第四章__经皮血管腔内成形术

1、第四章经皮经腔血管成形术、学习目的：掌握颈动脉、肾动脉、髂股动脉与布加综合征介入治疗的适应证，了解动脉血管狭窄的主要病因及主要疲劳血管。 了解颈动脉、肾动脉、肠骨股动脉和肝静脉狭窄的主要危害。 概念：经皮腔内血管成形术(percutaneoustransluminalangioplasty，PTA )是指应用球囊导管、心脏支架等介入设备，采用球囊扩张技术或植入心脏支架，对各种原因引起的血管狭窄或闭塞性病变进行综合治疗、卡他计程仪第一节器材一导管或导管长鞘二导管三球囊导管四血管心脏支架第二节腔内血管成形术技术和方法一球囊扩张术(PTA )二血管心脏支架置入术(stenting ) 第三节血管腔内

2、成形术后再狭窄的机制二血管再狭窄的防治第四节临床应用头臂动脉成形术二肾动脉成形术三髂骨股动脉成形术四布加综合征的总结思路、器材、用于血管成形术的器材大致可分为一般器材和特殊器材。 一般器材是指通常的血管造影用器材，主要是穿刺鞘组(穿刺针、小引导合十礼层、扩张管、导管鞘)、引导合十礼层、导管等特殊器材，第一节器材，一、引导导管或引导长鞘、引导导管(guidingcatheterorgu 、第一节器材，一、导管或导管长鞘，目前进行的头颈部治疗使用68F的80100cm导管(或46F的长鞘)，冠状动脉治疗使用56F直径100cm的导管，上下肢血管使用47F的长鞘或68F的导管第一节器材、二、球囊导管

3、、球囊导管的组成分为导管和球囊。 导管前端的球囊可以直径不同，可以用于扩张不同大小的血管。 气球可以与导管一起到达身体，包括冠状动脉、颅内动脉、足背动脉等多部位大小的血管。 到达病变血管后，在体外通过球囊导管末端充满球囊，起到扩张血管狭窄的作用。 特殊气球：冷冻气球、切断气球、第一节器材、三、血管心脏支架、心脏支架根据其释放或体内植入方式可分为自我膨胀式和球扩张式。 球扩张式包围曝光主要是用激光切割式制作的。 心脏支架输送机是一种气球扩张导管。 球扩张式心脏支架的发售时心脏支架被固定了气球。 当心脏支架通过球囊导管(输送器)被输送到规定的狭窄血管部位时，充满球囊将心脏支架释放或移植到血管中。第

4、一节器材、自膨胀式、球扩散式、五、附件、“y”阀或“y”型接头：包括一个“y”阀、一个导向合十礼扭转支重轮和一个导向合十礼导套，“y”阀的一端和导管连接的另一个侧壁第一节器材、血管内血管成形术的技术和方法，一、球囊扩张术(PTA )球囊扩张治疗血管狭窄的主要反应历程是联合特罗尔性损伤学术，即在球囊不断加压的过程中，狭窄血管的内膜和中膜不断扩张，进而引起内膜和中膜的部分断裂。第二节腔内血管成形术技术和方法，一、球囊扩张术(PTA ) (一)术前准备患者和家属签订手术知情同意权书的术中器材和药品准备，第二节腔内血管成形术技术和方法，一、球囊扩张术(PTA ) (二)术前准备的股动脉顺行穿刺柔性动脉

5、穿刺股静脉和颈内动脉入路经皮肝穿入路主要是布加综合征肝静脉完全闭塞的血管开通、第二节腔内血管成形术的技术和方法，一、球囊扩张术(PTA ) (二)介入操作基本技术-2.诊断性靶血管造影在进行球囊血管扩张前必须对靶血管进行造影。 3 .治疗导向合十礼层通过狭窄或闭塞血管段的各种方法，首先导向合十礼层越过狭窄或闭塞段，通过造影证明位置无误后，通过该导管与球囊导管对齐治疗导向合十礼层使病变血管、第二节腔内血管形成术的技术和球囊扩张术(PTA ) (二)介入操作基本技术4 .球囊选择和扩张治疗在引导合十礼到达指定位置后，其球囊导管被引导合十礼引导至病变部位进行球囊扩张。 扩张过程使用压力泵，原则上缓慢

6、加压，直至狭窄引起的气球凹陷完全消失。 在大多数情况下，为了增强扩展效应并防止穿山鼠开关的形成，有必要反复进行多次扩展。第二节腔内血管成形术技术和方法、第二节腔内血管成形术技术和方法、一、球囊扩张术(PTA ) (二)介入操作基本技术-5.PTA术后造影时将引导合十礼保留在原来的位置，通过引导鞘进行造影。 经造影证明PTA效果良好后，撤去导向合十礼。 否则，继续扩张或使用心脏支架维持血管通畅。第二节腔内血管成形术的技术和方法，一、球囊扩张术(PTA ) (二)介入操作基本技术-5. PTA术后造影球囊扩张成功的技术标准主要有：扩张后狭窄部位与正常血管直径相比，剩馀狭窄在20%以下；跨狭窄动脉的

7、收缩压力差在10mmHg以下的夹层内膜片、第二节腔内血管成形术的技术和方法，一、球囊扩张术(PTA ) (三)围手术期药物应用-1.抗血小板药物治疗近年国内外心脏介入治疗术前的抗血小板治疗多采用阿司匹林和过滤烟嘴吡咯并用的方案。 成人常用接触剂量为阿司匹林100mg/日、吡咯75mg/日。 血管成形术前至少应用35天。 第二节腔内血管成形术的技术和方法，一、球囊扩张术(PTA ) (三)围手术期的药物应用-2.液体扩张造影剂有一定的肾功能损伤，特别是患者的基础肾功能差，使用大量造影剂会发生急性肾功能损伤甚至急性肾功能衰竭。 防治对比剂肾病最主要的手段是术前一盏茶水合、扩张。 此外，在72内尽量

8、避免造影剂的再使用，第二节腔内血管成形术的技术和方法，一、球囊扩张术(PTA ) (三)围手术期的药物应用3 .肝素抗凝血，通常在血管扩张治疗手术开始时，向凝血功能正常的患者静脉注射肝素。 然后经动脉导管或导管长鞘，通过高压注入肝素盐水维持少量肝素化(每小时1000iu )。第二节腔内血管成形术的技术和方法，一、球囊扩张术(PTA ) (三)围手术期的药物应用-4.血流动力学药控特罗尔术前对患者进行思想工作，消除精神负担。 必须给现有的高血压患者口服降压药。 第二节腔内血管成形术的技术和方法，二是血管心脏支架置管术(stenting )，是直接应用各种心脏支架移植血管狭窄部位，或球囊预扩张后再

9、移植心脏支架治疗血管狭窄的技术。 心脏支架主要是通过自身径向的抗压力和扩张力，维持血管腔和血流通畅的特殊支撑器材。 主要应用于单纯球囊扩张成功率低或再狭窄率高的血管病变部位。第二节腔内血管成形术的技术和方法、二、血管心脏支架放置术(stenting )、(一)术前准备1 .患者术前必须做全面检查2 .患者和家属签订手术知情同意权的心脏支架一旦进入体内，一生不能携带，不能取出，并且心脏支架部位可能影响将来的其他检查。3 .术中器材和药品的准备、第二节腔内血管成形术技术和方法、二、血管心脏支架置入术(stenting )、(二)操作技术1 .入路选择、心脏支架置入前病变血管造影、治疗指南合十礼开通

10、、横穿闭塞血管上述2 .心脏支架的选择和颈动脉的肾动脉、椎动脉等多采用气球扩张式心脏支架心脏支架植入注意事项：定位必须准确，即在释放前结合路径图或参考图像仔细观察，确定是预期部位，释放前再次进行动态血管造影确定位置，准确无误地释放。 但是，即使定位没有问题，解放过程也必须在全过程透视监视下。 此外，释放速度不能太快。 为了发现不在意位置，也可以稍微调整一下。第二节腔内血管成形术技术和方法、二、血管心脏支架置管术(stenting )、(二)操作技术3 .心脏支架术后造影确定心脏支架位置是否适当，血流是否通畅。 造影时治疗导向合十礼，保留原位，通过引导套管进行造影。 成功移植心脏支架的技术标准主

11、要是心脏支架后狭窄部位与正常血管直径相比，包括残馀狭窄在10%以下的狭窄动脉跨收缩压力差在10mmHg以下，没有急性血栓形成。第二节腔内血管成形术技术和方法、第二节腔内血管成形术技术和方法、二、血管心脏支架放置术(stenting )、(三)围手术期药物应用和球囊扩张的药物应用、第二节腔内血管成形术技术和方法、血管腔内成形术后再狭窄、 再狭窄是指在血管腔内球囊扩张或留置心脏支架后的一定时间内，血管腔内径逐渐缩小到一定程度(通常是指50%以上)，并最终引起血流动力学的变化。 第三节腔内血管形成术后再狭窄，一、血管再狭窄的反应历程包括血管壁的弹性收缩、血管壁的重构、损伤部位的血栓形成、平滑肌细胞的

12、增殖、移动和过度增殖，后面两个过程导致新生内膜的形成。 血管心脏支架内再狭窄的大致过程是先埋入心脏支架后几分钟内血小板聚集在心脏支架表面而激活，导致血栓形成。 在第三节腔内血管形成术后再狭窄、二、血管再狭窄的防治、血栓形成的防治临床上，血小板聚集是导致血栓形成和平滑肌细胞增殖和迁移的主要反应历程，用两种主要方法进行防治。 一种是系统地服用抗血小板聚集药，另一种是制作抗凝血功能的血管心脏支架。 第三节腔内血管形成术后再狭窄、二、血管再狭窄的防治、血栓形成的防治系统抗血小板和抗凝血药物的应用从血管扩张术前(至少35天)开始口服抗血小板药物，连续使用到术后至少612个月，血管再狭窄的发生率可以非常有

13、效地降低。 抗血小板和凝血功能的心脏支架方法之一是在不锈钢心脏支架表面沉积无机材料涂层的薄膜，从而改变心脏支架材料表面的电荷状态，大幅度提高血管心脏支架的抗凝血和抗血小板性能。 另一种方法是开发高分子涂层血管心脏支架，以克服无机涂层的缺点，如生物稳定性高分子和生物降解性高分子材料。 第三节腔内血管成形术后再狭窄、二、血管再狭窄的防治、新生内膜过度增生的防治主要集中在以下几个方面： (1)药物洗脱心脏支架雷帕霉素是宏命令内酯类免疫抑制剂，可有效地阻止细胞因子转移，抑制组织增生，阻止平滑肌细胞增殖。 紫杉醇是一种抗肿瘤药物，体内和体外研究表明，能有效阻止或减轻再狭窄，有效阻止平滑肌细胞的增殖和迁移

14、。第三节腔内血管成形术后再狭窄、二、血管再狭窄的防治、新生内膜过度增生的防治主要集中在以下方面： (2)冷冻气球技术原理在进行血管气球扩张时，用冷冻液体代替常温造影剂。 这种冷冻气球会对血管平滑肌和内膜组织造成低温损伤，抑制其高附加值和移动能力。 起到防止球囊扩张后再狭窄的作用。 (3)切断气囊的技术原理是，在气囊表面安装多个锐利的刀片，在气囊充满时刀片对血管壁实施有限的切断。 第三节腔内血管成形术后再狭窄、临床应用，一、头臂动脉成形术、颈动脉狭窄心脏支架成形术(carotid angioplasty and stenting，CAS )适应证无症状性颈动脉狭窄无症状双侧颈动脉狭窄，第四节临床

15、应用， 一颈动脉狭窄心脏支架成形术(Carotid Angioplasty and Stenting，CAS )禁忌症严重的神经系统疾病颈动脉闭塞病变伴颅内动静脉畸形或动脉瘤3个月内发生的颅内出血或4周内发生的严重脑血管意外者的严重心肝肾功能故障等血管造影禁忌者， 第四节临床应用，一、肱动脉成形术颈动脉狭窄心脏支架成形术(Carotid Angioplasty and Stenting，CAS )的操作技术全面的颈动脉和脑血管造影在全面脑血管造影和多角度颈动脉血管造影了解病变情况后(造影和治疗也可分两次进行)，全身肝素化，使血栓形成栓子保护具(EPD )、第四节临床应用、一、肱动脉成形术、颈动

16、脉狭窄心脏支架成形术(CAS )操作技术操作技术简单将导管、导管送入颈外动脉，然后更换导管加导管合十礼导管、延长导管(120cm以上)与导管三者同轴技术，即三者同轴可到达云同步大动脉弓，总动脉远端、狭窄病变近端位于引导合十礼层和导管远端，直接引导导管可到达下狭窄病变近端3cm左右。 对于严重狭窄(70%以上)，通常采用56mm直径的气球有效扩张狭窄病变后再植入心脏支架的先行扩张技术。第四节临床应用、颈动脉狭窄治疗中、第四节临床应用、一、肱动脉成形术、颈动脉狭窄心脏支架成形术(Carotid Angioplasty and Stenting，CAS )围手术期和心脏支架后药物治疗围手术期血压的联合特罗尔多主张采用尼莫地平逐渐降压在进行气球扩张和心脏支架之前，事先准备了1mg阿托品，取入了注射器。 对重症颈动脉窦压力反射患者使用阿托品可给云同步注射多巴胺等升压药，使心率和血压正常或收缩压保持在低于正常2030mmHg，第四节临床应用，一、头臂动脉成形术， 颈动脉狭窄心脏支架成形术(carotid angioplasty and stenting CAS )疗效做评估cas技术成功的标准是，残存狭窄小于30%狭窄段差小于10mmHg (1.33KPa )临床症状减轻或消失，无严重并发症发生，第四节临床应用，一头臂动脉成形术、颈动脉狭窄心脏支架成形术(carotidangioplaan