新护理病历书写规范ppt课件.ppt

1、护理病历书写标准，秦昭，脊柱关节病科，1。基本概念、护理文件是护理活动过程中形成的单词、符号、图表等数据的总称。它是护理人员科学思维方式和专业水平的具体体现。是病历的重要组成部分。2，什么是护理文件，单长临时医嘱，单评估单，单护理记录，单跌倒风险评估单，3，什么是护理文件书写，观察条件，测量条件，病人条件，和其他重要的测试数据(客观条件)。你为病人做了什么(护理措施)？做了之后病人发生了什么(效果评估)。4、书写护理文书的基本要求，应客观、真实、准确、及时、完整。除非另有规定，护理文件应使用黑笔和红笔书写。5、书写护理文书的基本要求，应使用中文和医学术语，一般的外文缩写或症状、体征、疾病名称等

2、无需正式中文翻译。可以使用外语。6、书写的基本要求，书写过程中出现错别字，错别字应标双线或用原色笔修改并签名，不得用刮、粘或画的方法遮盖或去除原字迹。如果打印电子病历后发现问题，可以在错别字上画双线，修改后签名。7、书写护理文件的基本要求，护理人员在实习或见习期内书写的护理文件必须经本科室的合格注册护理人员审核，并有双重签名。8、书写的基本要求，上级护理人员有责任审查和修改下级护理人员书写的护理文件。修改和补充时，使用红笔，修改人员的签名应标明修改日期。原始记录应保持清晰可辨，以便修改。9、书写的基本要求，因抢救急危重症患者未能立即书写护理文件，必须在抢救结束后6小时内如实补充，并说明理由。1

3、0、书写护理文书的基本要求，由中华人民共和国法定计量单位和通用外文缩写书写。如果表格中已经注明了单位，记录时只需填写数量，不必重复写单位名称。11，体温单，体温单设计为7天，而页码是住院的周数。住院日记录格式为：入院第一天为“年-月-日”，每页第一天为“月-日”，其余6天只写日期；写下年或月，而不是年或月。12，体温单，手术后天数：从手术的第二天开始，记录为手术后的第一天，并以阿拉伯数字连续书写，直到手术后7天。每天填写停留时间并如实记录。每周记录一次你的体重，如果不能测量，就换到床上去。如实填写大便次数。13、温度列表，以及温度列表的40-42横线之间的相应时间条可用于记录病人的入院、转院、

4、转专业、出院、手术、分娩和死亡。记录时，应使用红笔书写，其中入院、分娩和死亡的具体时间应记录在分钟内，时间应以24小时中文垂直书写。医生的命令，概念：医生的命令是医生在医疗活动中给出的医疗指示。15、医嘱分类、长期医嘱和临时医嘱的共同要求：4人必须签字和核对；如8-3班、中班、夜班和白班。用红笔在签名栏签名。用红笔和黑笔检查长期医嘱，用黑笔和铅笔检查临时医嘱，16、医嘱单、医嘱内容、开始和停止时间应由医嘱单上的医生签发，然后由护士复印后执行。17、医嘱，正常情况下，护士不执行医生下达的口头医嘱。当抢救急危重症病人需要口头医嘱时，护士应在执行前重复医嘱。救援结束后，执行护士嘘，20，医嘱单，护士

5、执行长期待命医嘱后，执行护士将其记录在临时医嘱单上，注明执行时间并签字。21，医嘱，取消医嘱，用红笔写下cancel这个词，然后在最后一个医嘱旁边写下医生的名字。代表取消这一系列订单。无效的医生建议。在第一个命令的末尾写上废物这个词，然后在最后一个命令的末尾写上医生的名字。22，医嘱，执行医嘱的注意事项：1。不能立即执行的临时医嘱应该签字：如空腹抽血、手术前；2.如果临时待命医生的建议没有被使用，写“未使用”而不是“取消”。23，医生的建议，由护士摘录，复制，保存和校对。手术患者需要在手术前停止长期医嘱，手术后执行医嘱。因此，在所有的医嘱前都应该有术后医嘱(这是长期医嘱)。整理病历时，在术后医

6、生的命令下画一条水平线。(用红笔)24、护理记录，概念：护理记录是指护士根据护理程序和医嘱，对病人从入院到出院的整个护理过程的客观、真实、动态的记录。25、护理记录，护理记录的主要内容应反映患者的客观病情变化、护理措施的落实情况和护理效果。26、护理记录，病人的客观情况包括：1、病人的主诉2、护士观察和测量的病人整体身心状况3、病人及其家属的要求4、其他重要的检查数据等。27，护理评估表，一般信息(各种信息)护理体检(体格检查)，生活状况(自理能力)，28，一般状况，营养状况：良好和中等不良意识状态：清醒，困倦，嗜睡，谵妄()脸：正常和特殊脸()姿势：自动姿势，被动姿势， 强迫姿势(步态):正

7、常和异常(体温脉搏/每分钟呼吸/每分钟血压/MmHg体重Kg身高cm意识：意识困倦意识模糊昏睡浅昏迷深度昏迷面部表情：正常无动于衷面部疼痛慢性疾病面部视力：正常近视远视精神状态：良好抑郁焦虑幻觉妄想不安皮肤粘膜：颜色：正常浅红色黄色染料发绀弹性：正常破裂红斑水肿部分：程度：完整：完全皮疹出血点受损部分大小口腔粘膜：完全受损活动性出血的其他活动：自由限制/姿势：自动姿势强制姿势/坐姿，半卧位，30， 护理记录、护理措施：指护士根据病情变化和医嘱对患者进行护理、教育注意事项和健康教育的主要内容。 31、重症(危重)病人护理记录是指根据医嘱和病情对住院的重症(危重)病人护理过程的客观记录。重症病人的

8、护理记录应根据相应专业的护理特点进行书写。内容包括生命体征观察、液体进出量、护理措施及效果等。重症(危重)护理记录应具有动态、持续反映的特点。32、护理记录，每班危重病人记录，每日生命体征记录至少4次/天，一般6次/天。心电图监测要求每2小时记录一次脉搏、呼吸和血压。一级护理病人、手术病人、病情变化病人、特殊治疗或治疗病人等。需要护理记录。一级护理：每天至少记录一次生命体征、阳性症状和体征。操作当天记录每班，操作后第一天至少记录一次。如果一级护士在手术后第二天停止工作，护理记录连续书写3天后，无特殊情况可停止工作。一级护理病人记录生命体征至少4天，心电监护仪每2小时记录一次脉搏、呼吸和血压。随

9、时记录病情的变化。如果患者发烧(根据规定，每半小时记录一次体温和脉搏呼吸，直到患者体温降至正常，34、护理记录要求，输血记录：必须在开始、15分钟和结束时记录。没有输血反应。35、术后护理记录、麻醉方法、手术方法、患者的出院时间、麻醉意识状态、病情：生命体征、伤口敷料、术后体位、引流、双下肢运动感觉、指尖血供等。36、出院护理记录、转科和转院、出院记录内容：当前患者的身心健康状况和主要健康指导。调出部门记录由于什么原因被转移到哪个部门。根据新的病人记录。37、死亡护理记录，是指对死亡病人进行护理和配合抢救过程的记录。护士应及时书写危重病人的护理记录，动态反映病人病情的演变过程，并如实记录抢救情况和死亡时间等。护理记录要求护理记