第二节颅脑损伤病人的护理ppt课件

第十章 颅脑疾病患者的护理 第二节 颅脑损伤病人的护理 颅脑损伤分类 颅脑损伤 头皮撕脱伤 头皮裂伤 脑损伤 颅骨损伤 头皮损伤 头皮血肿 脑震荡 颅内血肿 颅底骨折 颅盖骨折 脑挫裂伤 解剖概要 【 头皮 】 分为五层： 各层的特点 一 . 头皮损伤 头皮血肿： 分为：皮下血肿、帽状腱帽下血肿、骨膜下血肿处理： 小血肿自行吸收无需特殊处理。 血肿大，分次穿刺抽血加压包扎。 头皮裂伤：出血多、易休克 处理：局部压迫止血，及早清创缝合。 头皮撕脱伤：剧烈疼痛及大量出血，可导致失血性 或疼痛性休克。 处理：加压包扎止血，抗休克，及早清创植皮。 二 . 颅骨骨折 定义：颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。 其临床意义不在于骨折本身，而在于骨 折所引起的脑膜、 脑、 血管、神经损伤 ，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感 染。 分类 颅盖骨折和颅底骨折 线性骨折和凹陷性骨 折 开放性骨折和闭合性 骨折 解剖概要 颅骨分为颅盖和颅底两部分 骨折机制 1. 线性骨折：发生率高、局部压痛、肿 胀，应警惕脑损伤及颅内出血 , “X”或 “CT”可以确诊。 2. 凹陷性骨折：局部可扪及局限性下陷 区，如凹陷部位在脑功能区可出现相 应神经系统病征。 “X”或 “CT”可协助诊 断。 【 临床表现 】 （一）颅盖骨折 多因强大的间接暴 力引起，常为线性骨折 ，易引起脑脊液漏，常 因脑脊液漏而确诊，可 分颅前窝、颅中窝、颅 后窝骨折 。 【 临床表现 】 （二）颅底骨折 颅底骨折的临床表现 骨折部位 脑脊液漏 瘀斑部位 可能累及的脑神经 颅前窝 鼻漏 眶周、球结膜下（ “熊猫眼 ”征） 嗅神经、视神经 颅中窝 鼻漏或耳漏 乳突区（ Battle征） 面神经、听神经 颅后窝 无 乳突部、咽后壁 少见 【 处理原则 】 （一 ） 颅盖骨折： 1. 线性骨折： 无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。 2. 凹陷性骨折： 如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手术治疗。 （二 ） 颅底骨折： 重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经 损伤等合并症。 【 颅骨骨折 护理评估 】 1.健康史 2.身体状况 ： 了解病人目前的症状、体征，判断受伤严重程度 。 明确有无脑脊液漏。 了解 “CT”检查结果，确定骨折部位和性质， 注意有无骨折引起的继发性损伤。 3.心理社会状况 【 颅骨骨折护理诊断 】 1、有感染的危险潜在并发症 颅内感染 与脑脊液外漏有关。 2、知识缺乏：缺乏有关脑脊液外漏后的体位要求 及预防感染方面的相关保健知识。 3、潜在并发症： 颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征。 、躯体移动障碍 、意识障碍 、自理缺陷 【 护理措施 】 （一）颅骨骨折病情观察： 有无继发性损伤、 颅低压、 颅高压综合征 【 护理措施 】 （二）防止颅内感染 q 保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日两次清 洁、消毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆 流入颅。 q 在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，随 湿随换，记录 24小时浸湿的棉球数，以估计 脑脊液外漏量。 q 严禁为其从鼻腔吸痰或置胃管，禁作鼻、耳 道给药、冲洗和填塞 q遵医嘱，预防性应用抗生素及破伤风抗毒 素或破伤风类毒素。 q嘱病人勿挖耳、抠鼻、擤鼻，勿用力排便 、咳嗽、打喷嚏。以免颅内压骤然升降导 致气颅或脑脊液逆流。 （四）注意颅内低压综合征： 大量脑脊液外流可引起剧烈 头痛、眩晕、呕吐、厌食、反应 迟钝、脉细弱、血压偏低等，招 高头端或端坐时，头痛加重；补 充大量水分后可缓解。 【 健 康 教 育 】 告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、 抠耳，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打 喷嚏等。 颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性 骨折，一般成人需 2 5年，小儿需 1年。若有 颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术 。 三、脑损伤 脑损伤：脑膜、 脑组织 脑血管 脑神经 【 分类 】 （一）开放性和闭合性脑损伤。 （二）原发性和继发性脑损伤 原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等， 继发性主要有脑水肿和颅内血肿等。 二、脑 震 荡 脑震荡 是最常见的轻度原发性脑损 伤，它既无肉眼可见的结构损伤也无神 经功能废损。是头部受外力打击后，由 于脑干网状结构受损而立即发生的一时 性广泛的脑功能障碍。 脑震荡为一过性脑功能障碍。 【 临床表现 】 病人在伤后立即出现短暂的意识 障碍，持续数秒或数分钟，不超过 30 分钟，清醒后大多数不能回忆受伤 及 当时的情况，称逆行性遗忘。常有头 痛、恶心、呕吐等症状。 “CT”检查，无 阳性体征。 【 处理原则 】 密切观察病情变化， 无需特殊处理。 卧床休息 12周， 周内逐渐好转， 2周左右可望完全恢复。 心理护理 消除患者心理上对脑损伤 的恐惧、注意脑力休息，头 2周，减 少脑力活动。 三、脑挫裂伤 脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤， 【 临床表现 】 : 1、意识障碍 2、神经系统阳性病征 3、生命征紊乱 4、头痛、恶心呕吐 5、颅内压增高和脑疝 6、辅助检查： “CT”和 “MRI”检查 【 处理原则 】 （一）以非手术治疗为主。 一般处理 防治脑水肿 是治疗脑挫裂伤的关键促进脑功能恢 复 应用营养神经药。 （二）手术治疗： 如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出 现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除术 。 四、颅内血肿 颅内血肿是颅脑损伤中最多见、 最危险，却又是可逆的继发性病变， 如不及时发现及时处理，可引起脑疝 危及生命。 福建中医学院护理学系 分类 据血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬 膜下血肿和脑内血肿。 据颅高压及早期脑疝所需时间分：急 性（ 3天内）、亚急性（ 3天 3周）、 慢性（ 3周以上） 三种颅内血肿示意图 福建中医学院护理学系 1、硬膜外血肿： 指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间 临床表现： 意识障碍 典型有中间清醒期 颅内压增高及脑疝表现 处理：确诊后手术清除血肿 2、硬脑膜下血肿： 血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见 的颅内血肿，分急性、慢性硬膜下血 肿。 3、脑内血肿： 分浅部和深部血肿二种，临床表现以 进行性加重的意识障碍为主，若血肿 位于重要脑功能区，可出现偏瘫、失 语等局灶症状，经 “CT”确诊后，行手 术清除术。 五、护理 福建中医学院护理学系 【 护理评估 】 ： （一） 健康史 （二） 身体状况 （三） 心理和社会支持情况 【 护理诊断 /问题 】 1. 意识模糊 /昏乱 与脑损伤、颅内压增高有关 2. 清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清有关 3. 营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、 呕吐、高热等有关。 4. 有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障 碍及长期卧床有关。 5. 潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。 【 护理措施 】 （一）现场急救 保持呼吸道通畅 妥善处理伤口 防治休克 做好护理记录 （二）病情观察 1. 意识 2. 生命体征 3. 神经系统病征 1、 意识 传统分为：清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级 意识状态 语言刺激反应 痛刺激反应 生理反应 大小便能否自理 配合检查 清醒 灵敏 灵敏 正常 能 能 模糊 迟钝 不灵敏 正常 有时不能 尚能 浅昏迷 无 迟钝 不能 不能 不能 昏迷 无 无防御 减弱 不能 不能 深昏迷 无 无 无 不能 不能 2、生命体征 病人伤后可出现持续的生命体征紊乱 。监测时，为避免病人躁动影响准确 性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测 血压。 3、神经系统病征 :有定位意义 A、 瞳孔变化： B、锥体束征： （三）昏迷护理 q保持呼吸道通畅：清理分泌物、气管 插管或切开、适宜的温室度、使用抗 生素； q保持正确体位：头部抬高 1