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文档简介
城镇职工医疗保险使用与报销 在职员工参加的基本医保由统筹基金和职工基本医疗保 险个人帐户构成,简单说,个人账户就是用于基本的门诊就诊 等医疗,统筹基金则是用于支付职工住院医疗费和特殊病种的 门诊医疗费。 一、个人帐户和使用方法是什么? 用人单位及其职工办理基本医疗保险登记手续并按规定缴纳 基本医疗保险费后,医疗保险经办机构为职工建立个人帐户, 并制发凭证。个人帐户由职工个人缴费和单位缴费划入部分构 成。 (1)职工个人缴纳的基本医疗保险费全额计入本人个人帐 户; (2)用人单位缴纳的基本医疗保险费按以下比例划入个人 帐户; 35 岁以下的职工,按上年度本统筹区人均缴费基数的 13; 35 岁至 44 岁的,按上年度本统筹区人均缴费基数的 15; 45 岁以上的,按上年度本统筹区人均缴费基数的 17; 退休人员按上年度本统筹区人均缴费基数的 4。 个人帐户用于职工本人的基本医疗,支付在定点医疗机构和 定点零售药店发生的医疗、药品费。不得提取现金,不得用于 除职工个人基本医疗以外的其他用途。个人帐户资金归个人所 有,可跨年度结转使用,可随职工工作调动转移,可依法继承。 个人帐户资金分为当年计入资金和历年结余资金。个人帐户年 末资金,按照有关规定计息,并计入个人帐户。职工可以查询 本人个人帐户中资金的计入和支出情况,医疗保险经办机构应 当为职工查询提供便利。 二、统筹基金的支付范围和起付标准是什么? 1、用人单位缴纳的基本医疗保险费,除按规定的比例计入个 人帐户外,其余部分建立统筹基金,由本市医疗保险管理中心 统一管理,统筹基金按规定用于支付职工住院医疗费和特殊病 种的门诊医疗费。 2、统筹基金的起付标准是: 在一级医院住院治疗为上年度统筹区人均缴费基数的 5; 在二级医院住院治疗为上年度统筹区人均缴费基数的 8; 在三级医院住院治疗为上年度统筹区人均缴费基数的 11; 1 年内多次住院治疗,起付标准在上述标准基础上逐次降 1 个百分点。 3、统筹基金的支付限额和支付比例 (1)统筹基金对职工个人每年的支付限额为统筹区上年度 人均缴费基数的 4 倍。 (2)职工住院医疗费在起付标准以上、支付限额以下的, 由统筹基金按下列比例支付: 医疗费在起付标准以上至 5000 元以内(含 5000 元)的部分, 45 岁以下的在职职工按 70支付,45 岁以上(含 45 岁)的在 职职工按 75支付,退休人员按 85支付;其余部分自付。 医疗费在 5000 元以上至 10000 元以内(含 10000 元)的部 分,45 岁以下的在职职工按 75支付,45 岁以上(含 45 岁) 的在职职工按 80支付,退休人员按 90支付;其余部分自付。 医疗费在 10000 元以上至支付限额以下的部分,45
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