产后出血医学课件.ppt

1、产后出血,(postpartum hemorrhage ),武汉大学中南医院,代菊英,概念: 胎儿娩出后24小时内出血量 超过500ml 者。 发生率2%3% 为分娩期严重的并发症 占孕产妇死亡的第一位,子宫胎盘剥离面止血机制,1.子宫肌纤维的收缩和缩复 胎盘排出，子宫肌纤维收缩，螺旋动脉和静脉窦受压血流阻滞,2.胎盘剥离面血栓形成 血液呈高凝状态，血流阻滞后血窦内血栓形成,产后出血的病因,产后出血的四大病因 子宫收缩乏力 最常见 70%80% 胎盘因素 软产道裂伤 凝血功能障碍,子宫收缩乏力,引发因素 全身因素 精神过度紧张 过多使用镇静、麻醉剂 孕妇合并有慢性全身性疾病：肝病、心脏病、血液

2、病等,2 . 子宫因素 子宫过度膨胀：多胎、巨大胎、羊水过多 肌纤维发育不良，如双角子宫、单角 子宫、或合并肌瘤 子宫肌水肿渗血：妊高症、严重贫 血、子宫胎盘卒中,子宫收缩乏力,子宫收缩乏力,3 产科因素,产程长、滞产、难产，产妇过度疲劳,产科并发症 胎盘早剥前置胎盘 妊娠期高血压疾病,胎 盘 因 素,剥离后滞留：胎盘滞留宫腔原因：膀胱膨胀，宫缩乏力血窦开放 剥离不全：第三产程过早牵拉脐带或按压子宫所致。剥离血窦开放出血 嵌顿：宫颈内口处收缩, 形成缩窄，不 能排出 粘连或植入：胎盘绒毛粘连或植入肌层 残留：胎盘小叶、副胎盘、部分胎膜残留,软产道损伤的因素,外阴组织弹性过差 宫缩过强、产程过快

3、，胎儿过大 接产时未保护好会阴 阴道手术助产不当,软产道损伤的分度,度 会阴皮肤黏膜裂伤，未累及肌层 度 裂伤达会阴体肌层，但未累及肛门括约肌 度 肛门外括约肌部分或全部断裂 度 直肠前壁被撕裂，暴露直肠腔,凝血功能障碍,血液系统疾病：血小板减少性紫癜、再障、血友病等 妊娠并发症导致的凝血功能障碍：妊娠高血压疾病 胎盘早剥、羊水栓塞、死胎,临床表现,1 阴道流血 2休克症状,临床表现及诊断,检测出血量的方法 称重法: 1.05g=1ml 容积法: 面积法:10cm*10cm=10ml,宫缩乏力与软产道损伤出血的鉴别,治 疗 原则：针对原因止血 补充血容量纠正休克 预防感染,子宫收缩乏力性出血的

4、处理,最有效的方法是 加强宫缩 1.按摩子宫 2.应用宫缩剂：催产素、麦角新碱、前列腺素类药物（米索前列醇、卡前列甲酯）,3. 宫腔填塞纱条：自宫底由内向外填紧，24时后取出，用催产素，警惕宫内隐性出血,子宫收缩乏力性出血的处理,腹部-阴道双手压迫子宫法,子宫腔内正确的填塞纱布法,错误的填塞法,4 .结扎子宫动脉上行支，或髂内动脉 5.栓塞血管：髂内动脉，子宫动脉 6.切除子宫：难以控制时，危及产妇生命时,子宫收缩乏力性出血的处理,盆腔血管解剖示意图,子宫动脉上行支结扎,胎盘因素出血的处理,腾空子宫排去胎盘,胎盘因素出血的处理,已剥离者：导尿，加强宫缩促使排出 剥离不全或粘连者：人工徒手剥离

5、胎物残留：钳刮或刮宫 嵌顿者：松解后取出 植入者：徒手剥离无界限，困难 牵拉时内陷，子宫 切除或保守治疗,徒手剥离胎盘,1,2,3,软产道损伤的处理原则,缝扎出血的血管,分层缝合，关闭死腔,必要时放置引流管,软产道损伤的处理,宫颈裂伤：直视下检查 裂伤小于1cm无活动性出血时，不缝合 反之须缝合 注意：第一针在裂口稍上方 最后一针在距宫颈外侧0.5cm 累及子宫下段时经腹修补术 阴道裂伤： 底部不留死腔 不能缝穿直肠壁 会阴裂伤：按层次部位,凝血功能障碍的处理,补充血小板或凝血因子 必要时抗凝治疗 必要时抗纤溶治疗,处理（出血性休克处理）,估计出血量判断休克程度 针对病因止血抢救休克 建立静脉

6、通道，补充晶体及血液、血浆等 给氧及升压药物与皮质激素 纠正酸中毒，改善心、肾功能 广谱抗生素防治感染,产后出血,预 防,能明显降低产后出血的发生率 1 产前预防：重视产前保建 2 正确处理产程 3加强产后观察,子 宫 破 裂（rupture of uterus),概念：子宫体部或子宫下段于妊娠期或分娩期发生的破裂 为分娩期严重的并发症 其发生率是衡量产科质量标准之一,分类,按原因 自发性、损伤性 按时间 妊娠期、分娩期 破裂程度 完全性 不完全性 部位 体部 下段,原 因,梗阻性难产 ：胎先露下降受阻，强烈宫缩致子宫破裂 损伤性子宫破裂：宫口未开全，行助产术 内倒转术 腹外伤 子宫疤痕：剖宫

7、产、肌瘤挖除术 宫缩剂使用不当：适应证不当，剂量过大，过于敏感（例子）,临床表现,多数分为先兆子宫破裂和子宫破裂两阶段 先兆子宫破裂 剧痛难忍 病理性缩复环 子宫下段压痛明显 排尿困难、导尿有血尿 胎心改变,子宫破裂 分完全性和不完全性 完全性：完全性子宫破裂： 子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通 下腹撕裂样剧痛，子宫收缩骤然停止 脉搏细数血压下降休克征象 腹腔内出血全腹压痛反跳痛，腹壁下扪及胎体子宫位于侧方 胎心胎动消失 胎先露部升高，开大的宫颈口缩小,不完全：不完全性子宫破裂： 子宫肌层部分或全层破裂但浆膜层完整 宫腔与腹腔不相通 子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂多见 常缺乏先兆破裂症状 仅不全破

8、裂处有明显压痛,诊断与鉴别诊断,病史+临床表现 典型者可诊断 以下情况诊断困难 胎盘覆盖破裂口 子宫后壁破裂 不完全性破裂无明显症状者 阴道检查(先露上移,宫口缩小,触及破裂口) B超检查:了解胎儿与子宫的关系,破口部位 鉴别诊断：胎盘早剥 难产并腹腔感染,处 理,先兆子宫破裂 ：立即抑制宫缩，尽快剖宫产，防止破裂。 已经破裂：抗休克+手术治疗抗感染 子宫修补：第一胎，破口小且整齐，感染轻者，作裂口修补术 子宫次切：破口大，不整齐或感染明显者 子宫全切：破口延至宫颈，全切术,预防,加强围产期检查 严格掌握宫缩剂的使用指征 避免粗暴的阴道手术操作 对疤痕子宫试产时间不宜过长，应放宽剖宫产指征 5

9、. 内倒转术及碎胎术应在麻醉下进行,羊水栓塞,定义 是指分娩过程中羊水进入母体血循环,引起肺栓塞、休克、DIC 、肾功衰竭或突发死亡的分娩严重并发症。 发病凶险、死亡率高（80%） 发生率:4-6/10万,宫腔压力增高 超过静脉压 使胎膜破裂羊水 宫颈静脉 通过 胎盘部位血窦 异常通道 进入血液循环,病因三要素,发生与下列因素有关: 宫颈撕伤 多有胎膜早破或人工破膜病史 急产或宫缩过强 常有催产素引产或加强宫缩史 前置胎盘或胎盘早剥 子宫破裂、剖宫产术 羊膜腔穿刺,羊水栓塞,羊水栓塞,临床表现,发病突然，常出现于临产时，尤其是第一产程末破水后，子宫收缩较强时，或用催产素引产时。 临床经过大致有

10、三个阶段。,呼吸、循环衰竭和休克 产妇突感寒战，呛咳、气急、烦躁不安、恶心、呕吐，呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷；血压急剧下降；病情严重者，于数分钟内死亡 DIC引起的出血 凝血功能障碍阶段，表现为难以控制的大量阴道流血、切口渗血、全身皮肤粘膜出血、血尿以及消化道大出血。产妇死于出血性休克 急性肾功能衰竭 患者出现少尿或无尿和尿毒症的表现。肾缺血及DIC前期形成的血栓堵塞肾内小血管，引起肾脏缺血、缺氧，导致肾脏器质性损害,诊断,1.临床表现 胎膜破裂后、胎儿娩出后或手术中 产妇突然出现寒战、呛咳、气急、烦躁不安、尖叫、呼吸困难、发绀、抽搐、出血、不明原因休克,应考虑为羊水栓塞。 2.实验室检查 B

11、PC、PT、F I B、3P实验等 血液内（下腔静脉血）检查羊水成分 肺部X线摄片弥散性点片状浸润影 EKG 右心扩大 ST段下降 尸检 肺泡出血 心内血可见羊水成分,预防,预防 尽量避免不必要的产科干预,预防（一）,1 严格掌握剖宫产、剥膜、破膜、扩张宫颈等手术指征。在宫缩间歇期破膜。剖宫产应尽量吸尽羊水再娩胎头 2 合理使用宫缩剂，防止宫缩过强，对死胎及胎膜早破者更应谨慎 3 急产或产力 过强酌情用宫缩抑制剂，在宫缩间歇破膜，放尽羊水,预防（二）,4 避免创伤性阴道手术，如高中位产钳术、困难的毁胎术 5 严格掌握羊膜腔穿刺术的指征，用细针，技术应熟练准确。避免反复穿刺。,处理,原则： 迅速纠正休克，解除肺动脉高压，纠正缺氧及心衰 DIC：早期抗凝，晚期抗纤溶，同时补充凝血因子 预防及治疗肾功衰,一旦出现羊水栓塞的临床表现应立刻抢救,羊水栓塞,抢救（抗过敏，解除肺动脉高压，改善低氧血症）,供氧保持呼吸道通畅 抗过敏尽快给予大剂量糖皮质激素 氢化可的松或地塞米松 缓解肺动脉高压 盐酸罂粟碱 阿托品 氨茶碱 酚妥拉明,羊水栓塞,抢救（抗休克，防治DIC）,抗休克 补充血容量：低分子右旋糖酐-40 升压药物：多巴胺，间羟胺 纠正酸中毒：5%碳酸氢钠液静脉滴注 纠正心衰：常用毛花甙丙,防治DIC 肝素钠 凝血因子：输新鲜血或血浆、纤维蛋白原 抗