小儿腹痛临床诊疗思路 ppt课件

1、腹痛是儿童最常见的临床症状之一。腹痛有许多原因，可能是器质性的，也可能是功能性的。它可以是腹腔内器官损伤或腹腔外损伤；它可以是内科疾病，也可以是外科疾病，甚至一开始是内科疾病，然后随着疾病的发展主要是外科疾病。据调查，腹内疾病引起的腹痛占腹痛的2/33/4，胃和十二指肠疾病最常见，占1/52/5。诊断是治疗的基础，因此提高腹痛诊断的准确性和快速性尤为重要。由于儿童不能清楚地描述腹痛，不能很好地表达腹痛的部位、性质和时间，给诊断和治疗带来一定的困难。急腹症，尤其是急腹症，必须紧急治疗。如果诊断延误，治疗不当往往危及儿童的生命，儿科医生需要对儿童腹痛的诊断和发病机制有全面的了解。随着时代的进步，基

2、础和临床研究取得了突破性进展，特别是儿童消化道内镜的普及和完善，以及腹部彩超、放射性核素检查、计算机断层扫描、磁共振成像、消化道测压、酸碱度监测、幽门螺杆菌感染的病原体和血清学检测等新技术的发展，显著提高了儿童腹痛的诊断和治疗水平。目前，循证医学受到重视，其核心是基于经验的善意医学，也称经验医学，它发展为基于科学的现代医学。然而，循证医学不能替代经验医学，临床经验的积累和儿科医师基本技能的培训也不容忽视。同时，应该强调的是，证据的权重与其成本之间不是函数关系，证据的数量应该适合疾病的判断和决策。因此，循证医学和经验医学应紧密结合，贯穿于儿童腹痛的诊断思维中。概述：正常胃肠道的解剖和生理(见多媒

3、体图片)出生后，人们应该每天吃东西来补充营养。每天，口中的食物和饮料经常污染各种病原体和有害物质，尤其是在食品卫生条件差的地区。正常人体的消化道有不同的功能，其中主要是：化学物质如胃酸；身体，如肠蠕动；机械或结构，如胃肠粘膜防御功能；生理，如消化、吸收和分泌；生物，如肠道菌群。腹痛的发病机制可分为三种形式：绞痛，多由肌肉痉挛或管状器官梗阻引起，如肠管、胆管和输尿管的痉挛或梗阻，多为阵发性绞痛。器官包膜受累引起的钝痛，如肝、肾、阑尾和腹膜炎的炎症和肿胀引起的包膜受累，大多表现为持续性钝痛，疼痛部位大多与器官病变部位一致；放射痛和内脏痛通过自主神经沿相应的脊神经反射到相应的部位。例如，肝胆疾病引起

4、的疼痛有时可以辐射到右肩。此外，腹部外器官的疼痛也反映到腹部，例如，儿童大叶性肺炎可能有严重的反射性腹痛。儿童腹痛的临床特点因年龄而异：新生儿身体反应差，虽有严重的内脏疾病，但往往不表现为腹痛，而只是顽固性腹胀和频繁呕吐；大多数婴幼儿没有报告腹痛的能力，也不能准确陈述腹痛的性质、部位和演变过程。只有他们的表现才能被父母和医生理解为腹痛，如阵发性或持续性哭闹、下肢卷曲、易怒、面色苍白、出汗、拒绝进食甚至抑郁；大一点的孩子经常哭或者翻来覆去，他们的下肢向腹部弯曲，用手保护腹部。然而，腹痛的性质往往描述不准确，其定位能力差。不同年龄的儿童腹痛有不同的疾病：出生后几天内哭闹、呕吐和腹胀，呕吐时的胆汁是

5、先天性消化道畸形的表现；急性出血坏死性肠炎多为新生儿，有早产和窒息史，出生后约10天出现腹胀、腹泻、呕吐、便血和发热；由于喂养不当或过量吞咽空气，小婴儿经常遭受腹痛；肠套叠、嵌顿疝和肠道感染在2岁以下的儿童中很常见。肠道感染、肠道寄生虫病、肠系膜淋巴结炎、胆道蛔虫病、过敏性紫癜、胃炎、消化性溃疡、腹部结核、腹膜炎、反射性腹痛(大叶性肺炎、胸膜炎、脑膜炎、急性传染性神经根炎等)。)、急性胰腺炎、膀胱炎、肾结石、急性阑尾炎和肠梗阻在年龄较大的儿童中更常见。肠痉挛是儿童腹痛的常见症状，可发生于婴儿至学龄期间。肠痉挛痛是由肠壁平滑肌剧烈收缩引起的阵发性腹痛，其特征是突然发作，发作时无阳性体征。外科腹痛

6、的特点：突然发作，剧烈疼痛，特别是持续4小时以上的疼痛；腹痛伴发热是早期病史的典型表现，如阑尾炎和胆结石继发感染；阵发性腹痛、频繁呕吐、便秘、肛门不衰竭、腹胀、明显的肠型和蠕动波、肠道过强等梗阻性疾病的指征；腹部有固定压痛、腹肌紧张和腹膜刺激症状；摸摸肿块。内科腹痛的特点是阵发性不规则腹痛，排便基本正常，如小儿肠痉挛和肠道蛔虫病；急性腹痛伴腹壁柔软，无明显压痛，无腹部包块，无肌肉紧张和肠型；开始时有上呼吸道症状，如发烧、喉咙痛和咳嗽，但腹部没有明显体征的人；先是发烧，呕吐，然后是腹痛，疼痛部分模糊，阳性部分不能指出，这是不固定的。腹痛通常会在短时间内缓解甚至消失；呕吐主要是胃内容物，很少伴有胆

7、汁。器质性腹痛的特点：持续、固定、不愿按压和受限；病变处总是有压痛，疼痛有固定的范围和性质。有些可能出现肌肉紧张、肠型和肿瘤，并拒绝按压；特别是，肚脐外的腹痛应被怀疑有器质性病变；如果局限于上腹，伴有呕吐、黑便、体重减轻等症状，就应该考虑溃疡的可能性。功能性腹痛的特点：典型的功能性腹痛缺乏相应的器质性病变，腹痛常为弥漫性和阵发性，位置不固定，常局限于脐，腹部无固定压痛和肌肉紧张，肠鸣音正常，程度不确定，有时为难以忍受的痉挛或绞痛；攻击不规则，攻击时间短，攻击持续时间从1 3小时不等。有疼痛间隙的儿童可以自由活动和自我缓解；癫痫发作在早上更常见，经常在空腹或吃饭时突然加重，但晚上很少疼痛；发作可

8、能伴有恶心、呕吐、腹泻、食欲不振、慢性便秘、头痛和身体其他部位疼痛。Galler等人认为，与正常儿童相比，复发性腹痛儿童的疼痛值较低，对疼痛刺激的敏感度较高。胃肠运动功能障碍增加精神紧张时体内内源性阿片(-内啡肽)活性，兴奋胃肠平滑肌，延长胃排空时间；小肠和大肠的推进蠕动减慢和减弱；肛门括约肌紧张，肌肉紧张增加，排便受阻；Oddi括约肌收缩，胆囊和胆管压力增加，这些情况会引起腹痛。急性腹痛器质性急性腹痛：腹部器官急性化脓性炎症；穿孔，由各种因素引起的器官穿孔；各种致病因素引起的腔道器官的梗阻和绞窄性腹痛，以及胃肠道、胆道、阑尾和输尿管等腔道器官的梗阻和绞窄；器官的扭转可以是中空器官的扭转和实体

9、器官的扭转；器官急性破裂，腹腔内实质性器官自发性或病理性破裂，腹主动脉瘤破裂；急性血液循环障碍，此类疾病往往有一定的诱因，如风湿性心脏病患者的植被脱落，造成肠系膜动脉栓塞或手术中医源性损伤，导致肠系膜血栓形成和肾动脉栓塞。慢性腹痛慢性腹痛是指由器官疾病引起的腹痛。慢性炎性腹痛：包括腹部器官的特异性和非特异性炎症，如尿路感染、胃炎、肠炎、溃疡、结核性腹膜炎、肠结核、胆囊炎等；肿瘤腹痛：许多腹部器官可有肿瘤，如肾母细胞瘤、神经母细胞瘤、霍奇金病、嗜铬细胞瘤、畸胎瘤、卵巢肿瘤等。寄生虫性腹痛：当寄生虫寄生在肠道或其他部位时，可引起腹痛，如肠道蛔虫病、阿米巴肠脓肿、钩虫病和肝包虫病；全身性疾病的腹部表

10、现：白血病、铅中毒、卟啉病、结缔组织病、糖尿病等。解剖结构异常引起的腹痛，如胃肠旋转不良、畸形和持续肠梗阻。24、以呕血和便血为主要表现，多见于：例食管静脉曲张。胃十二指肠溃疡。梅克尔的房间。肠套叠。结肠、直肠息肉等。当腹部炎症为主要表现时，在慢性阑尾炎和梅克尔腔炎症中更常见。儿童腹痛的诊断思维当一个孩子以腹痛为主诉来看病时，医生应该21辨别腹痛是急性的还是慢性的。急性腹痛应首先排除外科急腹症，如炎症、穿孔、破裂、梗阻、肠套叠、腹部器官扭转和出血。为了区分腹痛是腹内疾病还是腹外疾病，最常见的腹外疾病是呼吸道疾病(上呼吸道感染、扁桃体炎、大叶性肺炎、急性胸膜炎)；心血管疾病(急性心力衰竭、心包炎

11、、心肌炎)；过敏性疾病(过敏性紫癜、荨麻疹、血管神经性水肿)；神经系统疾病(肋间神经痛、腹部癫痫)；代谢性疾病(糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、卟啉病)；传染病(伤寒、流行性脑脊髓膜炎)、败血症、带状疱疹、铅中毒和肿瘤。区分腹痛是内科的还是外科的。根据不同的综合征，可以考虑不同的外科疾病。婴儿肠梗阻更常见于：肠套叠；腹股沟斜疝；粘连性肠梗阻；肠旋转不良；通过密切观察疾病的变化、反复体检和必要的辅助检查来了解疾病的进展是非常重要的。一般腹痛的部位与病变部位一致：局限性腹痛应考虑病变投影一致的器官，如胆道蛔虫病、胆囊炎、肝炎等常见于右上腹疼痛；胸膜病变或大叶性肺炎病变不在腹部，但疼痛通过神经反射反映在病

12、变的上腹部；上腹部或脐周疼痛见于消化性溃疡和胃炎。胰腺炎大多在左上腹或中上腹疼痛；阑尾炎和肠系膜淋巴结炎是右下腹痛最可能的原因。左下腹痛有便秘、乙状结肠疾病、直肠疾病或细菌性痢疾的可能；脐周疼痛多见于肠道蛔虫病、急性肠炎和肠道痉挛，但有时腹痛不固定；下腹痛在膀胱炎中更常见；整个腹部剧烈疼痛，伴有高热和全身中毒症状，通常提示原发性腹膜炎；输尿管绞痛和腰痛的患者应考虑泌尿系结石的可能性。，39，但有些疾病可能与病变开始时不同。例如，阑尾炎最早可位于脐周和上腹痛，612小时后其转移仅限于右下腹痛。肠套叠、肿瘤和肠扭转的疼痛部位因病变部位而相对固定。注意腹胀、肠型、肠蠕动波和呼吸运动的变化：如果腹部呼

13、吸运动受限，则提示腹膜炎；明显的肠型或蠕动影响腹胀，提示可能存在肠梗阻。肠鸣音的减少或消失表明肠麻痹。肠鸣音过强、水下空气通过声和金属声通常表明肠运动增加或肠梗阻。敲击声明显的鼓声表明肠腔膨胀，有梗阻的可能；肝浊音区消失是穿孔的表现；腹腔积液应被视为腹腔器官破裂、出血和穿孔的指征。腹部触诊时，让儿童平躺，充分暴露检查部位，避免儿童受到惊吓和感冒。为保证检查的准确性，应注意以下几点：婴儿可以使用玩具或被母亲抱着吸吮乳汁，医生用温暖的手从侧面或背面触摸儿童腹部，动作轻柔缓慢；年龄较大的儿童努力用一个手指来指示疼痛部位或范围；如果你不同意作者的观点，你可以在哭泣和吸气时检查，或者在生病的孩子睡觉时检

14、查；检查应该从不痛的部分开始，逐渐转移到痛的部分。每个部位的反应应反复比较，以显示压痛和肌肉紧张的部位、范围和程度。如有疑问，应重复检查，最好在孩子安静或入睡后重新检查。应强调三级(轻、中、重)检查，检查时应注意观察患儿面部表情、局部拒绝和哭闹的程度：如果整个腹部柔软，疼痛部位不固定，基本可以排除外科急腹症；阑尾炎时，右下腹有明显压痛，同时有反弹痛和肌肉紧张；伴有压痛和反跳痛的全腹肌紧张患者提示腹膜炎或内脏器官穿孔；肠套叠可触及右上腹或脐上方的香肠状肿块；蛔虫性肠梗阻，通常在腹痛缓解时，触及脐周不规则的脐带；急性肠系膜淋巴结炎，有时触及右下腹肿大的淋巴结；先天性肥厚性幽门狭窄，下肋骨边缘和右腹

15、直肌之间可触及橄榄状肿块。直肠指检是体检的最后一个必要步骤，注意：直肠是否有压痛、肿块和粪块；指套是否粘附血液、粘液和脓液对消化道出血(如肠套叠、肠重复和出血坏死性肠炎)有重要意义。直肠和腹部的双合诊应在个别情况下进行。诊断中应注意的几个问题3 1 .了解腹痛常见原因与发病年龄的关系，因为不同年龄组的儿童有不同的腹痛常见原因。3 2要了解常见腹痛原因与性别之间的关系，例如，女性应注意卵巢和子宫疾病。有必要对腹痛的分类有一个清晰的认识，这有利于确定思路，不易遗漏。对儿童的病史、临床资料(包括临床表现和体格检查)和辅助检查(包括一般检查和特殊检查)进行综合分析。结合临床特点和检查结果，作出诊断。掌

16、握以下三个原则是非常必要的。在诊断疾病时，应从当时的常见病、多发病和流行病入手，然后考虑罕见病的可能性；最好解释一种主要疾病患者的临床表现。如果有两个或两个以上的阵痛，我们应该分清主次，抓住主要方面，解决、49、3。6.2受影响方的因素：素质、表达能力、沟通能力、合作与理解、公众道德如隐瞒病情、经济能力、医疗服从和心理因素等。3.6.3医院因素：管理、设备和技术、学术、协作、教育和培训、医院风格和文化等。3.6 .4国家政策、社会保障制度、社会取向和舆论、社会对医院和医生的认可、理解和支持等社会因素也会对医生的医疗行为产生影响。儿童腹痛的治疗原则4 1根据临床资料，应排除外科急腹症或咨询外科医生。如果是急腹症和严重腹痛，必须判断急腹症是否需要急诊手术：急腹症往往需要急诊手术，而外科治疗的首要目的是挽救生命，即使具体原因不明确，对有休克和急腹症出血的儿童也应进行急诊手术；对于急腹症患儿，应强调同步诊断和治