医学精品课件地區醫院感控實務作業與文書資料準備能力之強化

地區醫院感控實務作業 與文書資料準備能力之強 化 竹東榮民醫院 感控護理師陳麗婷 1 新制評鑑內容調整 2 新制評鑑改革時程表 3 感染管制在評鑑中的重 要性 感染管制作業評鑑不及格 即使評鑑總分及格，評鑑仍不及格 4 新制醫院評鑑綜合自評 表 3.7感染管制作業 5 感染管制作業評鑑項目 n實行組織性的感染管制管理 n為降低感染的危險性，應採取具體的感染 管制措施 n建立機制促進抗生素的適當使用 n有計畫且持續進行感染管制監測及改善 n適當之感染管制教育訓練 n配合衛生主管機關政策，對傳染病進行監 測、通報及防治 6 資料整理原則 n 清楚明白 n 依相關性分類整理 n 條列出相關流程及標準 n 年度整理總表 n 呈現執行成果 (相片、問卷、考題、 改善前後比較 ) 7 評鑑書面資料準備 依評鑑項目，逐一建立資 料夾 n 感染管制委員會組織 ( 含緊急應變小組 ) 及相關 會議記錄 n 感染管制人員受訓資 料 n 感染管制手冊 (含新興 傳染疾病感染管制 ) n 院內感染報表 (月報及 年報 ) n 分離菌及藥物敏感性 試驗統計 n 環境監測 n 全 院感染管制在職 教育 n 員工健康追蹤 n 員工曝觸傳染性病 患 及針扎追蹤 n 體溫異常監測 n 抗生素管制辦法 n 法定傳染病通報紀 錄 n 防疫公文及相關資 訊 員工健康 管理 感染管制相關報表 8 實行組織性的感染管制 管理 n 應設立感染管制相關單位，由感染科專科醫師或由參 家醫院感染管制學會認可講習達足夠學分數以上之醫 師負責業務推行 n 感染管制單位有定期開會並有紀錄，且確實執行會議 決議事項 n 應有合格且足夠之感染管制醫護人員進行感染管制作 業 n 當大規模感染事件發生時，應有應變計畫，支援感染 管制工作 n 制定感染管制手冊，確實執行並定期更新 9 感染管制委員會 n 主任委員及委員的人選 n 主任委員：院長或副院長 n 執行秘書：感染科醫師 (符合評鑑 條件之醫師 )或感控護士 n 委員：各單位主管 n 委員會會議：每三個月開會一次 n 感控小組會議：每月開會一次 10 會議紀錄呈現注意事項 n 要 有開會簽到單 (與會委員簽名 ) n 議程要呈現上次決議事項暨辦理情形 n 會議紀錄要請主任委員簽名並 會 簽相 關單位辦理 11 感染管制委員會會議紀錄 內容呈現 n 上次決議事項暨辦理情形 n 感染月報、年報、菌種藥物敏感性報告 (若 有異常應增加群突發調查 ) n 針扎情況報告 n 法定傳染病通報 n 環境監測報告 n 在職教育執行 n 相關單位輔導或評鑑缺失建議 n 臨時動議 (如：疾管局來文內容、因應疫情 措施 )開會議程範例 12 開會議程範例 n 94年醫院感染管制查核委員建議事項 n 上次決議事項暨辦理情形 n 感染管制業務報告 n 院內感染月報分析 n 環境採檢異常追蹤 n 感染管制手冊編訂 n 臨時動議 13 感染管制人員受訓資料 n 感染管制人員會員證 (每年 ) n 感染管制師或感染科醫師證書 n 感染管制人員受訓證明 n 接受相關再職教育或出席相關會議、 研討會之證明證書 n 每年 感控人員在職教育一覽表 n 學會年度在職教育之學分統計 14 感染管制手冊 n 每 3-4年修訂；依自己醫院的屬性及現有的 設備及單位訂定 n RCW之感染管制 n 母嬰同室之感染管制 n 內視鏡室之感染管制 n 精神科病房之感染管制 n 可以參考別人的資料，但是要依自己醫院 的情況進行修訂 n 一定要有制定日期、第幾次修訂 (修訂日期 ) 感染管制手冊範例 n 新興傳染疾病感染管制手冊 15 制定感染管制手冊的資 源 n 其他醫院 n 網路搜尋 Google、 Yahoo n 疾病管制局 .tw/index800.htm n 台灣醫院感染管制學會 .tw/ n 美國 CDC /az.do n WHO /en/ 16 17 新興傳染疾病 防護及動線規劃 n 院部級緊急應變小組 n 任務編配 n 應變計畫 n 人員編組 n 防疫物資 n 相關感染管制手冊 n 動線規劃 n 防護措施 18 為降低感染的危險性 應採取具體的感染管制措 施 n 院內應有充足且適當之洗手設備，醫護人員應有良好之 洗手習慣及正確的洗手方法 n 若有觸及病人血液、體液的可能性時，醫護人員應戴手 套；血液、體液有飛散可能性時，應使用防護具或隔離 衣 n 對罹患傳染病或新興疾病 (如 SARS)等病人應有何事之隔 離措施及動線規劃，並確實執行 n 對於針扎事件的預防及處置 (包含切傷等其他出血 )訂有 作業流程 n 對員工實施每年定期體檢，提供疫苗注射，並再不同疫 病流行時期，依情況對員工每天查看健康狀況的機制 19 洗手及隔離措施 n 洗手 n 感應式洗手設備、洗手液、擦手紙 n 標示正確洗手方法 n 人員落實執行 (擦手紙使用頻率？ ) n 如果可以呈現有稽核制度成果更好 n 隔離措施的制定 n 標示卡片 n 人員了解及執行的正確性 20 員工健康管理 n 員工曝觸傳染性病患及針扎追蹤 n 員工健康追蹤 n 體溫異常監測 21 員工曝觸傳染性病患 (TB) 及針扎追蹤 n 員工曝觸傳染性病患及針扎處理流程 範例 扎傷處理流程範例 n 針扎 曝觸或罹患傳染病報告單範例 n 已填寫曝觸傳染性病患通報單 n 已填寫針扎通報單 n 年度統計 (置放 3、 4前，分開統計 ) 22 員工健康追蹤 n 新進員工體檢報告 (含 HBsAg及 HBsAb) n 注射 B型肝炎疫苗人員 n 員工定期健康檢驗報告 (高危險曝處單位每 年照 CXR)範例 範例 n 檢查異常員工之 體檢異常追蹤 (置放 2前 ) n 各項資料依年度分開放置 23 體溫異常監測 n 每週 地區級以上醫院因應嚴重急性 呼吸道症候群之發燒監視作業 通報 單存聯 n 員工發燒監測單 體溫表 24 建立機制 促進抗生素的適當使用 n 應有抗生素使用管制措施及執行情形 紀錄表 n 應有全院性臨床分離菌種抗生素感受 性報告 n 正確使用預防性抗生素 n 門診抗生素使用情形合理 n 非管制性抗生素使用情形合理 n 管制性抗生素使用情形合理 25 抗生素管制辦法 n 抗生素管制辦法依 n 健保規定 n 院方自訂 範例一 申請表範例 範例 二 n 抗生素管制成果 n 抗生素佔總藥劑費用比例 範例 n 清靜手術抗生素用量 範例 n 由健保局取得之相關資訊 n THIS、 TCHA指標值 n 管制及非管制抗生素使用比例 26 27 分離菌及院內感染菌 藥物敏感性試驗統計 n 全院分離菌統計 範例 n 院內感染菌統計 範例 n 每半年及 1年各統計 1次 n 年度列出分離菌及院內感染菌排行 榜 n 每半年將統計整理成表，發給各科醫 師作為用藥参考 範例 28 有計畫且持續進行 感染管制監測及改善 n 掌握檢體的種類及區別各病房分離病菌 n 月報、年報 n 菌種藥物敏感性試驗 n 定期對院內感染發生及其動向開會檢討分 析，並訂定改善方案 (必 ) n 監測院內所有可能發生的感染 n 委員會中提出報告，並進行異常分析追 蹤及改善 n 呈現改善方案及成果 29 感染管制監測項目 n 環境監測 n 滅菌鍋監測 n 侵入性管路及檢查之院內感染追蹤 n 各單位院內感染率及感染部位分析 30 環境監測 n 只要有的就呈現出來 n 洗腎室水質每月檢驗 一定要做 n 內視鏡採檢 一定要做 n 滅菌鍋監測 一定要做 n 委外檢驗 (例如飲水機檢驗，每季檢 驗 1/8台 ) n 自行執行之環境採檢 (嬰兒室奶水、 滅菌物品 ) 31 環境監測頻次及結果呈 現 n 每類檢驗首頁應放置採檢流程及檢驗 步驟 (請廠商提供 ) n 洗腎室水質檢驗 (每月 ) n 內視鏡定期檢驗 (不定期，半年 ) n 委外環境檢驗 (飲水機 ) n 滅菌鍋監測 (儀器控制、暴露控制、 包裹控制、裝載控制 ) n 小型滅菌鍋監測 32 小型滅菌鍋之監測 n 依據疾病管制局提供 滅菌監測措施 滅 菌監測建議 制定 n 訂定 check list， 每日至少查核一次， 內容包含日期、負責查檢人員、清潔 、功能檢查、保養、維修記錄，並設 定感控人員複查簽名欄位 33 院內感染報表 (月報及年 報 ) n 院內感染個案提報單 n 院內感染個案收案資料卡 n 院內 感染月報表 月報表 (竹榮範例 )(科 別、單位、感染部位、菌種 ) n 院內感染 年報表 年報 (竹榮範例 ) 34 月報及年報 n 院內感染月報應分析包含 n 單位、科別、感染部位、感染菌種 n 若有異常 (閾值及卡方檢定 )應增加 群突發調查報告 n 院內感染年報應計算百分比 35 如何進行院內感染改善 n 院內感染病患收案及分析 n 哪個單位、哪個部位、哪個菌種 n PDCA (Plan, Do, Check, Action) n 確定問題 n 擬定改善 n 執行成果 n 標準化流程 n Catheter-related UTI n VAP 36 適當之感染管制教育訓 練 n 新進人員應接受感染管制訓練，在職 人員亦有定期之感染管制訓練及技術 輔導 n 收集全院性院內感染管制的資訊並提 供新關部門參考改進 37 在職教育執行注意要項 n 區分新進員工課程、共通課程及專業課程 範例 n 每年年底將明年度預定課程表先公告必舉 辦課程 n 院內感染介紹 n 洗手 n 針扎處理流程 (員工保健 ) n 法定傳染病通報 n 依院內業務、 區域性流行病學 、國內外相 關疫情增加課程內容 38 感染管制在職教育成果 呈現 n 參與人員 在職教育簽到單 (簽名單內 容包含姓名、單位、工作身分 )(放置 當次在職教育內容前 )出席紀錄 n 依序將所舉行之在職教育課程內容存 檔 n 年度 在職教育課程一覽表 39 配合衛生主管機關政策 對傳染病進行監測、通報及 防治 n 有專人負責傳染病之報告並主動與當 地衛生雞關聯繫，並依規定將相關之 傳染病或新興傳染疾病 (如 SARS)隻統 計資料呈報衛生主管機關 n 發生傳染病時，與當地衛生機關通報 之時效 40 法定傳染病通報 n 每月法定傳染病通報件數 n 定點醫師通報、特定疾病通報 n 每週發燒病患監測 n 國內外疫情製表 門急診單位一定要 有， 查詢網址 .tw/index800.htm 41 法定傳染病通報紀錄 n 法定傳染病通報流程 n 每週定點醫師或特疾單通報單 n 已通報 傳染病報告單 (依通報時間排