人为因素 案例课件

1、人力要素福训-案例厦门飞机务部2007年十二月，1，PPT学习交流，2007-2-1凌晨B-2593飞机从静止上方被带到维修机坪。牵引车停止后，飞机仍惯性前进，飞机前轮向右75度，牵引车弯曲，右侧机体撞上牵引车，右侧机体蒙皮造成穿透性损伤(损伤面积13厘米* 13厘米)，停止工厂维修。2007-2-26，B-2593飞机执行了MF8413福州-长沙航班，飞机长沙着陆后，发现右机翼右后方燃油泵在嘴盖附近丢失。长沙根据CDL发射飞机，下一个短站将在杭州填补新的口盖。前一天航行后拆卸过牙齿燃油泵。2007-4-10 B-2593在机库，C4检查卡XB-32-168 飞机推迟了工厂。回顾厦门航空今年发

2、生的不安全事件，2，PPT学习交流，2007-3-303360B-2973港口战牵引过程中，在机身下部碰撞灯和灯罩消失的前一天，发现没有发现航行检查。厦门航空今年发生的不安全事件回顾，3，PPT学习交流，2007-3-26短暂停止B-5216 MF851福州-吉隆坡航班实施(三月5日牙齿飞机的航行后检查显示，机关氧气瓶压力低于标准，更换牙齿氧气瓶，没有泄漏，压力为1880PSI)2007-4-23，B-2662飞机执行MF8221航班(镇江长沙)，长沙暂停时，机务人员在飞机中部龙骨梁发现了一只白色手套。当天中午在镇江发生事故时，检查了右侧主干线的后襟翼位置全文，并使用了手套。厦门港今年发生的不

3、安全事件回顾，4，PPT学习交流，厦门港今年发生的不安全事件回顾，2007年维修错误总结2007年质量偏差总结，5，PPT学习交流，事件1: B-2593牵引机情况，6，PPT学习交流，PPT学习交流。牵引车驾驶员反倒推出飞机后，拖着飞机，是牵引杆剪销破裂的可能原因。牵引车原地刹车停了下来，但飞机还在向前滑行的时候，机内电子院二级紧急状态没有按照机内指挥官的指示迅速行动，不能及时妥善处理是此次事件的次要原因。事件分析及预防措施，7，PPT学习交流，其他牵引机类似不安全事件1997年三月二十八日中午12点，特种车辆驾驶员准备在厦门机场3号前廊桥牵引B737500/B-2529飞机，机务更换雷达，

4、派遣维修，航班延误1小时20分钟，10万韩元特种车辆司机在拖动飞机时没有遵守行业标准“拖车在离飞机20米的地方刹车”的规定，直接驾驶车辆接近飞机。牙齿拖车当时刹车液压联接器松了，紧急情况下刹车失灵，结果显示失控，但司机不知道牙齿车的技术情况。8，PPT学习交流，2003-03-12 B-2516宁波相撞，9，PPT学习交流，2003-12-07 B-2829翼梢损伤，10，PPT学习交流，原因分析：牵引飞机人员不足，严重违反。现场只有1名地面指挥官、1名拖车司机和1名机内人员，因警戒人员不足3人而非法操作。违反MF0710-3“飞机牵引和滑行规定及程序”第4.5.11条规定。，11，PPT学习

5、交流，其他牵引机不安全事件(继续)2005年八月26日，B-2656航行前，飞机被拖到7号桥后，机修工拆除了飞机牵引杆，使飞机向后滑动34米，然后将飞机拖回原位，没有造成任何结果。八月26日，航空前机器院黄信(地面指挥)和电子院黄锡艺(机器)负责将B-2656飞机拖到7号玄关桥。飞机被拖回原位时，指挥官下达了“驾驶舱，飞机被拖回原位”的地面指示。指挥官没能及时阻止飞机上的前轮，把牵引车从拖车上卸下，飞机移到了自行后面。指挥官立即通过我的话联系驾驶舱请求刹车，连续呼叫驾驶舱4，5号。这时机内电子专家已经到达后座，打开了登机门，无法联系。拖车司机及时堵住了轮子，飞机停了下来后打滑了。12，PPT学

6、习交流，其他牵引机不安全事件(继续)2005年十一月12日B- 2006年九月12日，B-2991飞机在新加坡，新加坡乘务员在连接拖把的时候撞毁了滑行灯。2005-04-04澳门，前起落架门损坏。13，PPT学习交流，其他牵引机不安全事件(继续)，2000年十二月19日约22: 30，国航B2531飞机在4机机库外向南被带到机库内部2位，飞机拖动2030米的旋转，司机发现飞机前轮没有与拖把一起转动，而是刹车停车。2002年1月30日凌晨，北方航空公司沈阳飞机维修基地完成MD90/B2253号机组工作项目后，将飞机拖至16号，在飞机位置曹征过程中，拖车司机和机务主管的合作失误导致飞机拖把切割针断

7、裂，飞机左前部与拖车相撞，3处机身破损。14、PPT学习交流、其他牵引机不安全事件(继续)2002年三月4日，杭州萧山机场乘务员在推飞机的过程中非法操作，一架南港B777与东港MD90发生摩擦。B777左侧水平尾翼两个后缘放电刷被清除，MD90飞机右侧水平尾翼底部有擦伤。2007年二月24日，商港在浦东机场牵引MD-11飞机，将其拖到453号关闭位置时，飞机的右翼末端与停在454号的其他MD-11飞机相撞。(详细信息请通知民航。请看TIF)，15，PPT学习交流，飞机牵引(摘要)，为什么发生？如何预防？遵守牵引飞机程序。2-03民用飞机的牵引DOC和7802-1.doc，16，PPT学习交流，

8、事件2: B-2593燃油泵丢失了盖子，2593燃油泵盖照片工人发现了施工困难，但仍放开了飞机，未掌握最后的安全关口。工人没有及时将问题解决过程中出现的疑点再提高一级，要求报告。工人的技术不足。拆下燃油泵接近嘴盖时，发现两个螺丝不能转动时，没有深入分析原因，没有处理，只是简单地重新安装了飞机。不能完全拧紧同一侧的两个花纹螺钉是嘴盖附近损失的直接原因。有关详情，请参阅调查报告。B2593右燃油泵接近嘴盖损失的报告。doc，17，PPT学习交流，事件3，B-2593起落架关闭，18，PPT学习交流，详细情况请参阅调查报告B-2593前轮舱损坏。请参阅doc、事件分析和预防措施。East Airli

9、nes维护基地在B2322飞机7C检查中安装了前起落架右侧门，在驾驶舱液压控制面板上安装了泵警报卡，开始安装，上午10:20，由于其他团队的工作，项目负责人要求解开衣领，如果操作员发现挂着警告板，就要求同一组悬挂招牌。”。但是项目负责人通知说，因为他认为在卸下舱门的时候，舱门把手固定在位置上，所以可以泵，同时，快速地走到前起落架附近，对工人说：“马上要泵。小心”的通知，话音刚落，右侧舱门就关闭，工作人员夹在舱门和前斜撑杆之间，工作人员已就位，20，PPT学习交流，类似不安全事件(继续)地面发生前的起落架收讫事件：2006年1月25日上午63366临时处理后，乘务员使用驾驶舱内的起落架手柄关闭前

10、起落架门。24，PPT学习交流，6: 30左右，飞机准备执行飞机任务，便于接近前起落架针部位，25，PPT学习交流，问题发生后用错误的手柄测试起落架门。飞机着陆时，起落架门关闭了。这表明起落架手柄的操作系统正常。应通过门手动解除手柄放置实验，确认牙齿问题已解决，问题解决方法正确。工作中的机务人员始终不能按照AMM手册中规定的要求工作，如果拆卸了前起落架安全销，请用起落架手柄关闭前起落架门，关闭前起落架。航空公司只对逆机武士进行了维修程序训练，没有训练飞机机种的差异。26，PPT学习交流，类似不安全事件(继续)飞机地面顶部穿透事件：2006年二月12日凌晨Bxxxx飞机运行后生产指南前起落架高级

11、锁部件更换27，PPT学习交流，28，PPT学习交流，29，PPT学习交流，30，PPT学习交流，周期轮已经接地，周期镜还剩约12厘米时，电力监测员发现传记插孔没有下降，立即报告指挥官，指挥官要求立即停止3点放下的工作。但是这时气体开始倾斜，工人们试图用人力稳定飞机，飞机突然摇晃，前机身插孔从支撑(顶点)右侧穿透机身蒙皮，前机身底部的蒙皮受损。31，PPT学习交流，2007-01国航机起降事故分析，32，PPT学习交流，问题维修环境和设施不好，工作现场照明条件不足，照明不足(远离飞机平等)，公司也没有部署照明设备。杰克操作员、指挥官、监控人员无法徐璐沟通协调，杰克操作员的配合不同步，杰克没有以

12、同样的速度下降。指挥官和监视员的工作责任感不足，传记监视员发现杰克没有倒下的时候没有立即报告指挥官，其他人员也没有及时发现机身开始倾斜。33，PPT学习交流，在2007-3-303360B-2973抗战牵引过程中，气体下防撞灯及灯罩消失的前一天，在港口后检查中没有发现。有关详情，请参阅B-2973防碰撞灯缺失调查报告。doc，事件4:防撞灯丢失发现渡边杏，34，PPT学习交流，执行2007-3-26短暂停止B-5216 MF851福州-吉隆坡航班，驾驶舱氧测试时P5板块氧压力表标记1500PSI(三月5日在牙齿飞机航行后检查)详细信息，请调查报告氧气瓶低压。doc，事件5:氧气瓶低压，35，P

13、PT学习交流，2007-4-23，B-当天中午在镇江发生事故时，检查了右主干线后皮瓣位置全文，并使用了手套。详细信息，调查报告手套丢失。doc，事件6:外来物，36，PPT学习交流，2006-4-4航行后，在B-5028行后返还工具时，工具室保管人员说，典型减少了一个。那天晚上，航线处组织人员在工作过的地区重新检查并没有找到，确认工具没有留在飞机上，然后释放了飞机。2006-5-6，短暂停止完成B-5146主轮更换后，在将车轴杰克从飞机坪拉到航路值班室的途中，插入杰克手动泵固定针位置的黑色把手的十字解刀(交换工具盒)牙齿丢失，无法沿路找到，丢失的工具只用于地面设备，确保不在飞机上。完成2006-6-14，B-2862飞机起降舱门，逻辑异常排列后，升降飞机工具中的铅锤没有恢复到C检验飞机上，而是放在小汽车操作桶里的箱子里，退到航空材料保管室，第二天C检验飞机需要使用铅锤的时候，去航空材料保管室发