心肌炎课件.ppt

1、心肌炎 （ Myocarditis ）,概述,心肌炎(Myocarditis)指心肌中有局限性或弥漫性的急性、亚急性或慢性的炎性病变，可原发于心肌，也可是全身性疾病的一部分。炎性病变可累及心肌、间质、血管、心包或心内膜。病因有感染、理化因素、药物等，最常见的是病毒性心肌炎。,病毒性心肌炎（Viral Myocarditis）,定义 指嗜心肌性病毒感染引起的，以心肌非特异性间质性炎症为主要病变的心肌炎。 包括无症状的心肌局灶性炎症和心肌弥漫性炎症所致的重症心肌炎。,一、流行病学,儿童和40岁以下成年人居多；,人群,成年人发生VMC平均年龄3135岁；,多发于男性。,流感病毒感染流行多在冬季,柯萨

2、奇病毒感染流行多见于夏季和初秋,许多病毒感染具有明显的季节分布的特点； VMC的发病率一般以夏季最高，冬季最低。,二、病因,尤其是柯萨奇B组病毒感染约占30%50%。,流感 风疹 单纯疱疹 肝炎病毒 HIV,其他病毒感染：,三、发病机制,病毒直接损害心肌细胞（婴幼儿） 细胞介导免疫机制（成人） 脂质过氧化物和一氧化氮作用（有待研究）,病毒直接损害,病毒血症,心肌细胞代谢障碍，影响心肌血供,心肌病变,组织坏死,毒素损害心肌,心肌细胞变性水肿,单核细胞浸润,巨噬细胞+NK细胞（39天）,T淋巴细胞（714天）,免疫机制,这些变化均可损害心肌的结构和功能。 典型病变是心肌间质增生、水肿及充血，内有多

3、量炎性细胞浸润等。,四、临床表现,病毒感染症状 心脏受累症状 主要体征,取决于病变的广泛程度和严重性，轻者可无明显症状，重者可致猝死。,病毒感染症状,约半数病人在发病前13周有病毒感染前驱症状。,发热、全身倦怠感等“感冒”样症状,恶心、呕吐、腹泻等消化道症状,心脏受累症状,患者常出现心悸、胸闷、呼吸困难、胸痛、乏力等表现。 严重者甚至出现阿-斯综合征、心源性休克、猝死。,主要体征,肺部啰音、颈静脉怒张、肝大、心脏扩大、下肢水肿等心力衰竭体征。,可见与发热程度不平行的心动过速，各种心律失常，心尖部第一心音减弱，可出现第三心音或杂音。,重,中,轻,五、分型与转归,急性期3个月，恢复期3个月至1年，

4、慢性期1年。,六、实验室及其他检查,血液生化检查：血沉、C反应蛋白、心肌肌酸激酶（CK-MB） 、TnT 、TnI 病原学检查：血清柯萨奇病毒IgM抗体滴度；心内膜心肌活检有助于病原学诊断 X线检查：心影扩大或正常、室壁活动异常（运动减弱、消失甚至矛盾运动） 心电图：常见ST-T改变和各型心律失常，严重损害时可出现病理性Q波 放射性核素检查：左心室缩舒功能减弱,七、诊断,病史与体征：上呼吸道感染、腹泻等病毒感染，3周内出现心脏特征性表现。 病毒感染3周内新发心律失常：窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房传导阻滞；室性早搏，房性或交界性心动过速；ST段压低、抬高或出现异常Q波。 心肌损伤的参考指标：

5、病程中TnI或TnT、CK-MB明显增高；超声心动图示心脏扩大、室壁活动异常或核素检查证实左心室舒缩功能减弱。 病原学依据：急性期从心肌或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原；第二份血清中同型病毒抗体滴度较第一份血清升高4倍或一次抗体效价640者为阳性；病毒特异性IgM1:320者为阳性。 具备前3项中任何2项，在排除其他原因心肌疾病后，临床上可诊断急性病毒性心肌炎； 若同时具备病原学依据，可从病原学上确诊病毒性心肌炎； 若仅病毒抗体阳性者，在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎； 若有阿-斯综合征发作、充血性心力衰竭、心肌梗死样心电图改变、心源性休克、急性肾功能衰竭、持续性室性心

6、动过速表现，诊断为重症病毒性心肌炎。,标 准,鉴别诊断,一般治疗 对症治疗 改善心肌代谢 抗病毒治疗 免疫抑制剂 中药治疗 其他,八、治疗要点,一般治疗,急性期应卧床休息，补充富含维生素和蛋白质的食物。,可减轻心脏负荷，减少心肌耗氧，有利于心功能的恢复，防止病情加重或转为慢性病程。,对症治疗,改善心肌代谢,维生素C 氧自由基清除剂 抑制氧自由基对脂质中多价不饱和脂肪酸的攻击 抑制炎症细胞释放超氧化物自由基，减轻对心肌的破坏 降低毛细血管通透性，减轻组织水肿，改善微循环，利于心肌修复 辅酶Q10 较强的抗氧化性能 保护缺血心肌线粒体的形态与功能 维持心肌的能量代谢 缩小心肌缺血、坏死范围 维生素

7、E、丹参 氧自由基清除剂 从多环节阻断氧自由基对心肌细胞的损害 减少病情迁延、提高临床治愈率,二磷酸果糖 一种新型能量代谢赋活剂 激活磷酸果糖激酶和丙酮酸激酶活性细胞内ATP和磷酸肌酸浓度增加促进钾离子内流恢复细胞静息状态 有益于缺血缺氧状态下细胞的能量代谢和葡萄糖利用 防止白细胞产生有毒的氧自由基 增加红细胞韧性，减少细胞损伤，改善心肌细胞功能,抗病毒治疗,利巴韦林、干扰素 广泛抗病毒作用 抑制病毒复制，减少心肌损害 两者小剂量联合应用可协同作用，减少两种药物的不良反应 WIN 54854 一种新型抗病毒药 阻止病毒穿入细胞和脱衣壳的作用,抗病毒药往往只有在感染病毒的早期才能有疗效。,免疫抑

8、制剂,肾上腺皮质激素 适用于重症病毒性心肌炎； 甲泼尼龙80mg/d抑制免疫反应，保护心肌细胞，利于局部炎症和水肿消退； 地塞米松1030mg/d改善电活动，减轻细胞病变等。 FTY720 一种新型免疫抑制药物。 具有抵抗感染病原体的作用； 显著减少外周血淋巴细胞数量，阻止其浸润入靶细胞。,急性期应用存在争议。急性期病毒损伤较重，应用会加重病情；慢性期机体自身免疫及细胞免疫反应强烈，应用可保护心肌。,中药治疗,黄芪 抗病毒和免疫调节功能； 正性肌力作用； 可作为VMC的综合治疗药物。 苦参 抗病毒和改善心肌功能。 牛磺酸、能气朗、丹参、生脉饮 改善临床症状，增加机体抵抗力。,其他药物,L-精氨

9、酸 属于诱导型NO合成酶抑制剂。 减轻心肌坏死，抑制炎性细胞浸润。 低分子肝素 抑制心肌中胶原纤维沉积，减轻心肌炎性反应。,九、案例与护理,床号：1床 姓名：吴邪 住院号：771256 性别：男性 年龄：15岁 入院诊断：病毒性心肌炎 主诉：发热2周，阵发性胸闷胸痛3天。 现病史：患者2周前无明显诱因下出现乏力、发热，最高体温达38.5，自行口服日夜百服宁无效，3天前出现胸闷伴轻度胸痛，间断发作，逐渐加重。现为进一步治疗收治入院，患者精神萎靡，胃纳、睡眠差，无明显体重下降。无特殊既往史、过敏史。 体格检查：T：38，P：120次/分，R：20次/分，BP：120/76mmHg。 辅助检查：心肌

10、酶谱增高CK、AST、CK-MB、LDH不同程度增高，肌钙蛋白阳性，血沉增快。 心电图窦性心动过速，ST段抬高。,护理诊断/问题,疼痛：胸痛，与心肌损伤后缺血有关。 活动无耐力 与心肌受损、并发心律失常或心力衰竭有关。 潜在并发症：心律失常、心力衰竭。 焦虑 与担心疾病预后、学习和前途有关。 知识缺乏：缺乏配合治疗等方面的知识。,护理措施,心理护理,患者容易发生焦虑、 恐惧等不良情绪。 医护人员应安慰患者， 尊重患者， 耐心、 热心、 细心的详细介绍与本病相关的知识及注意事项， 从而消除焦虑、 恐惧等不良情绪， 充分发挥患者的主观能动性， 积极配合治疗， 提高治愈率。,护理措施,休息与活动,急

11、性期卧床休息 症状消失、血液学 指标等恢复正常 逐渐增加活动量 出院后休息36个月，无并发症者可恢复学习或轻体力工作 6个月至1年内避免剧烈运动或重体力劳动、妊娠等,1个月（无并发症者） 3个月以上（重症患者）,严密监测心率、心律、血压 若出现胸闷、心悸、呼吸困难、心律失常等，应停止活动，以此作为限制最大活动量的指征,护理措施,饮食护理,高蛋白、高维生素、易消化饮食，尤其是补充富含维生素C的食物，如新鲜蔬果、水果，以促进心肌代谢与修复。 戒烟酒及刺激性食物。,护理措施,并发症护理,心律失常 严密观察心电图变化，及时发现心律失常。 休克 表现面色苍白、大汗、四肢厥冷、脉搏细弱、呼吸急促。 观察患者神志、生命体征、心率及心律、尿量、皮肤等变化。 措施一旦发生，立即通知医生，保暖、吸氧、合理用药等抢救。 心力衰竭 观察意识、 血压、生命体征、 四肢末端皮肤色泽、 温