急诊重点病种处理流程

常见急诊病种诊治流程 （2014 年版） 广州市花都区人民医院 南方医科大学附属花都医院 2 目 录 一、多发伤抢救流程.3 二、疑似卒中处理流程.4 三、有脉性心动过速处理流程.5 四、休克抢救流程.6 五、心动过缓处理流程.7 六、室颤、无脉性室速处理流程.8 七、急性冠脉综合征流程.9 八、急性中毒诊疗抢救流程图.10 九、过敏反应抢救流程.11 3 1.迅速排除可以继续造成伤害的原因以及搬运伤员时的障碍物，使伤员迅速脱离现场 2.维持呼吸道通畅、止血，做好伤肢的外固定 评估生命体征：呼吸、血压、脉搏、神志 生命体征稳定者 急诊留观 时对怀疑损伤的部位给予必 要的影像学检查（CT、B 超、 X 光） 血压不稳、神志不清、呼吸功能差的患者首先建 立和保证三个通道（气道、输液通道、尿道）的通 畅，实施有效的复苏 数分钟做到：脱去衣服，将伤员移到治疗台上 （按颈部骨折要求搬动伤员），建立静脉通道，抽 血做交叉配血试验。10 分钟内做到：对伤员进行 重点检查，明确损伤部位，已经给予处理的效果， 组织有关专科会诊。30 分钟内做到：复苏、抗休 克、做好术前准备。 1、专科会诊 2、对怀疑损伤脏器及骨折部位行影像学检查 （CT、B 超、X 光） 生命体征 稳定影像 学检查无 异常无住 院指征急 诊留观 影像学检 查提示有 脏器损伤 或骨折，但 无须急诊 手术者 三腔脏器损伤较重、四肢动脉 损伤，休克无法纠正，呼吸功 能差，需急诊手术治疗 有三腔*脏器 损伤或严重 骨折，但无 休克症状， 无须急诊手 术者 收入专科 住院治疗 急诊留观 瞬间出现 迟发性损 伤者 直接送手术室，由专科行手术 治疗 *三腔：头、胸、腹 一、多发伤抢救流程 4 到达急诊科 60 分钟 1 识别可能卒中的征象 关键急救系统评估和动作 ABC 评估和处理：如果需要， 给与氧气 进行院前卒中评估 确定患者最后意识正常的时间 （注意：发作 3 小时后可能可以提供治疗） 运送：如果适当，考虑运送至有卒中病房的中心；考虑带上一名目击者，家人或 护理者 通知医院 如果可能，检查血糖 立即进行的全身评估和稳定 评估 ABC，生命体征 如果低氧血症，提供氧气 建立静脉通道并采取血样 检查血糖；有指征时进行治 疗 进行神经学筛查评估 启动卒中小组 安排进行紧急脑 CT 扫描 取得 12 导联心电图 由卒中小组或被指派者立即进行的神经学评估 查看患者病史 明确症状发作时间 进行神经学检查（美国国立卫 生研究院卒中量表【NIH Stroke Seale】或加 拿大神经学量表【Canadian Neurologie Seale】） CT 扫描是否 显示任何出血？ 很可能发生急性缺血性卒中；请考虑溶栓疗法 检查纤溶疗法的排除标准 重复神经学检查：症状是否迅速改善至正常 咨询神经病专科医生或神 经外科医生；请考虑转移 患者（如果无法咨询） 患者是否仍需接受 溶栓疗法 与患者及其家人一起评估风险/利益： 如果可接受 给予 tPA 24 小时内，不得使用抗凝或抗血小板治疗 开始卒中途径 如果可能，入住卒中病房 监测血压；有指征时进行治疗 监测神经学状态， ；如果恶化，进行 紧急 CT 扫描 监测血糖，必要时进行治疗 开始支持疗法；治疗并发疾病 给予阿司匹林 需要 不需要 无出血 出血 到达急诊科 45 分钟 NINDS 时间目标 到达急诊科 10 分钟 到达急诊科 25 分钟 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 二、疑似卒中处理流程 5 有脉性心动过速 必要时 ABC 评估和处理 给氧、监测心电图、血压、SpO2 查找可逆性病因 症状持续 患者是否 稳定？ 不稳定表现：急性精神改变、持 续 胸痛、低血压或其他休克征象 注意：HR70mmHg，否则加用正性 肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺） 严重心动过缓：阿托品 0.51mg 静脉推注，必要 时每 5 分钟重复， 总量 3mg，无效 则 考虑安装起搏器 激素：脊髓损伤 8 小时内甲基 泼尼松龙 30mg/kg 注射 15 分钟 以上，继 以 5.4mg/（kgh），持 续 静脉滴注 23 小时 请相关专科会诊 心源性休克 评估休克情况： 血压：（体位性）低血压、脉压 心率：多增快 皮肤表现：苍白、灰暗、出汗、瘀斑 体温：高于或低于正常 呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉红色泡沫样痰 肾脏：少尿 代谢改变：早期呼吸性碱中毒、后期代谢性酸中毒 神志：不同程度改变 头部、脊柱外伤史 可能过敏原接触史 血常规、 电解质异常 心电图、心肌标志物异常 纠正心律失常、电解质紊乱 若合并低血容量：予胶体液（如低分 子右旋糖酐）100200ml/510min， 观察休克征象有无改善 如血压允许，予硝酸甘油 5mg/h，如 血压低，予正性肌力 药物（如多巴胺、 多巴酚丁胺） 吗啡：2.5mg 静脉注射 重度心衰：考虑气管插管机械通气 （见“ 急性左心衰 抢 救流程” ） 必要时动脉血管球囊反搏 积极复苏，加 强气道管理 稳定血流动力学状态：每 510 分钟快速输 入晶体液 500ml（儿童 20ml/kg），共 46L （儿童 60ml/kg），如血红蛋白 12 小时 1 胸部不适，提示局部缺血 急救系统评估和治疗以及医院准备 监测，ABC 评估和处理。准 备进行 CPR 和除颤 给予氧气、阿司匹林、硝酸甘油，必要时给予吗啡 如果可能，作 12 导联心电图 ；如果 ST 段抬高： 1. 通知接诊医院转诊或告知病情 2. 开始核对溶栓疗法检查表 被通知的医院应当启动医院资源应对 STEMI 急诊立即进行评估（90% 给予阿司匹林 160-325mg（如果急救系统未给予） 硝酸甘油：舌下含服、喷雾 或静脉注射 如果硝酸甘油不能缓解疼痛，静脉注射 吗啡 查看最初的 12 导联心电图 1. ST 段抬高或新发或可能新 发 的左束支传导阻滞（LBBB ）； 2. 高度疑似心肌损伤 3. ST 段抬高型心肌梗死 （STEMI） 1. ST 段压低或动态 T 波倒置； 2. 高度疑似心肌缺血 3. 高危不稳定型心绞痛/非 ST 段抬高型心梗 ST 段或 T 波正常或无诊断意 义 的改变 中/低危 UA 根据指征开始辅助治疗（请参阅 禁忌症正文） 切勿延误再灌注 肾上腺素受体阻滞 剂 氯吡格雷 肝素（UFH 或 LMWH） 根据指征开始辅助治疗（请参阅 禁忌症正文） 硝酸甘油 氯吡格雷 肝素（UFH 或 LMWH） 糖蛋白 IIb/IIIa 抑制剂 发展到高危或中危标准或肌钙蛋白 阳性？ 在以下事项之后考虑入住急诊科胸 痛病房或急诊科监护病床： 心肌坏死标记物（包括肌钙蛋 白） 复查心电图/持续监测 ST 段 考虑进行运动试验症状出现时间12 小时？ 入住监护病床评估危险程度 再灌注策略： 根据患者和中心标准制定治疗方案 了解再灌注的目标 1. 从入院至首次球囊扩张的目标时间为 90 分钟 2. 从入院至开始输注（纤维蛋白溶解疗法） 的目标时间为 30 分钟 继续辅助治疗和： 1. 在症状出现后 24 小时内给予 ACEI/ARB 2. NMG CoA 还原酶抑制剂 高危患者： 顽固性缺血性胸痛 复发/持续的 ST 段偏移 室速 血液动力学不稳定 泵衰竭征象 早期有创治疗策略，包括 对 AMI 发生 48 小时内的休克进行介入和血运重建 根据指征继续给予阿司匹林、肝素和其他治 疗 ACEI/ARB HMG CoA 还原酶抑制剂 非高危患者：心脏病危险分层 发展到高危 或中危标准 或肌钙蛋白 阳性？ 如无证据证明 缺血或梗死， 可嘱患者出院 并随访 七、急性冠脉综合征流程 图 10 到达现场， 询问病史，毒物接触史，初步判断为何种毒物急性中毒 紧急评估 有无气道阻塞 有无呼吸、呼吸的 频率和程度 有无脉搏，循 环是否充分 神志是否清楚 气道阻塞 呼吸异常 呼之无反应， 无脉搏 清除气道异物，保持气 道通畅；大管径管吸痰 气管切开或插管 心肺复苏 明确毒物进入机体途径 无上述情况或经处理解 除危机生命的情况后 经呼吸道吸收 经胃肠道吸收 经皮肤吸收 经注射吸收 积极治疗心跳和呼吸骤停、休克、呼吸衰竭、严重心律失常、中毒性肺水肿、脑水 肿等；维持生命体征稳定 脱离有毒环境， 保温、吸痰 催吐、洗胃、 导泻、灌肠、 利尿、特殊药 物解毒剂 脱去污染的衣 服反复冲洗皮 肤 在注射部位近 心端扎止血带， 反复局部冲洗 对症治疗严密监护下送 院，留观 24 小时或入 院 八、急性中毒诊疗抢救流程图 11 6 具有上列征象之一者 恶化 有效 有效 有效 8 7 1 九、过敏反应抢救流程 无上述情况或经处理解 除危及生命的情况后 气道阻塞 呼吸异常 呼之无反应，无 脉搏 紧急评估 有无气道阻塞 有无呼吸，呼吸的 频率和程度 有无脉搏，循环是否充分 神志是否清楚 可疑过敏者 接触史+突发过敏的相关症状（皮疹、瘙痒、鼻塞、流涕、眼痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等） 严重者呼吸困难、休克、神志异常 2 清除气道异物，保持气道通 畅：大 管径管吸痰 气管切开或插管 心肺复苏 二次评估 是否有休克表 现、气道梗阻、胃 肠道症状 留观 24 小时或入院 评估血压是否稳定 低血压者，需快速输入 12L 等渗晶体液（如生理盐水） 血管活性药物（如多巴胺）2.520g/（kgmin）静脉滴注 纠正酸中毒（如 5%碳酸氢钠 100250ml 静脉滴注） 继续给予药物治疗 糖皮质激素：醋酸泼尼松（520mg Qd 或 Tid）、氢化可的松、甲泼 尼龙琥珀酸钠、 氢化可的松琥珀酸钠或地塞米松等 H1受体阻滞剂：苯海拉明、异丙嗪、赛庚啶（2mg Tid）、特非那定（60mg Bid）、西替利嗪（10mgQd）、 氯雷他定（10mg Qd）、咪唑斯汀 （100mg Qd） H2 受体阻滞剂：西咪替丁（0.20.4Qid）、雷尼替丁（0.15g Bid）、法莫替丁（20mg Bid） -肾上腺素能药：支气管痉挛者吸入沙丁胺醇气雾剂 其他：10%葡萄糖酸钙 1020ml 静脉注射；维生素 C、氨茶碱、色甘酸钠（20mg Tid）等 评估通气是否充足 进行性声音嘶哑、喘鸣、口咽肿胀者推荐早期气管插管 出现喘鸣音加重、发声困难或失声、喉头水肿、面部及 颈部肿胀和低氧血症等气道梗阻表现患者：加强气道保护、吸入沙丁胺醇， 必要时建立人工气道 药物治疗 肾上腺素：首次 0.30.5mg 肌肉注射或者皮下注射，可每 1520 分钟重复给药。心跳呼吸停止或者严重者大剂量给予， 13mg 静脉推注或肌肉注射，无效 3 分钟后 35mg。仍无效 410 g/min 静脉滴注 糖皮质激素：早期应用，氢 化可的松 5mg/kg 静脉注射或甲泼 尼龙琥珀酸钠