重症医学资质培训课件重症病人的胃肠功能衰竭

重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 重症病人的胃肠功能障碍 ICU中常见消化道问题的处理 李维勤 南京大学医学院 南京军区南京总医院 全军普通外科研究所 SICU 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 2 肠功能衰竭及其相关概念 腹泻、肠内营养不耐受及其处理 腹胀、胃肠动力障碍及其处理 应激性溃疡及其处理 腹腔高压 /腹腔间室综合征及其处理 警惕肠系膜血栓形成、肠梗死 提纲 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 3 一、 危重病人的肠功能衰竭 “ 肠衰竭 ” 在 50 年代即在文献中出现并沿用至今 ,但是 没有完整的含义 Irving M定义 (1956)： “ 功能性肠道减少 ,不能满足食物 的消化吸收 ” Fleming 与 Remington定义 (1981) “ 肠道功能下降至难以 维持消化、吸收营养的最低需要量 ” pDeitch 定义 ,“ 肠功能障碍 ” 定为腹胀 ,不耐受食物 5 天 以上 ;而 “ 肠衰竭 ” 则为应激性溃疡出血与急性胆囊炎 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 4 胃肠功能障碍的定义 l 粘膜屏障功能障碍 l 消化、吸收障碍 l 动力障碍 黎介寿 肠衰竭 概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养 2004 ， 3 11 （ 2 ） 65-67 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 5 l 功能性肠肠道绝对减少型：短肠综合征 l 小肠实质广泛损伤型：放射性肠损伤、炎性肠病、肠外 瘘、肠梗阻 , 急性 ,可逆转 l 以肠黏膜屏障功能损害为主 ,可同时伴有消化吸收功能 的障碍 ,如严重创伤、出血、休克所致的肠功能障碍 黎介寿 肠衰竭 概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养 2004 ， 3 11 （ 2 ） 65-67 肠功能障碍的分型 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 6 肠功能衰竭泛指危重病人腹腔和消化道的问题： 动力障碍 吸收不良腹泻 应激性溃疡 无结石性胆囊炎 腹腔高压 肠源性感染 Current Opinion in Anaesthesiology 2005, 18:123127 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 7 法国的一个多中心研究 几乎每例重症患者都存在不同程度的腹胀、肠鸣 音减弱或大便困难 约 2/3的 ICU病人发生胃肠动力障碍 40的 ICU表现为腹泻或对肠内营养不耐受 16 的病人表现为便秘 Montejo JC et al, Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: A multicenter study. Crit Care Med 1999; 27:1447-1453 ICU病人胃肠功能障碍的流行病学调查 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 8 危重病人胃 肠 功能障碍的 临 床表 现类 型 表现类型 发生率 n(%) 表现类型 发生率 n(%) 不能进食 386(76.9) 腹痛 156(31.1) 返流 60(11.9) 腹泻 154(30.7) 胃肠减压 296(59.0) 肠鸣音减弱 95(18.9) 胃潴留 116(23.1) 肠鸣音消失 13(2.6) 腹胀 306(60.9) 便秘 68(13.5) 南京军区总医院 502名外科危重病人患者的调查： 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 9 胃肠功能障碍分级分布 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 10 左：胃肠功能评分与 APACHE2评分的相关性直线 (r=0.544,P12mmHg 腹腔间室综合征（ ACS） -IAP20mmHg (有 /无 APP 25mmHg Intensive Care Med (2006) 32:17221732 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 39 分类 原发 ACS is a condition associated with injury or disease in the abdominopelvic region that frequently requires early surgical or interventional radiological intervention. 继发 ACS refers to conditions that do not originate from the abdominopelvic region. 复发 ACS refers to the condition in which ACS redevelops following previous surgical or medical treatment of primary or secondary ACS. 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 40 ACS的临床表现 p血液动力学的改变 p呼吸系统的改变 p 对肾脏的影响 p对肠道和肠粘膜的影响 p对神经系统的影响 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 41 连续生命体征和腹腔压力监测 优化全身组织灌注，维护器官功能 非手术方法缓解腹腔压力和终末器官的损害 对顽固的腹腔高压迅速手术减压 . IAH/ACS的早期处理原则 Intensive Care Med (2007) 33:951962 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 42 EGDT适合 IAH/ACS时的液体治疗 充分认识监测陷阱 : 压力指标需要校正： Transmural PAOP = PAOP - 0.5*IAP Transmural CVP = CVP - 0.5*IAP l 腹腔灌注压（ APP） APP=MAPIAP l 肾脏滤过梯度 (FG) FG =GFPPTP =MAP2IAP IAH/ACS的监测建议 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 43 高张晶体，或胶体为主的液体可以减少总液体入量， 避免增高腹腔压力 早期使用升压药物 维持腹腔灌注压 60 mm Hg，可以减少 ARF的发生 Crit Care Med 2008； 36:834841 可以避免内脏低灌注和酸中毒，减少液体输入，避免 继发 ACS. Acta Clin Belg 2007;62(Suppl 1):255 维持腹腔灌注压 60 mm Hg 如果保守治疗不能维持 APP在 50 60mmHg，提示需要开腹减压 IAH/ACS的液体治疗建议 World J Surg (2009) 33:11161122 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 44 p 增加腹壁顺应性 镇静、镇痛 肌松 体位 p 减少腹腔内容物 胃肠减压，灌肠， -肛管减压、胃肠动力药物 p 减少腹腔内液体集聚 经皮穿刺引流 p 纠正液体正平衡 液体限制 利尿剂 胶体 CVVH 非手术减压非手术减压 降低腹腔压力 手术减压 IAP20mmHg伴 ACS ？ 非手术治疗无 改善 腹膜后出血 腹腔开放减压的指征 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 45 吴 ， 52y， SAP 腹腔间室综合症、膀胱压 34cmH2O 、 CVP20cmH2O ARDS、休克、急性肾功能衰竭 病例 腹腔间室综合征以及腹腔开放减压 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 46 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 47 Intraabdominal pressure were indirectly measured by bladder pressure measurement. 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 48 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 49 Urine Output and BUN, SCr Changes during CBP CHVHF(4L/h) CVVH(2L/h) CVVH Discontinued 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 50 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 51 六、警惕肠坏死： 男， 38岁，车祸 致胸外伤、脑外 伤 间断腹胀，肠内 营养耐受不良 1月后，休克 死亡 肠系膜血栓形成 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 52 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 53 肠系膜静脉广泛血栓形成 腹腔血性渗液约 2000ml Treitz韧带下 40cm空 肠坏死约 50cm，远端 小肠水肿，系膜 V广泛 血栓形成 SMA主干及分支搏动良 好， SMV壁厚，扩张 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 54 肠系膜动脉栓子所致肠梗死 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 55 机械性肠梗阻 男， 28岁 SAP 持续腹胀 腹腔高压 休克 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 56 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 57 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 58 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 59 肠系膜根部扭转 900度 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2