胆道疾病诊疗指南医学PPT

1、.1，胆道疾病诊疗指南，2，胆系解剖，胆系为肝十二指肠引流胆汁的特殊管结构，由肝内外两部分组成。肝内部分由胆小管(也称为毛细管)、小叶内胆管、小叶间胆管、逐渐汇合的肝左、右管组成，肝内胆管与静脉同行。肝外部分由胆管、胆囊、胆囊管和胆管组成。通常，胆囊的长度小于10厘米，短直径小于5厘米。正常胆囊壁松弛时厚度为1-2mm，收缩后厚度大于5mm，大于3-5mm时增厚。肝内胆管直径约1-3mm；肝总管直径约3-6mm；成人胆总管直径3-7mm，婴儿胆总管直径1-2mm。正常成人胆管直径大于7mm扩张，胆囊切除后胆管直径大于10mm扩张。肝和胆总管正常壁厚约1.5mm。3、4，除了显示胆系疾病影像检查

2、方法、胆系疾病影像检查方法、胆系疾病形态外，部分检查方法还可以显示胆系排泄功能。特别是根据检查的安全、可靠性、操作方便性、经济条件等原则，可以选择适当的方法。胆系疾病常用的检查方法包括：1，X线：腹部平板，胃肠钡饮食造影，口服法胆囊造影，静脉法胆道造影，经皮肝穿刺胆道造影，内镜逆行胆系造影，术中及术后胆系造影2，超声3，CT，CT胆系造影4，MMS，6，胆囊造影术对胆囊炎、胆囊囊肿量、胆囊界闭合也有一定价值。通过轨道可以评价胆囊和胆道的收缩，运动功能。7，内镜逆行胰胆管造影(ERCP)，侵入性检查方法常见的并发症包括胰腺炎，化脓性胆管炎等。8，经皮肝穿刺胆管造影(PTC)，为创作检查方法常见的

3、并发症包括胆汁泄漏、出血、胆道感染等。9，超声波检查，广泛使用，通常被认为是胆石病的常规检查方法。超声波对胆结石的准确性为98%，但对胆结石者，则为64%(不如MRI)，对肝内胆结石，则为64-68%。(正常的胆囊壁)，10，CT对诊断胆石病有重要价值，应用于b超检查后的补充检查方法。(正常胆囊、胆管癌、CT胆管造影)，11，MRI没有放射性，目前应用越来越广泛。MRCP游泳相技术不用造影剂、MnDPDP等肝细胞特异性造影剂也可以用胆汁排泄，可用于胆道造影检查。(显示正常胆囊的T2WI和脂肪抑制T1WI)，12，胆道系统胚胎发育，肝和胆管在卵黄囊侧原始前室壁上的芽突发育。大部分胆囊和胆管的先天

4、性畸形与战场芽突出的变异或室性胆囊和憩室发育异常有关。13、14，先天性胆囊缺乏，I型：胆囊和胆囊管的开始不发达，这种缺乏总是像胆道的其他异常。II型：胆囊不能在室性细胞团内再空洞化，胆囊管可以空洞化，这种类型经常伴随肝外胆道闭锁。先天性胆囊缺乏是罕见的，应排除胆囊李炜、胆囊萎缩、胆囊切除、胆囊破坏等后天因素。15，(图I型胆囊缺失)，16，I型胆囊缺乏等于合并胆总管发育异常。17，双胆囊，双胆囊，即胆囊重复畸形，两个胆囊和两个胆囊管。双胆囊要与双胆囊鉴别，电子极为罕见。正确识别胆囊管对鉴别很有帮助。双胆囊者在不同部位可以看到两个胆囊(大小可能不同)，但只有在胆囊家中才能看到双胆囊。18、19

5、，折叠胆囊，折叠胆囊：折叠胆囊底部，形成僧帽状分离。根据特征形态(phrygian cap)，通常与双侧胆囊容易识别。20，分叶性胆囊，分叶性胆囊是指只有一个胆囊管，胆囊内部有纵隔，将胆囊分为两个小房间，又名双侧胆囊。隔膜由粘膜层组成，隔板的宽度小于2毫米，通常垂直于胆囊的长轴。、21、22，胆囊憩室，胆囊憩室罕见。大部分位于胆囊底部，体部，是为胆囊壁局部扩张而形成的囊腔。大部分内径为1厘米左右，有胆囊和宽通道，膜室有胆汁，容易形成沉积物或小结石。仔细寻找憩室和胆囊腔的开口是诊断的关键。23，胆囊位置异常，胆囊李炜，胆囊在正常胆囊房外的部位，异位胆囊出现的位置不同，肝内胆囊，左叶胆囊，肝后胆囊

6、，漂浮胆囊等。异位胆囊可能因排泄不振等原因合并结石或胆囊癌。24，先天性胆道闭锁是指在胚胎发育期间(如胆汁不协调或空洞化不全)，胎儿出生时整个胆道系统或其中一个被纤维性脐带取代，称为先天性胆道梗阻。25，根据胆道闭锁、胆道闭锁的形态，可以分为三角形纤维包带(67%)、纤维性肝管(15%)、肝管未发育(6%)、肝管扩张(5%)、肝，其中三角形纤维包形最为常见肝文异常纤维形态位于门静脉前的偏头侧，具有强烈的回声，有时纤维形态内有裂缝或粘液等间质成分，表示T2WI的高信号。26，右绿色标记三角形纤维，蓝色标记上下文，红色标记肝动脉。27，超声波显示特征性“三角定”(TC sign)，纤维条痕厚度5.

7、4毫米。28，40日女婴，梗阻性黄疸。超声可以看到肝门部强烈的回声三角定位和没有回声的胆管囊肿。MRCP显示肝门三角形高信号区合并胆管囊肿。29、先天性胆总管囊肿、先天性胆总管囊肿、胆总管梗阻、胆总管发育不良、神经分布异常或胆管、胰管合流异常等。10岁以下占一半以上。30，图先天性胆管囊肿型，31，I型为胆管囊型或梭状扩张，左右肝管正常，胆囊管一般流入囊肿。本型最多，占80%。32，哥哥：憩室型，罕见(2)，一侧突出到胆管壁外的憩室型，中间，小的房室常见，有些憩室颈部狭窄。结石，胰腺炎，梗阻性黄疸经常合并。33型扩张型：胆总管十二指肠内囊性扩张。或称为胆管球的囊性脱垂，Vater壶腹部囊肿，这

8、种类型很少见，会突出到十二指肠腔内。34型：肝内、外胆管多发扩张(A)或肝外胆管多发扩张(B)。IVa型和Caroli病的关系还不完全清楚。35，Caroli病，V型，又名Caroli病，临床分期2型：单纯型：肝硬化，门静脉高压不合并，经常合并胆管炎或胆道结石。复合型：合并肝内纤维化、肝硬化及门静脉高压，但没有肝内胆管扩张或胆道感染、胆结石。特征性视频表明，它与肝内多发囊型浅密度河延伸的胆管相通。囊腔内可能有小圆点形状的高密度阴影，增强的扫描小圆点形状的阴影称为“中心点符号”。观察是否有结石、肝硬化、门静脉高压，有助于单纯型和复杂型的区分。36、37岁，22岁的女性，单纯的Carolis Di

9、sease，38、27岁男性，单纯Carolis Disease，39、29岁男性肝纤维多囊性疾病纤维变性，包括先天性肝纤维化、胆管错构瘤、常染色体显性遗传多囊病、卡洛利病和先天性胆管囊肿。这种疾病可以合并而存在。理解胆管的发育(图)有助于理解本组的疾病。41，胆管发育，42，先天性肝纤维化图：肝多发囊肿(小、边缘不规则的T2高信号病灶可能是胆管过早)，四叶不萎缩，尾叶增大。合并多囊肾。43，胆管错构瘤：直径小于1.5厘米，不规则边界，胆管交通不足。44、45，多囊肝，46，神秘肝管的术前检查有助于避免手术方式的选择或损伤。，47，胆结石，胆固醇结石至少由50%的胆固醇组成，胆色素结石含有少量

10、胆固醇和高费用的其他成分胆红素钙和糖原。了解胆结石的成分有助于内镜治疗的选择。与胆固醇结石不同，胆色素结石在T1WI信号中经常增加。胆色素结石通过内镜碎石容易清除，胆固醇结石比较硬，很难通过内镜治疗。48、49，mirizzi综合征，MS指胆囊颈部管或胆囊管结石压迫相邻肝管。引起肝管推移、狭窄、不完全闭合，临床上出现胆管炎、梗阻性黄疸。50，51，布布莱特综合征是胆结石(大部分是大胆结石)通过胆肠-肠转移到胃远端或十二指肠的近端，导致胃肠出口受阻。52、53、急性胆囊炎常由胆结石梗阻引起。胆囊扩张Murphys sign阳性；胆囊周围脂肪浸润或液体聚集；多普勒胆囊壁血运丰富。胆囊纸浆水肿，胆囊

11、壁增厚；胆囊内沉淀物；胆囊巢附近的肝组织强化。54，对急性胆囊炎，影像征象的正确解释有助于对急性胆囊炎的正确评价。加强胆囊壁不均匀性，不强化区坏疽性胆囊炎胆囊内泥浆物质，分层脓性胆囊炎胆囊壁不连续性胆囊穿孔胆囊壁及胆囊内气体永宗性胆囊炎胆囊内分层，T1高信号出血性胆囊炎。55，化脓性胆囊炎，56，坏疽性胆囊炎，57，胆囊穿孔，58，肺气肿性胆囊炎，59，出血性胆囊炎，60，夹有急性胆囊炎的原因胆囊结石。61，慢性胆囊炎，胆囊壁比较均匀，厚度薄，内壁光滑，与胆囊癌不同。胆囊壁钙化；胆囊体积减少，形态不规则。胆囊结石；胆囊功能障碍；胆囊粘膜完整，扫描粘膜层明显加强。62，陶瓷胆囊壁钙化，63，黄色

12、肉芽肿性胆囊炎，黄色肉芽肿性胆囊炎是常见的胆囊炎性疾病，特征是黄瘤型泡沫细胞，瘢痕形成，黄绿色素瘤等局灶性或弥漫性破坏性炎症过程病。黄色肉芽肿性胆囊炎通常认为来自罗氏儿童或表面粘膜溃疡的壁内胆汁渗出引起炎症反应，组织细胞诱发的胆固醇决定占优势。64，黄色肉芽肿性胆囊炎，黄色肉芽肿性胆囊炎的特点是胆囊壁明显增厚，合并壁内多发结节(低回声或低密度，增厚60%以上的胆囊壁，脓肿或黄色肉芽肿性病灶)和胆结石。粘膜持续线样强化。65、66，急性化脓性胆管炎，67，特点为硬化性胆管炎，原因不明，肝内、外胆管慢性纤维化狭窄及梗阻。小儿很少见，在2550岁的青壮年出现了很多。影像表现：无“中心征”，胆管狭窄和

13、胆管扩张交替，一般扩张段程度较轻，不明显。修剪，串珠，跳。68，胆囊腺肌增殖症的特点是胆囊粘膜和增殖，肌层肥大，壁内憩室(又称洛矶坦斯基-Asch Off Sinuses，RAS)。69，胆囊肉可根据组织学特征分为炎性息肉，胆固醇息肉，复合性息肉，腺瘤型息肉。往往没有林爽症状，大息肉有很多恶性变化。胆囊肉的发病率约为3%，74%为阳性，阳性中53%为胆固醇肉。70，胆囊癌，性能：血管内质量；局部或扩散胆囊壁增厚；胆囊的淤血代替了胆囊。血管内肿块体积小的人很难与息肉区分。病灶或弥漫性胆囊壁增厚的人更难诊断。，71，胆囊癌(腔内肿块)，72，胆囊癌(厚壁型)，73，胆囊癌(肿块替代型)，74，胆囊癌，78，胆管癌(浸润型)应与炎性，瘢痕性狭窄等鉴别。79，要与胆管癌(腔内息肉型)、内结石或血栓(通常没有强化)、腔内良性中肾瘤等鉴别。80，胆管癌(内型)，81，胆管癌(混合型外生浸润)，本型最常