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第十章 颅脑疾病患者的护理 第二节 颅脑损伤病人的护理 颅脑损伤分类 颅脑损伤 头皮撕脱伤 头皮裂伤 脑损伤 颅骨损伤 头皮损伤 头皮血肿 脑震荡 颅内血肿 颅底骨折 颅盖骨折 脑挫裂伤 解剖概要 【 头皮 】 分为五层: 各层的特点 一 . 头皮损伤 头皮血肿: 分为:皮下血肿、帽状腱帽下血肿、骨膜下血肿处理: 小血肿自行吸收无需特殊处理。 血肿大,分次穿刺抽血加压包扎。 头皮裂伤:出血多、易休克 处理:局部压迫止血,及早清创缝合。 头皮撕脱伤:剧烈疼痛及大量出血,可导致失血性 或疼痛性休克。 处理:加压包扎止血,抗休克,及早清创植皮。 二 . 颅骨骨折 定义:颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。 其临床意义不在于骨折本身,而在于骨 折所引起的脑膜、 脑、 血管、神经损伤 ,可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感 染。 分类 颅盖骨折和颅底骨折 线性骨折和凹陷性骨 折 开放性骨折和闭合性 骨折 解剖概要 颅骨分为颅盖和颅底两部分 骨折机制 1. 线性骨折:发生率高、局部压痛、肿 胀,应警惕脑损伤及颅内出血 , “X”或 “CT”可以确诊。 2. 凹陷性骨折:局部可扪及局限性下陷 区,如凹陷部位在脑功能区可出现相 应神经系统病征。 “X”或 “CT”可协助诊 断。 【 临床表现 】 (一)颅盖骨折 多因强大的间接暴 力引起,常为线性骨折 ,易引起脑脊液漏,常 因脑脊液漏而确诊,可 分颅前窝、颅中窝、颅 后窝骨折 。 【 临床表现 】 (二)颅底骨折 颅底骨折的临床表现 骨折部位 脑脊液漏 瘀斑部位 可能累及的脑神经 颅前窝 鼻漏 眶周、球结膜下( “熊猫眼 ”征) 嗅神经、视神经 颅中窝 鼻漏或耳漏 乳突区( Battle征) 面神经、听神经 颅后窝 无 乳突部、咽后壁 少见 【 处理原则 】 (一 ) 颅盖骨折: 1. 线性骨折: 无需特殊处理,仅需休息、对症治疗。 2. 凹陷性骨折: 如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手术治疗。 (二 ) 颅底骨折: 重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经 损伤等合并症。 【 颅骨骨折 护理评估 】 1.健康史 2.身体状况 : 了解病人目前的症状、体征,判断受伤严重程度 。 明确有无脑脊液漏。 了解 “CT”检查结果,确定骨折部位和性质, 注意有无骨折引起的继发性损伤。 3.心理社会状况 【 颅骨骨折护理诊断 】 1、有感染的危险潜在并发症 颅内感染 与脑脊液外漏有关。 2、知识缺乏:缺乏有关脑脊液外漏后的体位要求 及预防感染方面的相关保健知识。 3、潜在并发症: 颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征。 、躯体移动障碍 、意识障碍 、自理缺陷 【 护理措施 】 (一)颅骨骨折病情观察: 有无继发性损伤、 颅低压、 颅高压综合征 【 护理措施 】 (二)防止颅内感染 q 保持外耳道、鼻腔和口腔清洁,每日两次清 洁、消毒,注意棉球不可过湿,以免液体逆 流入颅。 q 在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球,随 湿随换,记录 24小时浸湿的棉球数,以估计 脑脊液外漏量。 q 严禁为其从鼻腔吸痰或置胃管,禁作鼻、耳 道给药、冲洗和填塞 q遵医嘱,预防性应用抗生素及破伤风抗毒 素或破伤风类毒素。 q嘱病人勿挖耳、抠鼻、擤鼻,勿用力排便 、咳嗽、打喷嚏。以免颅内压骤然升降导 致气颅或脑脊液逆流。 (四)注意颅内低压综合征: 大量脑脊液外流可引起剧烈 头痛、眩晕、呕吐、厌食、反应 迟钝、脉细弱、血压偏低等,招 高头端或端坐时,头痛加重;补 充大量水分后可缓解。 【 健 康 教 育 】 告诉病人如何摆放体位,劝告病人勿挖鼻、 抠耳,勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打 喷嚏等。 颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间:线性 骨折,一般成人需 2 5年,小儿需 1年。若有 颅骨缺损,可在伤后半年左右作颅骨成形术 。 三、脑损伤 脑损伤:脑膜、 脑组织 脑血管 脑神经 【 分类 】 (一)开放性和闭合性脑损伤。 (二)原发性和继发性脑损伤 原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等, 继发性主要有脑水肿和颅内血肿等。 二、脑 震 荡 脑震荡 是最常见的轻度原发性脑损 伤,它既无肉眼可见的结构损伤也无神 经功能废损。是头部受外力打击后,由 于脑干网状结构受损而立即发生的一时 性广泛的脑功能障碍。 脑震荡为一过性脑功能障碍。 【 临床表现 】 病人在伤后立即出现短暂的意识 障碍,持续数秒或数分钟,不超过 30 分钟,清醒后大多数不能回忆受伤 及 当时的情况,称逆行性遗忘。常有头 痛、恶心、呕吐等症状。 “CT”检查,无 阳性体征。 【 处理原则 】 密切观察病情变化, 无需特殊处理。 卧床休息 12周, 周内逐渐好转, 2周左右可望完全恢复。 心理护理 消除患者心理上对脑损伤 的恐惧、注意脑力休息,头 2周,减 少脑力活动。 三、脑挫裂伤 脑挫裂伤:包括脑挫伤和脑裂伤, 【 临床表现 】 : 1、意识障碍 2、神经系统阳性病征 3、生命征紊乱 4、头痛、恶心呕吐 5、颅内压增高和脑疝 6、辅助检查: “CT”和 “MRI”检查 【 处理原则 】 (一)以非手术治疗为主。 一般处理 防治脑水肿 是治疗脑挫裂伤的关键促进脑功能恢 复 应用营养神经药。 (二)手术治疗: 如经非手术治疗无效,颅内压增高明显甚至出 现脑疝迹象时,应作脑减压术或局部病灶清除术 。 四、颅内血肿 颅内血肿是颅脑损伤中最多见、 最危险,却又是可逆的继发性病变, 如不及时发现及时处理,可引起脑疝 危及生命。 福建中医学院护理学系 分类 据血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬 膜下血肿和脑内血肿。 据颅高压及早期脑疝所需时间分:急 性( 3天内)、亚急性( 3天 3周)、 慢性( 3周以上) 三种颅内血肿示意图 福建中医学院护理学系 1、硬膜外血肿: 指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间 临床表现: 意识障碍 典型有中间清醒期 颅内压增高及脑疝表现 处理:确诊后手术清除血肿 2、硬脑膜下血肿: 血液积聚在硬脑膜下腔,是最常见 的颅内血肿,分急性、慢性硬膜下血 肿。 3、脑内血肿: 分浅部和深部血肿二种,临床表现以 进行性加重的意识障碍为主,若血肿 位于重要脑功能区,可出现偏瘫、失 语等局灶症状,经 “CT”确诊后,行手 术清除术。 五、护理 福建中医学院护理学系 【 护理评估 】 : (一) 健康史 (二) 身体状况 (三) 心理和社会支持情况 【 护理诊断 /问题 】 1. 意识模糊 /昏乱 与脑损伤、颅内压增高有关 2. 清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清有关 3. 营养失调:低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、 呕吐、高热等有关。 4. 有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障 碍及长期卧床有关。 5. 潜在并发症:颅内压增高、脑疝及癫痫发作。 【 护理措施 】 (一)现场急救 保持呼吸道通畅 妥善处理伤口 防治休克 做好护理记录 (二)病情观察 1. 意识 2. 生命体征 3. 神经系统病征 1、 意识 传统分为:清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级 意识状态 语言刺激反应 痛刺激反应 生理反应 大小便能否自理 配合检查 清醒 灵敏 灵敏 正常 能 能 模糊 迟钝 不灵敏 正常 有时不能 尚能 浅昏迷 无 迟钝 不能 不能 不能 昏迷 无 无防御 减弱 不能 不能 深昏迷 无 无 无 不能 不能 2、生命体征 病人伤后可出现持续的生命体征紊乱 。监测时,为避免病人躁动影响准确 性,应先测呼吸,再测脉搏,最后测 血压。 3、神经系统病征 :有定位意义 A、 瞳孔变化: B、锥体束征: (三)昏迷护理 q保持呼吸道通畅:清理分泌物、气管 插管或切开、适宜的温室度、使用抗 生素; q保持正确体位:头部抬高 1
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