医学精品课件住院病历首页填写解析

住院病历首页填写解析 潍坊市人民医院医疗部 最大的转变就是法律意识的加强。 发生纠纷的三要素（医生）：业务技术 能力（责任心），沟通，病历书写。 公用邮箱： ， 密码： 123456 福冈宣言 世界医学教育联合会 福冈宣言 ： 所有医生必须学会交流和人际交往的技 能，缺少共鸣应该看做与技术不够一样 是无能的表现。 21世纪的医生应该是细心观察者，耐心 倾听者，敏锐交谈者。 一、凡栏目中有 “”者，需要在 “”内填写适当数字 （如性别、血型），栏目中没有可填内容者，填 写 “无 ”。如联系人没有电话，在电话处填写 “无 ” 。 二、医疗付款方式分为： 1.社会基本医疗保险 2商业 保险（补充保险、特大病保险） 3.公费医疗 4.大 病统筹 5.自费医疗 6.新农医疗 7、其他。应在 “” 内填写相应的阿拉伯数字。 三、职业：需填写具体的工作类别，如：公务员、 职员、医师、教师、记者、煤矿工人、农民、自 由职业等（有些应填写具体职业，不能只填写工 人、干部、退休）。 四、身份证号：本国人填写身份证号码，外籍人员填 写护照号码。由住院处如实填写，除因其他特殊情 况（如急诊入院抢救的病人无法采集者外）由主管 医师负责填写。 五、工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地 址。若无工作单位，填写 “无 ”。 六、户口地址：按户口所在地址详细填写，地址应写 省、市、区、县、（街道）乡、村、楼号、门牌号 。 七、联系人及联系方式：应写患者直系亲属姓名及关 系，如果没有亲属则填写同事、领导、朋友姓名、 电话号码、邮政编码 ， 尽可能详细填写以便随访使 用。 八、转科科别：如果超过一次以上的转科，用 “”连接表示。 九、 实际住院天数：入院日与出院日只计算一 天 ，例如： 2001年 6月 12日入院， 2001年 6 月 15日出院，计住院天数为 3天。 十、门（急）诊诊断：填写门（急）诊接诊医 师在住院证上填写的门（急）诊诊断， 住院 证诊断尽量填写全面，不能只填写主要诊断 。 十一、 入院时情况 1、危：指病人生命体征不平稳，直接威胁 病人生命， 需立即进行抢救的病人。 2、急：指急性病、慢性病急性发作，急性 中毒和意外损伤，须立刻做出明确诊断和治 疗的病人。 3、一般：指除危、急情况以外的其他情况 。 十二、 入院诊断：指病人住院 24小时内由主管医师 书写住院病历 /入院记录最后的初步诊断或主治医 师首次查房的确定诊断。 十三、入院后确诊日期： 指病人住院以后被明确 诊断的具体日期。 入院前与入院后诊断一致时 ，入院日期就是确诊日期。 出院时仍未确诊的 可以不填写确诊日期。 不能盲目追求 7日确诊 率而造假、乱填、瞎填。 十四、出院诊断：指病人出院时所做的最后 诊断。 主要诊断：指本次入院治疗过程中解决的 主要疾病称主要诊断。（或者对身体危害 最大，花费医疗精力、费用最多，住院时 间最长的疾病诊断） 。 其它诊断：指并发症（与主要疾病是直接 因果关系，主要疾病引起的并发症或继发 症）和伴随症（伴随症与主要疾病和并发 症没有直接的因果关系，是另外一种疾病 ） DRGs-PPS主要诊断的判定 （疾病诊断相关分组 -预付费制度） 主要诊断是患者本次住院期间，接受临床医师所诊断主要诊断是患者本次住院期间，接受临床医师所诊断 的，造成患者需要治疗或调查的主要原因。患者一次住院的，造成患者需要治疗或调查的主要原因。患者一次住院 只能有一个主要诊断。只能有一个主要诊断。 1、消耗医疗资源最多，对患者健康危害最大。、消耗医疗资源最多，对患者健康危害最大。 2、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾 病。病。 3、有手术治疗的患者，主要诊断要与主要手术治疗、有手术治疗的患者，主要诊断要与主要手术治疗 的疾病相一致。的疾病相一致。 举例说明主要诊断的判定 例例 1：患者平素月经规律，：患者平素月经规律， 5/26天，痛经（天，痛经（ -），）， 2年前体检时发现宫年前体检时发现宫 颈病变，子宫肌瘤，未予治疗。定期复查肌瘤有所增大，最大约颈病变，子宫肌瘤，未予治疗。定期复查肌瘤有所增大，最大约 4.04.0 。 LMP： 2008年年 2月月 26日，入院拟行取环手术治疗。日，入院拟行取环手术治疗。 诊断诊断 子宫肌瘤子宫肌瘤 手术手术 静脉麻醉下取环静脉麻醉下取环 宫颈病变宫颈病变 刮宫术刮宫术 宫内节育器宫内节育器 说明：经检查后宫颈无明显异常，子宫肌瘤也未治疗，不是患者说明：经检查后宫颈无明显异常，子宫肌瘤也未治疗，不是患者 此次来院的目的，所以不能作为主要诊断。此次来院的目的，所以不能作为主要诊断。 正确书写：正确书写： 取出宫内节育器取出宫内节育器 子宫肌瘤子宫肌瘤 举例说明主要诊断的判定 例例 2：重要脏器的损伤应选做主要诊断：重要脏器的损伤应选做主要诊断 主要诊断：骨盆粉碎骨折，脾破裂主要诊断：骨盆粉碎骨折，脾破裂 诊断应写为：脾破裂诊断应写为：脾破裂 骨盆粉碎骨折骨盆粉碎骨折 举例说明主要诊断的判定 例例 3：诊断书写习惯应适应要求：诊断书写习惯应适应要求 主要诊断：心功能不全主要诊断：心功能不全 心功能心功能 级级 诊断应写为：心功能诊断应写为：心功能 级级 主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁心肌梗死或心绞痛急性前壁心肌梗死或心绞痛 举例说明主要诊断的判定 例例 4：死亡病案书写时，主要诊断应为根本死因：死亡病案书写时，主要诊断应为根本死因 主要诊断：菌血症主要诊断：菌血症 呼吸衰竭呼吸衰竭 脑出血脑出血 诊断应写为：脑出血诊断应写为：脑出血 菌血症菌血症 呼吸衰竭呼吸衰竭 十五、医院内感染： 院内感染是指病人在住医院 48小时后获得的 感染； 在院内获得出院后才发生的感染； 指在住院期间原有病原体的基础上又培养出 新的病原体并引起疾病均称医院内感染； 但不 包括入院前已经存在的感染。 当院内感染成为主要治疗疾病时，应将其列 为主要诊断， 同时在院内感染栏目中还要重复填 写，但不必编码。 医院感染的标准按 卫生部关于印发医院感 染诊断标准（试行）的通知 （卫医发 20012 号）执行。 十六、病理诊断：指（针吸、活检、手术、尸检等 ）所做的解剖学和病理组织学最后诊断，而不填 写显微镜下细胞形态学描述。 十七、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的各种 外部原因和引起中毒的各种物质，如意外触电、 房子失火、汽车翻车、他杀、自杀、理化损伤， 误服农药中毒、药物中毒、食物中毒等等。不能 笼统的填写车祸、外伤等。 十八、出院情况：治愈、好转、未愈、死亡、其它 由医师根据治疗结果判定，并在相应方格内以划 “”表示。 病人死亡只在病历首页上主要诊断方 格内划 “”， 其它诊断一律不用划。 治愈： 指疾病经治疗后，病因和症状消失， 功能完全恢复。 如果病因和症状消失，功能受 到轻度损害未完全恢复的基本治愈，也可算为治 愈。 好转： 指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功 能有所恢复。 当病因和症状消失，但功能受到 严重损害者，只能计为好转。 未愈：指疾病经治疗后未见好转（此项包 括恶化）。 死亡： 指住院期间病人的死亡； 包括 未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡 患者。 也包括已办理完住院手续而未收容 入院途中死亡者。 不包括在门急诊观察室 内死亡的患者。 其它：包括病人入院后未进行治疗的自动 出院、转院、逃费、拘捕、产科和计划生育 、入院 24小时内出院、其他原因而离院的病 人。 十九、 ICD-10：指国际疾病分类第十版或临床 版 。 要求临床医生编码。 二十、药物过敏：需填写具体的药物名称，没有 可以填 “无 ”。 二十一、 HbsAg：乙型肝炎表面抗原。 二十二、 HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗体。 二十二、 HIV-Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗 体。 二十三、输血反应：指输血后一切不适的临床表现 二十三、诊断符合情况：包括门诊与出院，入院 与出院，术前与术后，临床与病理，放 射与病 理对比情况。 符合：指出院主要诊断与门诊的诊断、与入院诊 断比较，术前诊断与术后诊断比较，临床诊断 与病理诊断比较，放射诊断与病理诊断比较， 相一致计为符合。 不符合：指主要诊断与所比较的前三个不相符合 。 不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查无法做出 判别的。 临床与病理：病理诊断与出院诊断符合与否的标 准如下： 出院诊断为肿瘤，无论病理诊断为良性、恶性 ，均视为符合。 出院诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非 特异性感染，均视为符合。 病理与临床前三诊断之一相符计为符合 指病理报告未作诊断结论，但其描述与出院前 三项相关为不肯定。 二十四、抢救和抢救成功次数： 抢救： 指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的 抢救； 慢性消耗性疾病的病人临终救护不算抢救（如肿 瘤晚期、老年脑血管病等）； 抢救病人必须有抢救措施 和设备，没有不算抢救 ； 每一次抢救都要有抢救记录、 特护记录，无记录者不按抢救计算； 抢救时有上级医师 在场。 抢救成功次数： 危重病人经抢救病情平稳 24小时以上 再次出现危重情况，需要再次实施抢救，按两次抢救计算 。 如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则 前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败不计。 例如 :抢救 8次，最后成功祘 8次，最后死亡算 7次。 二十五、医师签名： 医师签名应正楷签字，清晰签署全名。 科主 任、主任（副主）任医师、主治医师、住院医师、 进修医师、研究生实习医师、实习医师、编码元。 上级医师可以代替下一级医师签名，下一级医师 不能代替上级医师签名，同一级医师不能相互签名 。 签名要能体现三级医师负责制，三级医师指住 院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术 任职资格的医师。 病人出院时主治医师要负责审 查病历全部内容和签名的工作；病人出院时专业组 主任或科主任要全面检查、审校病历内容并在病历 首页中 “科主任 ”栏中签名。 科主任有特殊情况可 由科主任指定相当职称医师代签，签名后表示病历 已经完成并可归档 。 进修医师：对于没有进修医师的医院，其病历首 页可以不印刷或不填写。 编码员：指病案疾病和手术、操作分类编目人员 。 二十六、手术、操作编码： 指 ICD-9-CM3的编码。 二十七、手术医师：术者、 I助、 II助，如实填写。 二十八、切口分级切口愈合等级解释 I类切口， I/甲无菌切口 /切口愈合良好 I/乙无菌切口 /切口愈合欠佳 I/丙无菌切口 /切口化脓 II类切口， II/甲污染切口 /愈合良好 II/乙污染切口 /愈合欠佳 II/丙污染切口 /切口化脓 III类切口， III/甲感染切口 /愈合良好 III/乙感染切口 /愈合欠佳 III/丙感染切口 /伤口化脓 注解： I 类切口：指择期无菌手术，如骨骼、肌肉、颅脑、 眼、四肢、躯干（心、纵膈）、甲状腺、乳腺、 单纯疝修补等。 II类切口：进入胸、腹腔脏器行部分消化器官、呼吸 器官、泌尿器官切除及会阴部位择期易污染切口 的手术。（注：慢性阑尾炎行择期阑尾切除术、 直肠癌根治术、胃大部切除术、肾切除术，属 II类 切口） III类切口：在感染区域组织或直接暴露于感染物的手 术切口。例如，脓肿切开引流术，脓胸引流术， 化脓性阑尾炎行阑尾切除术，化脓性腹膜炎腹腔 探查类手术等。 二十八、手术、操作名称：指手术和诊断及治 疗性操作名称 二十九、麻醉方式：如全麻、阻滞麻醉、局部 麻醉等 三十、病人死亡时间：空 三十一、术后病人死亡时间：空 三十二、尸检： 1是 2否； 三十三、随诊：指需要随诊的病历，由医师根据情 况确定并填写随诊时间。 三十四、示教病历：指有教学意义的病历，由医师 填写需要做特殊的索引或电脑程序提示，以便医 师查找使用。 三十五、病历质量：按医院评审标准填写，应由病 案质量检查医师确定。 三十六、血型、输血、输血品种、输血反应：按实 际使用情况填写代码。