危重病人肠内营养护理 ppt课件

危重患者的肠内营养支持危重患者的肠内营养支持1机械通气机械通气持续血液净化营养支持危重症治疗的三大支柱性技术2肠内营养（肠内营养（ Enteral Nutrition, EN）定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。原则：原则： If the gut works, use it.当胃肠道功能允许时当胃肠道功能允许时 , 应首选肠内营养。应首选肠内营养。国内：国内： “ 当肠道有功能且能安全使用时就应用它当肠道有功能且能安全使用时就应用它” 。3“All deaths are hateful to mortals, but the most pitiable is to starve to death”- Homer人类痛恨死亡，但最可人类痛恨死亡，但最可悲的是被饿死；悲的是被饿死；所以所以及早喂养你的病人，选及早喂养你的病人，选择适合他的营养制剂择适合他的营养制剂！4护理临床思维历程护理临床思维历程那些患者适宜用肠内营养支持那些患者适宜用肠内营养支持肠内营养支持的途径有哪些肠内营养支持的途径有哪些如何选择肠内营养制剂如何选择肠内营养制剂胃肠内营养护理要点有哪些胃肠内营养护理要点有哪些5肠内营养适应证肠内营养适应证经口摄食不足或不能经口摄食者。经口摄食不足或不能经口摄食者。 口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后；口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后； 营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒症、甲状营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒症、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食腺功能亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症；、抑郁症； 中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。及咽反射丧失而不能吞咽者。6肠内营养适应证肠内营养适应证胃肠道疾病胃肠道疾病 胃肠道瘘胃肠道瘘 ； 炎性肠道疾病炎性肠道疾病 (溃疡性结肠炎与克罗恩病溃疡性结肠炎与克罗恩病 ); 短肠综合征短肠综合征 ;7肠内营养适应证肠内营养适应证不完全肠梗阻和胃排空障碍不完全肠梗阻和胃排空障碍 ;多发性创伤与骨折及重度烧伤患者多发性创伤与骨折及重度烧伤患者 ;肠道检查准备及手术前后营养补充肠道检查准备及手术前后营养补充 ;肿瘤患者辅助放、化疗肿瘤患者辅助放、化疗 ;急性胰腺炎的恢复期与胰瘘急性胰腺炎的恢复期与胰瘘 ;围手术期营养支持；围手术期营养支持； 8肠内营养适应证肠内营养适应证小儿吸收不良，低体重早产儿小儿吸收不良，低体重早产儿(应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂 )。慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的营养不良。的营养不良。重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。9肠内营养禁忌证肠内营养禁忌证小肠广泛切除后早期小肠广泛切除后早期 (1 个月内个月内 ) 和空肠瘘；和空肠瘘；处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、 腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期；腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期；严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者；严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者；急性重症胰腺炎急性期；急性重症胰腺炎急性期；急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢；急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢；年龄年龄 150 ml 或出现腹胀 停止喂养 4小时后再检测胃残留 150 ml在 4小时内放置小肠喂养管起始速度 10-20 ml/h每 12 小时提速直至目标速度监测腹胀 ,返流情况如存在 ,降至起始速度或停用考虑使用肠外营养Modified from P.R. Roberts 199514肠内营养制剂主要成分肠内营养制剂主要成分 能量能量kcal/1000ml蛋白蛋白 质质g/L脂肪脂肪g/L碳水化合物碳水化合物g/L 特特 点点安素安素 1000 35 35 137 整蛋型整蛋型 肠肠 内内 营营 养制养制 剂剂 粉粉 剂剂瑞素瑞素 1000 38 34 138 整蛋型整蛋型 肠肠 内内 营营 养制养制 剂剂 瑞代瑞代 900 34 32 120 缓释缓释 淀粉淀粉 为为 碳水化合物来源，适用于糖尿病及碳水化合物来源，适用于糖尿病及 应应 激性激性高血糖病人高血糖病人瑞先瑞先 1500 56 58 188 含膳食含膳食 纤维纤维瑞能瑞能 1300 58.5 72 104高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌症病人的高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌症病人的 肠肠 内内 营营养，含有养，含有 -3脂肪酸、脂肪酸、 维维 生素生素 A、 C、 E，能改善，能改善免疫功能免疫功能瑞高瑞高 1500 75 58 170 高蛋白、高能量、易于消化的脂肪，适用于液体入量高蛋白、高能量、易于消化的脂肪，适用于液体入量 受限的病人受限的病人百普力百普力 1000 40 10 188 短短 肽肽 型（含有一定量氨基酸）型（含有一定量氨基酸）能全力能全力 1000（ 1 cal/ml） 40 39 123 整蛋白制整蛋白制 剂剂 多种多种 规规 格：格： 0.75 kcal/ml、 1 kcal/ml、 1.5 kcal/ml能全素能全素 1000 40 39 123 整蛋白制整蛋白制 剂剂 粉粉 剂剂益菲佳益菲佳 1500 63 92 105 高能量高脂肪低糖高能量高脂肪低糖 营营 养配方，适用于养配方，适用于 COPD、呼吸衰竭、呼吸衰竭病人病人 整蛋整蛋益力佳益力佳 1000 42.5 54.4 85 高高 纤维纤维 、低糖、低糖 营营 养配方，适用于糖尿病及养配方，适用于糖尿病及 应应 激性高血激性高血糖病人糖病人维维 沃沃 1000 38.3 2.78 205.67 氨基酸型氨基酸型 肠肠 内内 营营 养制养制 剂剂15肠内营养制剂使用体会肠内营养制剂使用体会 百普力（百普素）百普力（百普素） 乳清蛋白水解物乳清蛋白水解物 能量密度是能量密度是 1kcal/ml 无纤维素，少渣无纤维素，少渣 不宜长期使用不宜长期使用16肠内营养制剂使用体会肠内营养制剂使用体会 能全力能全力 膳食纤维（大豆多糖等）膳食纤维（大豆多糖等） 能量密度为能量密度为 1、 1.5kcal/ml 酪蛋白酪蛋白 可形成大便可形成大便17肠内营养制剂使用体会肠内营养制剂使用体会 瑞代瑞代 营养成分完全、专供糖尿病患者使用的肠内全营养制营养成分完全、专供糖尿病患者使用的肠内全营养制剂剂 每每 100 mL含含 蛋白质蛋白质 3.4 g, 脂肪脂肪 3.2 g,糖糖 3.5 g 0.9Kcal/ml 本品含有玉米淀粉和木薯淀粉，因此能减少糖尿病患本品含有玉米淀粉和木薯淀粉，因此能减少糖尿病患者与糖耐受不良患者的葡萄糖负荷者与糖耐受不良患者的葡萄糖负荷 本品不含牛奶蛋白，适用于对牛奶蛋白过敏的患者。本品不含牛奶蛋白，适用于对牛奶蛋白过敏的患者。 丰富的膳食纤维含量有助于维持胃肠道功能。丰富的膳食纤维含量有助于维持胃肠道功能。18最佳肠内膳食的选择最佳肠内膳食的选择19胃肠内营养护理要点有哪些胃肠内营养护理要点有哪些20肠内营养并发症观察胃肠道并发症代谢性并发症机械性并发症感染性并发症患者营养评估营养途径选择肠内营养，护理是关键21常见并发症的分类常见并发症的分类胃肠道并发症胃肠道并发症代谢方面的并发症代谢方面的并发症感染方面的并发症感染方面的并发症机械方面的并发症机械方面的并发症要小心噢 !22胃肠道方面的并发症胃肠道方面的并发症恶心、呕吐、胃潴留、腹胀、腹痛、腹泻、上消恶心、呕吐、胃潴留、腹胀、腹痛、腹泻、上消化道出血化道出血原因原因危重病人胃肠蠕动功能下降，甚至存在胃瘫危重病人胃肠蠕动功能下降，甚至存在胃瘫营养液气味难闻营养液气味难闻渗透压高、脂肪含量高渗透压高、脂肪含量高乳糖不耐受乳糖不耐受鼻饲营养液鼻饲泵入速度过快鼻饲营养液鼻饲泵入速度过快营养液温度过低营养液温度过低浓度过高浓度过高不适当营养液配方等不适当营养液配方等23胃肠道方面的并发症胃肠道方面的并发症腹泻腹泻 与肠道营养相关的因素与肠道营养相关的因素营养液高渗透压或鼻饲速度过快，肠腔内渗透压负荷过重营养液高渗透压或鼻饲速度过快，肠腔内渗透压负荷过重。胆盐不能再吸收或小肠吸收不良。胆盐不能再吸收或小肠吸收不良危重病人低蛋白血症，胃肠道水肿，可是绒毛吸收下降，危重病人低蛋白血症，胃肠道水肿，可是绒毛吸收下降，引起吸收障碍和腹泻引起吸收障碍和腹泻营养液被细菌、真菌污染或温度过低营养液被细菌、真菌污染或温度过低部分病人对肠道中的某些成分过敏部分病人对肠道中的某些成分过敏24胃肠道方面的并发症胃肠道方面的并发症腹泻原因腹泻原因 与抗生素相关因素与抗生素相关因素抗生素应用后菌群失调导致致病菌生长，致病菌和毒素均抗生素应用后菌群失调导致致病菌生长，致病菌和毒素均可引起肠道粘膜损伤和炎性反应，导致腹泻的发生可引起肠道粘膜损伤和炎性反应，导致腹泻的发生广谱抗生素的应用，破坏了肠道的正常菌群，使肠道生理广谱抗生素的应用，破坏了肠道的正常菌群，使肠道生理性细菌明显减少，糖和胆汁的代谢异常导致渗透性腹泻性细菌明显减少，糖和胆汁的代谢异常导致渗透性腹泻抗生素的变态反应、毒性作用直接刺激损伤肠粘膜，使粘抗生素的变态反应、毒性作用直接刺激损伤肠粘膜，使粘膜绒毛缩短，导致腹泻。膜绒毛缩短，导致腹泻。25胃肠道方面的并发症胃肠道方面的并发症腹泻原因腹泻原因 与机械通气有关与机械通气有关机械通气病人病情危重，为预防应激性溃疡，常使用制酸机械通气病人病情危重，为预防应激性溃疡，常使用制酸剂，可导致胃酸酸度下降，利于细菌繁殖，并可导致细菌剂，可导致胃酸酸度下降，利于细菌繁殖，并可导致细菌下移至肠道，引起感染性腹泻下移至肠道，引起感染性腹泻危重病人由于感染性因素，已有不同程度的纳差，机械通危重病人由于感染性因素，已有不同程度的纳差，机械通气后本身的正压会阻碍胃肠道血液回流和胆汁排泄，使消气后本身的正压会阻碍胃肠道血液回流和胆汁排泄，使消化吸收功能下降，而引起腹泻化吸收功能下降，而引起腹泻26胃肠道方面的并发症胃肠道方面的并发症腹泻原因腹泻原因 与鼻饲药有关与鼻饲药有关危重病人长期卧床、制动，并多伴有胃肠功能不良，临床危重病人长期卧床、制动，并多伴有胃肠功能不良，临床上多给予一些胃动力药物辅助治疗，如吗叮啉、四磨汤等上多给予一些胃动力药物辅助治疗，如吗叮啉、四磨汤等，这些药物治疗剂量可导致腹泻，这些药物治疗剂量可导致腹泻危重病人借助中医治疗时，多应用清热润肺、凉血解毒的危重病人借助中医治疗时，多应用清热润肺、凉血解毒的方剂，如大黄可导致腹泻。方剂，如大黄可导致腹泻。27胃肠道方面的并发症胃肠道方面的并发症腹泻处理腹泻处理解除导致腹泻的因素解除导致腹泻的因素密切观察生命体征的变化，注意水电解质、酸碱平衡的倾密切观察生命体征的变化，注意水电解质、酸碱平衡的倾向向正确记录排便次数、量、性状，观察肠鸣音变化正确记录排便次数、量、性状，观察肠鸣音变化做好肛周皮肤护理，保持皮肤清洁，保持皮肤完整性做好肛周皮肤护理，保持皮肤清洁，保持皮肤完整性正确遵医嘱用药，观察用药后的效果，特别是益生菌制剂正确遵医嘱用药，观察用药后的效果，特别是益生菌制剂(35-40度度 )28胃肠道方面的并发症胃肠道方面的并发症胃潴留胃潴留经胃肠营养患者应严密检查胃腔残余量，避免误吸的危险经胃肠营养患者应严密检查胃腔残余量，避免误吸的危险，通常需要每，通常需要每 4小时后抽吸评估一次，如果潴留量小时后抽吸评估一次，如果潴留量 200ml，可维持原速度，如，可维持原速度，如 100ml，则增加鼻饲速度，则增加鼻饲速度20ml/h，如，如 200ml，应暂停鼻饲或降低鼻饲速度。，应暂停鼻饲或降低鼻饲速度。服用胃动力药物服用胃动力药物进行必要的腹部按摩，加速胃肠蠕动，促进胃肠排空进行必要的腹部按摩，加速胃肠蠕动，促进胃肠排空29代谢方面