连续性血液净化治疗研究.ppt

1、连续性血液净化治疗（CRRT）,ICU：李澄国,内容提要,CRRT的概念 滤器的结构 CRRT液体的清除 CRRT溶质的清除 CRRT相关的护理,CRRT的概念,血液净化的基本概念 就是把血液引出体外，通过体外循环在血液净化设备内去除有毒有害的物质，然后将健康的血液返回体内。这个过程称为血液净化疗法。,血液透析,血液透析(Hemodialysis，HD)通过其生物物理机制，完成对溶质及水的清除和转运，其基本原理是通过弥散(Diffusion)、对流(Convection)及吸附(Absorption)清除血液中各种内源性和外源性“毒素”；通过超滤(Ultrafiltration)和渗透(Osm

2、osis)清除体内潴留的水分，同时纠正电解质和酸碱失衡，使机体内环境接近正常从而达到治疗的目的。,CRRT 介绍 - 定义,CRRT = Continuous 连续性, Renal 肾功能, Replacement 替代, Therapy 治疗 定义为; “Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied

3、for 24 hours /day.” * 任何体外循环血液净化治疗，打算在一段长时间里替代损害/减弱了的肾功能，并且能够24h/d持续进行。” * * Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Continuous Renal,CRRT的优点,维持稳定的体重和循环血容量，从而避免 发生低血压和心排血量降低 代谢废物的清除量明显增加 水分的清除,特别是在低血压患者中更为有效 维持肾灌注量促进肾功能恢复,CRRT的优点,稳定地纠正酸中毒可以保持细胞代谢和蛋白转换的生理调节，有利于防止脑水肿 清除炎性介质（IL-1，IL-6，IL-8，TNF-

4、a，PAF等) 营养补充,CRRT的适应证,急性肾衰 (1)血流动力学不稳定 (2)心脏外科术后 (3)心肌梗塞 (4)败血症 (5)需要静脉营养,CRRT的适应证,急性肾衰伴 (1) MODS (2)心血管功能衰竭 (3)严重容量负荷过度 (4)脑水肿 (5)高分解代谢 (6)严重电解质紊乱和酸碱失衡,CRRT的适应证,非肾衰病人 (1)系统性炎症反应综合征 (SIRS) (2)多器官功能障碍综合征 (MODS) (3)ARDS (4)挤压综合症 (5)心肺旁路 (6)乳酸酸中毒,CRRT的适应证,非肾衰病人 (7)急性坏死性胰腺炎 (8)慢性心衰 (9)暴发性肝功能衰竭 (10)药物或毒物

5、中毒 (11)高热 (12)严重电解质平衡紊乱,CRRT的适应证,其他适应证 （1）婴幼儿ARF （2）移植肾功能恢复延迟 （3）慢性液体潴留：肝硬化腹水，肾病性水肿,血液过滤器,血液过滤器是为了模拟下列肾脏功能：,清除过多的水分,调节酸碱平衡,清除代谢废弃物和毒素,尿素 肌酐,调节电解质水平,Basic 4 The Dialyzer; Gambro Basic Manual,血液滤过器,滤器的结构 隔着半透膜的两个腔,血流和置换液膜内/中空纤维内,中空纤维,血流,超滤液和透析液膜外/中空纤维外,透析液,血流,血流,透析液,透析液,滤器相关定义,通透性（permeability）：半透膜对于溶

6、质分子的清除能力。目前以对2微球蛋白清除率来表示，20ml/min称为高通透膜 通量（flux）：半透膜对溶剂（水分子）清除能力。 20ml/h/mmHg的 滤器称为高通量滤器 截留分子量（molecular weight cut off）：平均膜孔直径滤出的溶质分子量,低通量/高通量膜,高通量膜,低通量膜,肾小球基膜,低通量膜,高通量膜,孔径大,孔径小,低通量膜,高通量膜,滤器在SEPSIS（败血症）治疗中发展趋势,Crit Care Med, 2008 , 36: s243-s252.,根据半透膜生物相容性分类,根据半透膜结构分类,凝胶状,泡沫状,指状物,PS, PA,AN69, PMMA

7、,理想滤器定义,分子的大小,分子/ 溶质转运机理,扩散/弥散作用 Diffusion（主要清除小分子) 对流作用 Convection （主要清除中大分子) 吸附作用 Adsorption （主要清除大分子),液体转运机理,超滤作用 Ultrafiltration,超滤作用 Ultrafiltration,因压力梯度差形成的液体移动 (Movement of Fluids through a membrane caused by pressure gradient) 作用的压力可以是正压或负压，看作用点是膜的哪一面 不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压 Osmotic pressure from

8、non-permeable solutes,因压力梯度差形成的液体移动,超滤作用,不能通过膜的溶质形成胶体渗透压,正压,负压,超滤,透析器内的脱水情况。白色箭头表示血液区域内的压力(正压)及透析液区域内的压力(负压)。制造出来的压力梯度，即跨膜压(TMP)，促使血液中的液体进入透析液。这幅图省略了胶体渗透压。,超滤脱水,跨膜压,透析液区域压力,血液区域压力,血液区域,透析液区域,由于透析液区域的压力是负压，跨膜压可以下列方式表示:,脱水速率,跨膜压,液体清除率(超滤率)与跨膜压成正比例。注意曲线并没经过跨膜压轴线上的零点 这是胶体渗透压所造成的结果。,超滤率,高通量膜材,低通量膜材,治疗选项,

9、缓慢连续超滤,血液流入,血液回輸,废液,影响超滤的因素,1. 总压力梯度差 2. 透析器特性 (例如超滤系数),缓慢持续超滤(SCUF),特点： 溶质清除最少 超滤率/量低, 无需置换液 可为动静脉,也可为静静脉,扩散/弥散作用 Diffusion,溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域 (Movement of Solutes from an area of higher concentration to an area of lower concentration) 透析 - 利用半透膜去选择性地扩散的 (Dialysis uses a semipermeable membr

10、ane for selected diffusion),分子/ 溶质转运机理,扩散/弥散作用 Diffusion（主要清除小分子) 对流作用 Convection （主要清除中大分子) 吸附作用 Adsorption （主要清除大分子),液体转运机理,超滤作用 Ultrafiltration,溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域,扩散/弥散作用,扩散作用清除溶质,血流速(QB)和透析液流速(QD)不断地维持溶质进入和离开透析器这置换过程。这样制做出一个持续的浓度梯度差，可让溶质随着扩散作用有效地进行置换。,血流速,透析液流速,当增加血流速或透析液流速时，细小的溶质(低分子量)的

11、扩散置换能力便会增强，但对较大的溶质(较高分子量)来说，提高流速却没有太大帮助。大型溶质的置换主要取决于薄膜的特性。,扩散溶质清除与分子大小,增加溶质大小,血流速或透析液流速,溶质清除,影响弥散作用的因素,1. 血流速 QB 2. 透析液流速 QD 3. 血液与透析液之间的 浓度梯度 4. 透析器特性,血液透析 Hemodialysis (HD),透过滤器液腔中流动的透析液，利用弥散作用清除小份子 (Removal of small molecules by diffusion through the addition of dialysate to the fluid side of the

12、 filter),Urea K Cr H2O PO4 MEDIATORS 介质,BLOOD 血,Dialysate 透析液,血液透析 弥散清除 Haemodialysis - diffusive clearance,晶体渗透压改变,CVVHDContinuous Veno-Venous Hemodialysis,连续静脉-静脉血液透析,血液回输,透析液,废液,血液流入,Therapy Options,治疗选项,连续静静脉血液透析(CVVHD),特点： 溶质清除多 超滤量大 主要清除小分子物质,对流作用 Convection,溶质随水流移动, “溶剂拖移” (Movement of Solute

13、s with a water flow, “solvent drag”.),溶质随水流动, “溶剂拖移”,对流作用清除溶质,对流作用清除溶质,通过对流作用置换所清除的溶质量取决于超滤出来的容量。,超滤容量,影响对流作用的因素,增加某种溶质的对流清除率有两种方法: 1. 选择一块更易于溶质通过的簿膜。 2. 增加超滤出来的容量。,CVVH 连续性静脉静脉血液滤过,血液滤过：指血液通过滤过器时，大部分体内水分、电解质、中小分子物质通过膜被除去，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排出体内废物和过多水分的目的。,血液滤过 Hemofiltration (HF)（CVVH）,利

14、用超滤清除比较大量的液体，结果，对流作用产生并同时清除溶质(以中大份子清除较明显) (Removal of relatively large volumes of fluid by means of ultrafiltration and, as a result, removal of solutes through convection.),CVVHContinuous Veno-Venous Hemofiltration,Therapy Options,治疗选项,连续静脉-静脉血液滤过,血液流入,血液回输,置换液,废液,CVVH 模式图,Urea K Cr H2O PO4 MEDIATO

15、RS 介质,Urea H2O K H2O Cr.H2O PO4 H2O,Ultrafiltrate 超滤液,BLOOD 血,Replace- ment 补充液,Replace- ment 补充液,血液滤过 对流清除 Haemofiltration - convective clearance,晶体渗透压不受影响,置换液输注位置,滤器前稀释 pre-dilution 减低血液浓度，减少出现凝血，延长治疗时间 无抗凝血治疗首选 可用较高的超滤率(增加置换量) 滤出液化学检测数据不能正确代表真正血浆里离子成份 清除效率比后稀治疗低 15%左右,置换液输注位置,滤器后稀释 post-dilution

16、滤器内血液浓缩，增加出现凝血，治疗时间短 只可用较低的超滤率(置换量较少) 需要抗凝血(使用抗凝血剂如肝素) 滤出液化学检测数据反影真正血浆里离子成份 清除效率比前稀治疗高15%左右,连续静静脉血液滤过(CVVH),特点： 血流量控制精确而平稳 溶质清除更多 超滤量多, 需要置换液,血液透析滤过 Hemodiafiltration （CVVHDF),结合了弥散清除(血液透析)和对流清除 (血液滤过 ) 滤器液腔需要透析液流动，而血液管路需要置换液输注,血液透析滤过 弥散 + 对流清除,Urea K Cr H2O PO4 MEDIATORS,Urea H2O K H2O Cr.H2O PO4 H

17、2O,BLOOD 血,Replace- ment 补充液/置换液,Replace- ment 补充液/置换液,Dialysate 透析液,Ultrafiltrate 超滤液,- 弥散与对流的连合功效 combined effects of diffusion and convection - 超滤液率 透析液率 Ultrafiltrate flow rate dialysate flow rate - 比较复杂的技术 Technically more complex - 需更多资源More resource intensive,介质,CVVHDFContinuous Veno-Venous H

18、emodiafiltration,連續靜脈-靜脈血液透析,血液回輸,透析液,廢液,血液流入,置換液,Therapy Options,治療選項,连续动静脉血液透析滤过(CVVHDF),特点： 溶质清除多 超滤量最大 可以清除大分子，中分子和小分子,吸附,溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果 应用于血液灌流等模式中,全血吸附,血浆吸附,吸附的清除率,对某些溶质或特定溶质起作用 与溶质浓度关系不大 与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关,吸附作用 Adsorption,有些膜材料带有吸附特性: (例如AN69膜) 发生在膜表面的吸附 如果分子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层,份子粘附在膜的表面或深层,SCUF连续缓慢超滤,CVVH 连续静静脉血液滤过,CVVHD 连续静静脉血液透析,CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过,治疗方式比较,共同点：C =continuous,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附,血球