够的抗感染治疗，2周吸收小于50%， 4周（有人定义12周）不吸收 重症肺炎,5,难治性肺炎的原因,真性难治性肺炎的原因 假性难治性肺炎的原因,6,真性难治性肺炎的原因,病原体错误 MDR细菌、支原体 病毒、真菌,诊断错误 肺不张、肺栓塞、ARDS 肺出血、基础疾病、肿瘤,并发症 肺气肿、肺脓肿 伪膜性肠炎 隐匿性感染、药物热,7,真性难治性肺炎的原因,1.疾病因素 病原体和耐药性： 强毒力病原体：如金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、绿脓杆菌等； 耐药病原体：如MRSA、EsBLs、VRE等； 不典型病原体：如支原体、衣原体、军

3、团菌、真菌、病毒等； 生物被膜病：如呼吸道生物被膜病、气管导管生物被膜、呼吸机相关肺炎。 重症肺炎,8,2.病人因素 过敏体质 免疫损害：HIV感染、遗传性免疫缺损、营养不良、结缔组织病、糖尿病、肝硬化、器官移植 生理情况：老人、新生儿、妊娠、哺乳 伴发症和伴随用药：肝功能减退、肾功能减退、慢性肺疾病、 人文背景：不合作、经济、文化、心理,真性难治性肺炎的原因,9,真性难治性肺炎的原因,3.药物因素 无有效药物：如由于过敏、耐药、脏器功能损害等 药物毒性大、不良反应重：如两性霉素B等 多种药物联用：相互作用多 联合其他治疗如血透、腹透、分娩、手术等,10,CAP经验抗生素治疗门诊病人推荐用药,

4、11,抗生素使用建议,一般情况下，不要为预防疾病而使用抗生素，特别是广谱抗生素。 因细菌性感染导致的发热，经抗生素治疗，体温正常、主要症状消失了，要及时停用抗生素。 病毒性感染或病毒感染可能性较大的，一般不使用抗生素。如果发热原因不明，且无可疑细菌感染的征象，也不宜使用抗生素。,12,抗生素使用建议,在不影响治疗的前提下，能用窄谱的抗生素就不用广谱的，能用低级就不用高级的，用一种能解决问题的就不用联合的，可短期使用的就不要长期使用。 口服能解决问题的就不要肌内注射，肌内注射能解决问题的就不要静脉滴注。 按规定间隔定时服药，如每日4次，即每6小时服1次；每日3次，即每8小时服1次，而不是指在每日

5、三顿饭时服用。 按处方规定用药，切忌用用停停，这样非但不能有效杀灭体内致病菌，还容易使残留的致病菌产生耐药性，给治疗带来困难，延长康复时间。,13,CAP经验抗生素治疗住院病人推荐用药,ICU病房 内酰胺类*联合阿奇霉素或氟喹诺酮(强烈推荐) 铜绿假单胞菌感染： 内酰胺类联合环丙沙星或左氧氟沙星 内酰胺类联合氨基糖苷和阿奇霉素 内酰胺类联合氨基糖苷和抗假单胞菌氟喹诺酮 CA-MRSA感染 加用万古霉素或利奈唑胺,14,用药疗程,停药的条件 至少已治疗5天 退热48-72小时后 未稳定的CAP相关体征不超过一项 * 如果起始治疗未针对目标病原菌或肺外感染时 需考虑较长的用药时间,Clinical

6、 Infectious Disease 2007; 44(S2):S2772,* 临床稳定标准: 体温37.8, 心率100次/分, 呼吸率24次/分, 收缩压90mmHg, 动脉氧饱和度90%或室内pO260mmHg, 能进食, 意识正常,15,HAP、VAP和HCAP的治疗策略,怀疑HAP、VAP 44(S2):S2772,21,病原体评估需要哪些临床资料,病史：发病场所、年龄、职业、生活史、饮食史、基础疾病、治疗措施 症状 体征 血液：血常规 影像学 病原体检查标本：痰、血、胸水、BAL 、活捡 病原体监测方法：培养、抗原抗体、PCR、皮试、组织病理,22,HAP、VAP临床处理的基本原则,抗生素选择应根据微生物检查结果修正治疗 昏迷患者很可能有MI