内科常见疾病鉴别诊断

内科常见疾病鉴别诊断 短暂性脑缺血发作 1、局灶性癫痫：癫痫发作常为刺激性症状，如抽搐、发麻症状，常按皮质的功能区扩展。 老年患者局灶性癫痫常为症状性，脑内常可查到器质性病灶。过去有癫痫病史或脑电图有 明显异常（如癫痫波等） ，有助鉴别。 2、有先兆的偏头痛：其先兆期易与 TIA 混淆，但多起病于青春期，常有家族史，发作以 偏侧头痛、呕吐等自主神经症状为主。而局灶性神经功能缺失少见。每次发作时间可能较 长。 3、内耳眩晕症：常有眩晕、耳鸣、呕吐。除眼球震颤、共济失调外，很少有其他神经功能 损害的体征和症状。反复发作后常有持久的听力下降，一般起病年龄较轻（如梅尼埃症） 。 内耳眩晕症还见于良性位置性眩晕。 脑梗死（脑血栓形成） （腔隙性脑梗死） （脑栓塞） 1、脑出血：脑出血常起病于活动时，有高血压病史，起病发展较快，可有头痛、呕吐等颅 内压增高的症状；脑膜刺激征，脑出血多见，而且出现得较早；头颅 CT 可见高密度出血 灶。 2、脑栓塞：起病急，多见于风湿性心脏病患者，可突然发生意识丧失，但恢复较快，脑脊 液检查正常，CT 脑扫描可见低密度影，可资鉴别。 3、颅内占位性病变：特别是某些硬膜下血肿，脑脓肿，脑肿瘤也可呈卒中样发病，表现偏 瘫等局限神经功能缺失症状，有时颅内高压症状并不明显，CT/MRI 检查不难鉴别。 脑出血/蛛网膜下腔出血： 1、蛛网膜下腔出血 起病急，多见于青年，常有意识障碍、颈强直、克氏征阳性，可有动 眼神经瘫痪，脑脊液压力增高，呈血性，脑血管造影可发现有动脉瘤等，可助诊断。 2、脑栓塞 起病急，多见于风湿性心脏病患者，可突然发生意识丧失，但恢复较快，脑脊 液检查正常，CT 脑扫描可见低密度影，可资鉴别。 3、脑血栓形成 发病较缓慢，多见于老年人，常有动脉粥样硬化病史，一般发生在休息或 睡眠中，起病之初常无意识障碍，脑脊液压力不高、透明，CT 脑扫描可见低密度影，可鉴 别。 4、颅内占位性病变：特别是某些硬膜下血肿，脑脓肿，脑肿瘤也可呈卒中样发病，表现偏 瘫等局限神经功能缺失症状，有时颅内高压症状并不明显，CT/MRI 检查不难鉴别。 椎基底动脉供血不足 1、梅尼埃病 又称内耳眩晕病，是由于内淋巴分泌过多或吸收障碍，引起膜迷路水肿，导 致内淋巴腔扩大以及内耳末梢器缺氧变性所致。临床以发作性眩晕，波动性耳聋，耳鸣为 3 个主征。眩晕可在任何时间突发，呈旋转性，较剧，不能行走或站立，闭目静卧可以缓 解，常伴有恶心、呕吐、面色苍白和血压下降。每次发作持续数小时至数天，发作与颈部 活动无关，冷热试验可见患侧前庭功能减退，听力检查为感音性耳聋，影像学检查无颈椎 病表现，TCD 及 BAEP 检查有助鉴别。 2、脑干或小脑梗死 如小脑后下动脉血栓形成，临床突发眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、 吞咽困难、病灶侧软腭及声带麻痹、共济失调、同侧面部及对侧半身痛、温觉障碍、 Horner 征阳性，持续时间长，CT 或 MRI 检查对确诊有重要价值。 3、良性发作性位置性眩晕 眩晕发作与位置密切相关，当某一特殊头位时，突发中度眩晕， 恶心、呕吐较少见;水平性或旋转性眼球震颤，持续 1020s。反复试验可逐渐适应不再出 现眩晕与眼震，听力和前庭功能测定正常，无神经系统定位体征。 2 胸腔积液 1、漏出液 多呈草黄色，细胞数较少，细胞以淋巴细胞为主，ph 呈弱碱性，葡萄糖水平不 低，常见于充血型心衰，肝硬化，肾病综合征等疾病。 2、渗出液 Light 标准：1. 胸液/血清蛋白质比率 0.5；2. 胸液/血清 LDH 比率 0.6；3. 胸积液 LDH 水平大于血清 LDH 水平正常值上限的三分之二。符合一条即考虑渗出液。最 常见的是结核和肿瘤 结核性积液 多见于中青年，常伴有低热盗汗消瘦等表现，PPD 试验可为阳性，胸水呈 草黄色，Ph 值小于 7. 3，葡萄糖水平降低，ADA 水平明显升高，肿瘤系列指标阴性。 恶性积液 多见于中老年，常无发热，可有恶病质的表现，PPD 试验阴性，可为血性胸 水，量多，抽液后生长较快，PH 值升高，ADA 无明显升高，肿瘤指标可升高。常见于原 发性胸膜肿瘤和转移性癌性胸膜炎。 支气管哮喘 1、心源性哮喘 常见于左心心力衰竭，发作时的症状与哮喘相似，但心源性哮喘多有高血 压、冠心病等病史和体征。咳嗽常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音， 左心界扩大，心率增快，心尖部可闻奔马律。X 线检查时，可见心脏增大，肺淤血征，心 脏 B 超和心功能检查有助于鉴别。 2、支气管肺癌 中央型肺癌导致支气管狭窄或伴感染时或类癌综合征，可出现喘鸣或类似 哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。但肺癌的呼吸困难及哮鸣症状进行性加重，常无诱 因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌细胞，胸部 X 线摄片、CT/MRI 或纤维支气管镜检查常 可明确诊断。 3、COPD 急性发作 可出现呼吸困难以及气道阻塞的体征， COPD 多见于中老年，有长期 吸烟和慢性咳嗽病史，喘息常年存在，有加重期，有肺气肿体征，而哮喘多有过敏史，发 病多有季节性。 慢性支气管炎 1、肺结核 活动性肺结核常伴有低热、乏力、盗汗、咯血等症状；咳嗽和咯痰的程度与肺 结核的活动性有关。X 线检查可发现肺部病灶，痰结核菌检查阳性，老年肺结核的毒性症 状不明显，常因慢性支气管炎症状的掩盖，长期未被发现，应特别注意。 2、支气管哮喘 起病年龄较轻，常有个人或家族过敏性病史；气管和支气管对各种刺激的 反应性增高，表现为广泛的支气管痉挛和管腔狭窄，临床上有阵发性呼吸困难和咳嗽，发 作短暂或持续。听诊有呼气延长伴高音调的哮鸣音。晚期常并发慢性支气管炎。嗜酸粒细 胞在支气管哮喘患者的痰中较多，而喘息型支气管炎患者的痰中较少。 3、支气管扩张 有反复大量脓痰和咯血症状。两肺下部可听到湿罗音。胸部 X 线检查两 肺下部支气管阴影增深，病变严重者可见卷发状阴影。支气管碘油造影示柱状或囊状支气 管扩张。 支气管扩张 1、慢性支气管炎 慢性支气管炎患者多于春、冬季节咳嗽、咯痰症状明显，痰为白色粘液 泡沫状，发病年龄多在中老年。晚期患者往往伴有支气管扩张。但反复咯血不多见，多在 两肺底部闻及湿罗音，咯后可消失且不固定。X 线检查可见肺纹理粗乱或肺气肿。 2、肺结核 早期肺结核患者咳嗽轻，咯痰不多，伴有空洞者的痰液常呈粘液样或脓性，痰 检查多能检出结核菌。伴有乏力、消瘦、午后低热，盗汗等症状。X 线检查病灶多在两肺 上野。 3 3、肺脓疡 有起病急、畏寒、高热、咳嗽、咯大量黄或黄绿色脓痰的临床表现。肺病变部 位叩诊浊音，呼吸音减低，有湿罗音。X 线检查可见带有液平的空洞，周围可见浓密炎性 阴影。 4、支气管肺癌 干性支扩以咯血为主，易诊为肺癌。X 线检查、CT、纤维支气管镜及痰细 胞学检查等可进行鉴别。 自发性气胸 1、COPD 急性加重期。气胸患者气促突出，并多为突然发生或进行性加重，而咳嗽、咳痰 则相应较轻；COPD 加重期常以气候变化为诱因，以上感为先导，突出表现为咳嗽、咳痰 加重、脓痰。气胸是局限或单侧的，两侧不对称，而肺过度充气征多是弥漫的、双侧的； 新出现的气管移位更是气胸有力佐证。X 线或 CT 检查可帮助确诊。 2、肺大疱 肺大疱发生发展非常缓慢，临床表现一般比较稳定； X 线胸片上透亮度增加的 区域内仍可见细小条纹影，复习比较往昔胸片病灶变化不大；诊断性穿刺排气后大疱影大 小不变而有别于气胸。 3、胸腔积液 胸腔积液患者也常表现为胸痛和气促，但体检和 X 线检查为积液征而别于气 胸。 4、心肌梗死、肺梗死 张力性气胸临床表现有时酷似心肌梗死、肺梗死，都表现为突发剧 烈胸痛、气促、呼吸困难、心慌、面色苍白或发绀、大汗、烦躁不安等，但张力性气胸患 侧明显的胸腔积气征和气管对侧移位有助于鉴别，X 线检查等可确诊。 缓慢心律失常鉴别： 1、药物所致的心律失常 长期服用某些药物可引起心律失常，如洋地黄类，胆碱等药物， 可出现室早，房室传导阻滞，窦缓等心律失常，该患者无服用此类心律失常药物病史，暂 不考虑。 2、电解质紊乱所致的心律失常 严重的电解质紊乱可导致心律失常，可表现为心率较慢， 患者无明显肝肾功能疾病史，近期无腹泻、纳差或使用利尿剂病史，可检查电解质排除诊 断。 3、甲功减退或阻黄引起的心律失常：甲状腺功能减退或阻塞性黄疸病人可出现心动过缓， 但患者否认引起此类疾病的相关病史，可完善相关检查后排除诊断。 4、病态窦房结综合征：该病由窦房结功能减退引起，可产生多种心律失常，可因心动过缓 引起心脑供血不足的症状，严重时可发生晕厥，该患者目前无上述症状，暂不考虑。 高血压： 1、肾实质性高血压：包括急慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎等多种肾脏病变 引起的高血压，主要由于肾单位大量丢失，导致水钠储留和细胞外容量增加，以及肾脏 RAAS 激活与排钠激素减少。肾功能检查有助明确诊断。 2、肾动脉狭窄：该病为长期血压控制不佳导致肾血管并发症，反过来又可加重高血压，形 成恶性循环，该患者有长期高血压病史，需警惕肾动脉狭窄。但患者无尿中泡沫增多、血 尿、浮肿等表现，入院查肾功能正常，尿常规正常，可查肾动脉 B 超明确。 3、肾上腺嗜铬细胞瘤：临床典型症状为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍 白，该患者发作时无上述交感神经兴奋性增高表现，可查肾上腺 B 超排除。 4、原发性醛固酮增多症：患者多有长期高血压伴低血钾病史，有肌无力、周期性麻痹、烦 渴、多尿等症状，血压多为轻中度升高，发作时血钾可降低，可进一步查血醛固酮，肾上 腺 B 超明确。 冠心病（无症状性心肌缺血） 1、风湿性心脏病：风心患者常伴有风湿性关节炎或肌炎病史，风湿性炎症所致的瓣膜损害 以二尖瓣狭窄或关闭不全为主，临床可见呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咯 4 血、咳嗽等症状，重度二尖瓣狭窄可有二尖瓣面容，可查心超排除诊断。 2、扩张性心肌病：该病起病缓慢，主要特征是一侧心腔扩大，心肌收缩力下降，产生充血 性心衰，常伴有心律失常，心超心腔增大，心肌收缩力下降，可行心超检查，排除该诊断。 3、肺源性心脏病：原有慢性呼吸系统疾病史，引起肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大， 伴或不伴右心衰竭的心脏病。临床可见慢性咳嗽、咳痰、气促、活动可感心悸、呼吸困难、 乏力和劳动耐力下降，甚至呼吸、心力衰竭。该患者既往无慢支病史，暂不考虑。 冠心病（心绞痛/急性心梗） 1、主动脉夹层分离：典型表现为胸背部撕裂样疼痛，疼痛部位多随夹层撕裂范围而变化， 夹层累及范围可出现如主动脉瓣反流、双上肢血压不等，部分病例累及冠脉出现类似心梗 表现，本病例根据临床表现及实验室检查可基本排除，必要时行胸部增强 CT 加以鉴别。 2、急性肺栓塞：多合并有深静脉血栓史或易患因素，胸痛多为胸膜痛，血 D-2 聚体可明 显升高，心电图多为右室损伤表现，与本病心电图及临床表现不符合。 3、急性心包炎：急性非特异性心包炎发病前数周多有上呼吸道感染病史，表现为突发的持 续剧烈疼痛和发热，疼痛与呼吸运动相关，体检可发现心包摩擦音，心电图表现为除 AVR 外各导联 ST 段弓背向下抬高，辅检可发现 ESR，WBC 增高，心超可明确诊断。 房颤： 1、风心引起的房颤：风心导致的二尖瓣狭窄可引起房颤，但该患者既往无风湿性关节炎病 史，除胸闷心悸外无胸痛，无晕厥，无活动后气促表现，入院查各瓣膜区未及杂音，暂不 考虑，可行心超检查鉴别。 2、冠心病引起的房颤：冠心病患者可合并房颤，患者既往无劳力性心绞痛病史，心电图无 明显 ST-T 改变，心超未见节段性室壁运动异常病史，快房颤发作时亦无胸痛表现，目前 暂不考虑，可进一步查冠脉 CT 排除。 3、高心病引起的房颤：高心病患者可引起房颤，此类患者多有长期血压偏高病史，心超示 左心室向心性肥厚，心电图可见左室高电压，电轴左偏，左室肥大，可行心电图，心超检 查排除。 4、甲亢引起的房颤：甲亢可并发房颤，但该患者既往无食欲亢进、多汗、消瘦、突眼病史， 平时无心动过速，查体示甲状腺不大，依据不足，暂不考虑。 上消化道出血 1、胃和十二指肠溃疡 是上消化道出血的最常见原因，疼痛部位位于上腹部，隐痛或烧灼 样疼痛，疼痛具有节律性，胃溃疡多为产后的饱胀痛，十二指肠溃疡多为餐前的饥饿痛， 常伴有反酸、嗳气等表现，胃镜可明确诊断。 2、急性胃粘膜病变 常有引起粘膜病变的诱因存在，比如药物性，过量饮酒，应激状态， 败血症或严重的肝肾功能损害。胃镜可见粘膜弥漫性充血水肿，可见出血糜烂灶。 3、肝硬化 常有病毒性肝炎病史，有食欲不振，腹胀等表现，失代偿期时常伴腹水（漏出 液） ，蜘蛛痣，肝掌，B 超可见肝硬化及门脉高压的特征性表现，上消化道钡餐可见可见食 管下端与胃底静脉曲张表现。 4、胃癌 多见于 40 岁以上患者，早期无特征性表现，中晚期可见消瘦，贫血，持续性中上 腹疼痛，缓慢少量持续性出血，粪隐血持续阳性，CT/MRI 及胃镜对于明确诊断有重要意 义。 消化性溃疡 1、 胃癌 早期似胃溃疡，甚至治疗后可暂时缓解，极易造成误诊。胃镜活检查可帮助诊断。 凡年龄在 40 岁以上出现上腹部不适或疼痛，进食后反而加重；或节律性改变，疼痛加重， 食欲不振，应考虑胃癌的可能。应及早作胃镜检查确诊。胃癌晚期出现上腹部包块、消瘦、 5 贫血、恶病质，检查大便隐血持续阳性时不难鉴别，X 线和胃镜均能确诊。 2、慢性胃炎 和消化性胃溃疡均可能出现上腹部痛和嗳气、反酸等症状。但慢性胃炎上腹 痛无规律性，而消化性溃疡上腹痛有周期性和节律性特点。通过 X 线和胃镜检查可以鉴别。 3、慢性胆囊炎和胆结石 疼痛无节律性；主要为右上腹疼痛并常放射及右肩，反复发作多 与进食脂肪有关；应用碱性药物不能缓解；莫菲征阳性；B 超可明确诊断。 肝硬化 1、慢性肝炎 早期肝硬化与慢性肝炎的临床表现相同，尤其是与慢性重型肝炎的鉴别诊断 很困难。后者多有血清酶学改变，肝脏质地中等，表面光滑，B 超有辅助鉴别诊断意义。 2、与伴有肝肿大和脾肿大的疾病相鉴别 如原发性肝癌，血吸虫病、先天性肝囊肿及某些 累及肝脏的代谢疾病。血液疾病，如慢性白血病等常有脾脏肿大，应注意鉴别。 3、与引起腹水和腹部胀大的疾病相鉴别 常见的有缩窄性心包炎、结核性腹膜炎、腹腔内 肿瘤、巨大卵巢囊肿及慢性