安徽临泉县田桥乡新型农村合作医疗实施现状调研

安徽临泉县田桥乡新型农村合作医疗实施现状调研 新型农村合作医疗制度是党中央、国务院结合我国国情推行的一项旨在解决广大农民看病 难的惠民政策。2008 年，新型农村合作医疗制度开始在安徽省阜阳市临泉县推行。为了了 解新型农村合作医疗制度的开展情况，以及农民的切身感受，探讨其中存在的问题，我于 今年暑假到新农村合作医疗定点医院田桥卫生院访谈与调查。通过对调查问卷的分析、深 入访谈并且结合我所查阅的资料，了解了新型农村合作医疗的现状及在实施过程中存在的 问题，做了深入总结。在调查中发现这种利国利民的新型农村合作医疗制度在运行中确实 带给了农民很多实惠，但还是遇到了很多困难。认真分析这些困难产生的原因，找出解决 办法，是进一步完善和推广新型农村合作医疗制度的迫切需要。因此我把调查重点放在了 发现问题上，对调查结果进行整理。 一、 田桥乡概况 田桥乡隶属与安徽省阜阳市临泉县，在安徽省北部，整体位置为中原地带。交通较临泉县 内其他乡镇较方便。乡镇共有六万余人，13 个行政村。该乡镇随临泉县于 2008 年开展新 农村合作医疗，田桥乡卫生院为田桥乡新型农村合作医疗定点医院。2010 年，田桥乡参加 新农合人员约为 5.2 万人，参合率约为 85%，落后于临泉县新农合实施先进乡镇。 二、 新农村合作医疗简介 新型农村合作医疗制度是在政府组织、引导、支持下，由农民自愿参加，实行个人缴费、 集体扶持和政府资助相结合，以大病统筹为主的农民互助共济的医疗制度，是农村社会保 障体系的重要组成部分。是党中央、国务院为减轻农民医疗负担，解决农民因病致贫、因 病返贫问题，促进农村经济发展的重大举措。2010 年，中央和省、县地方财政为每位参合 农民拿出 120 元专项资金，农民个人缴费 30 元，共计 150 元农民群众看病治病。各级政 府采取严格措施管理专项资金，国家政策规定，合作医疗专项资金必须全部用于参合农民 看病报销，任何单位和个人不得在合作医疗专项资金中开支一分钱。 农民只要参加新型农村合作医疗，就能享受到全年看病补偿的权利，一旦生病本年度内最 高可报销 10 万元，是个人缴费的十倍、百倍、千倍。 三、 田桥乡新农合实施政策 （一）临泉县哪些人可以参加新农合 1、 全县范围内农业户口的农村常住居民均可参合； 2、 参加城镇职工医保有困难的农民工，自愿参加户籍所在地的新农合； 3、 农垦系统、农林渔场以及各类开发区、风景区中属于农业人口的居民，按照自愿和属 地化原则纳入当地新农合； 4、 长期居住在当地农村但尚未办理户籍转移手续的农民，参加居住地的新农合。农村户 口的中小学生和少年儿童必须跟随家长一起参加新农合； 5、 鼓励家长提前为参合年度出生的孩子缴纳参合资金。 资金一年一筹集，当年有效，启动前缴费，中途不入也不退。五保户、重点优扶对象参合 个人缴费部分，由县民政局部门统筹解决；计划生育的独生子女户（3 人） 、儿女绝育户 （4 人）的参合缴费由乡镇政府从社会抚养费中统一支付。在办理参合手续的同时，必须 所要 1 收款凭据，2临泉县新型农村合作医疗就诊证 。以后每年 11 月底前缴纳下一年度 的参合费用，从次年 1 月 1 日起至 12 月 31 日享受新农合待遇。 （二）参合农民如何就诊？ 患病后按新型农村合作医疗政策，享受门诊和住院医疗费的补偿；有权自主选择优质、廉 价、方便、安全的定点医疗机构。如果一旦生病，须携带本户就诊证和个人身份证明 可自由选择定点医疗机构就诊，可以在乡（镇）级、县级医疗机构，县外医院看病或住院。 注意在就诊时一定要向该医疗机构索要发票、处方、病历、住院费用清单等资料，并妥善 保管好以备补偿。 （三）看病或住院后如何报销？ 1、 住院医疗费用补偿实行按比例补偿，起付钱以下自付。同一参合农民在同一参合年度 内最高 补偿限额为 10 万元。五保户、重点优扶对象住院采取零起付钱予以补偿。 乡镇卫生院、县级医院、县外协议医院、县外非协议医院住院的可报费用的起付钱级分段 补偿比例见下表： 乡镇卫生院（或一级医院） 县级医院（或二级医院） 县外协议医院 县外非协议医院 最低起付线 50 元 200 元 500 元 600 元 起付线以上 至 300 元 40% 至 700 元 40% 至 1000 元 40% 至 1000 元 35% 一千至一万 65% 一千至一万 60% 300 元以上 85% 700 元以上 75% 一万元以上 70% 一万元以上 65% 注：“国家基本药物”费用的补偿比例比新农合药品目录内的药品费用的补偿比例再 提高 10 个百分点 2、 与我县相邻乡镇参合农民互往对方的卫生院住院，按照县内卫生院补偿政策对待；与 我县相 邻县、市辖区参合农民互往对方的县级医院住院，按照县内县级医院补偿政策对待。 3、 连续参加新农合的参合农民，若本年度既没有住院报补也没有门诊报补的，下年度生 病报销 时补偿比例高于同级补偿比 5%（即每年提高 5 个百分点，但累计享受各项优惠政策报补比 例最高乡镇级不能超过 95%、县级不能超过 90%，县外级不能超过 85%） 。 4、 参加新农合的独生子女、儿女绝育户的夫妻双方及其子女因病住院，补偿比例高于同 级补偿 比例 10%。 5、 中医医疗机构起付线低于同级综合医院 100 元，补偿比高于同级综合医院补偿比 10%。 6、 新农合的具体报销项目：住院治疗费，规定用药目录内的药品费用，化验费，检查费， 处置 费，护理费，抢救费，手术费，住院费等。 7、 住院分娩补偿 参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助 300 元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用的 1 万元以下的部分按 40%的比例给予补偿， 1 万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿比例 执行，但不再享受定额补助。 8、 意外伤害住院补偿 （1 ） 、对有责任的各种意外伤害，新农合基金不应给予补偿；对无他方责任外伤，其住院 医疗费用中的可补偿费用的起付线 200 元以上的部分，按 50%的比例给予补偿，封顶线 2 万元。 （2 ） 、对无法判定有无责任的意外伤害，其住院医疗费用中的可补偿费用的起付线 200 元 以上的部分，按 30%的比例给予补偿，封顶线 1 万元。 9、门诊补偿 （1 ） 、慢性病门诊补偿 慢性病经县新农合医疗专家组审核认定后，县合管中心发放慢性病就诊证 ，不设起付线， 补偿比例为 60%，封顶线为 10000 元（补偿所得） ，在县内的定点医疗机构就诊的随时结报， 在县外的医疗机构就诊的到辖区的合管分中心定期累计结报。 特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行。 （2 ） 、普通门诊补偿 参合农民在定点医疗机构门诊所发生的符合新型农村合作医疗补偿规定的门诊医疗费用， 按一下方法进行补偿： 不设起付线，参合农民在门诊就医发生的医疗费、检查费单次门诊费用补偿比例分别为： 县级 30%，乡镇级 35%，村级 40%；参合农民每日次发生的门诊医疗费、检查费，补偿封 顶线分别为：县级 70 元，乡镇级 40 元，村级 30 元，纯中药门诊处方可以分别提高 5 元， ；参合农民以户为单位一年内获得的门诊补偿金总额不得超过其参合缴费总额的 3 倍。 （3 ） 、大额普通门诊费用补偿 大额普通门诊费用补偿比例：参合农民在门诊就医发生的医疗费、检查费等费用总额 300 元（含 300 元）以下按 40%的比例给予报补；费用总额 300 元以上按 30%的比例给予报补； 参合农民每年发生的大额门诊医疗费、检查费等补偿封顶线 500 元（实际补偿所得） 。 10、筹资时未出生且随父母一起参合的新生儿 筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在其母亲住院分娩期间患病的医疗费用，计入 其母亲当次住院分娩费用，比照“分娩并发症”的比例补偿；但其母亲分娩出院后，该婴 儿再次住院的医疗费用不予补偿。 四、 农民得到的实惠 临泉县在 07 年开始施行新农村合作医疗政策时，每位参合人员缴纳参合金为 10 元。2010 年，农民个人收费 30 元，中央、省、县地方财政为每位农民出资 120 元，总计每位农民 150 元参加新型农村合作医疗。 2010 年，临泉县在原有新农合实施基础上又进一步扩大参合范围，上文已有介绍。在报销 比例上不断增长，要求各定点医院实时结报，即当住院病人办理出院手续时，各乡镇新农 合管理中心立即为农民进行核算报销相应医疗费用，让农民立即看到实惠。而针对 07 年实 行时无门诊报销，2010 年，像田桥乡卫生院这样的乡镇医院也为农民开始按照相应比例报 销门诊费用。 临泉县在 07 年时把农村常见慢性病如：风湿（类风湿）性关节炎、结核病、高血压、冠心 病（心肌梗塞） 、慢性活动性肝炎、癫痫、慢性肾炎等的门诊费用纳入补偿范围。补偿金由 07 年最高补偿 2000 元上升为 2010 年补偿比例 60%，封顶 10000 元。以田桥乡为例，这些 病纳入补偿范围关系到农民的切身利益。在田桥乡卫生院工作多年的田医师说，对于一个 劳务输出大县，农民的工作环境并不理想，这些病确实是农民常见慢性病，治疗时间长， 总费用较高。 另外，凡符合计划生育政策的孕产妇住院生于除按规定报销外，还给予一定补助。田桥卫 生院妇产科刘医师说，农村的孕产妇以前有的因为省钱，有的交通不便，有的卫生观念不 强等原因可能选择村庄里的产婆进行分娩。而现在，因为有了新农合，加之农民的观念也 在改变，大家更愿意来到正规的新农合定点医院分娩。除去补助费用，农民的负担减轻了 很多。 在调研中得知，从 2010 年九月一日起，临泉县也开始实行药品零差价制度。届时，像 田桥乡卫生院这样的乡镇医院药品价格会更加合理。 五、实施中存在的问题 从总体来看，新型农村合作医疗制度的运行是好的，得到了广大农民的拥护。但由于参合 人数众多，加上相关制度还不完善，因此其运行过程中还存在一些问题，主要是： （一） 、以大病统筹为主的原则与农民参合愿望不对等 上世纪七十年代初，我国农合医疗从无到有，从“赤脚医生”制度到如今的新农合医疗的 普及和完善，其制度已发展成为由我国农民自己创造的互助共济的以大病统筹为主的医疗 保障制度。从制度设计看，新型农村合作医疗就是要通过政府、集体和个人多方筹资，让 农民有病能医。以大病统筹为主的原则为的是不让农民因病致贫，因病返贫。而在农民看 来，毕竟自己患大病的概率较小，既然参保就应该有病就能医，有花费就能报，最好是全 报。通常情况下，农民倾向于就近选择村庄里的诊所，而那些私人小诊所是不参加新农村 合作医疗的，农民在那就诊无法得到补助。因此带来了农民参合愿望与新农合报销原则不 对等。 （二） 、限制条件过多 一些常用药没列入补偿目录。田桥乡卫生院负责新农合报销的李敏说，她在为农民办理报 销时，听到农民抱怨最多的就是报销药品目录过窄。很多常用药现在还没完全纳入补偿目 录，所以相应农民就诊的直观感受依然觉得看一次病花费不少。 而且医生在开处方时，有时考虑到病人是住院或者门诊报销时，为了尽可能的让农民少花 费一些，会考虑在药品补偿目录中挑选，这样一来，也缩小了农民就诊时的用药范围。 （三） 、筹资难度大 筹资被称为新农合的基础。田桥乡新农合的筹资方式即为每位参合人员交参合金 30 元，上 缴县新农合管理中心后，其余部分就得靠中央、省、县地方财政了。筹资渠道很单一。即 使这样，也还是在农民积极参合的情况下。 在调研中发现，对农村合作医疗的制度了解的人基本上是中年人，不了解的一般为老年人 和青年，不太了解的人在各个年龄阶段都有。乡干部告诉我，每年新农合在乡镇筹资时， 困难较大。这种困难来自于： 1、 农民往年参加新农合的满意度低 对于很大一部分农民来说可能在过去一年中没有生病，或者没有生大病，感觉交的 30 元钱 没有起作用，心理上甚至觉得是给别的患病者在垫钱。认为自己未享受到新农合的实惠， 所以参合积极性降低。 2、 乡镇对新农合宣传力度不够，农民的认识欠缺。 乡镇以及乡镇医院在执行新农合的宣传时只是机械地发传单，农民并没有很好的理解。农 民在新农合中处于被动地位，对合作医疗的认识仍滞留在传统合作医疗的概念上，担心交 了钱不能被公平对待。 3、 农民对乡、村干部管理新农合医疗基金缺乏信任 每年参合时，因为上级部置任务，有完成任务的指标，并进行乡镇间的评比，所以乡、村 干部都是去每家每户劝说交纳参合金。 农民对这些基层干部不信任，在平时的工作中他们有中饱私囊的现象发生，以致农民享受 不到切实的实惠，所以，在他们的动员下，农民可能更反感。 另外，由于乡镇从事新农合工作的人员工作不认真，造成输入记录时出现错误输入，漏输， 在农民进行新农合报销时麻烦加大。 4、 人口流动性大 临泉县是劳务输出大县，很多青壮年都选择外出打工，留在家的只是老弱病残。外出务工 人员认为家乡的新农合与他们无关，异地结报麻烦。 （四） 、基层卫生条件差 新农合政策的实施可以看出，政府鼓励农民尽量在乡镇级医院就诊，一方面是充分利用医 疗资源，不同等级医院可以有不同的分工；另一方面可以缓解大医院就诊压力。 但是基层卫生机构条件差，缺少医生和设备。而基层医疗机构是各级医疗机构中报销比例 最高的，农民认为， “新农合”的实际效果大打折扣。 （五） 、报销手续繁杂 由于新农合涉及报销手续繁杂，加之“参合”农民事先对此知情度不高，对其实现补偿造 成不便，同时也给补偿程序的规范化运作带来了困难。 我了解到，新农合补偿涉及到的手续有公安部门的户口本、身份证，医疗机构的门诊病历、 入院病历、日清单、出院手续，以及合作医疗办公室发放的合作医疗证等。 “一个环节出 问题，都会给参合农民的补偿带来不便。 ”手续繁杂不光给农民带来了苦恼，合作医疗单位 对此也感到头疼。 “医院办理入院时的同音字、公安换户口本时将名字填错、患者就医时报 名不准等现象极为普遍，给我们的补偿审核工作规范化带来困难。 ” （六） 、对新农合定点医疗机构的监管缺乏法律依据 在“新农合”中，定点医疗机构的规范合理治疗是关键。但对于一些医疗机构存在的不合 理用药、不合理检查等违规行为，监管人员即使有发现，也不能对其依法进行处置，目前 采取的办法只是对医疗机构应补偿部分不给予补偿。 如果医院和核管人员之间发生串通行为，医院告知参合农民住院获得补偿多，连连“引导” 其住院，长此以往必将造成大量的参合人员住院，并连带产生“医院挣了钱，农民不受益” 的现象。但对医疗机构的违规行为应如何进行处罚，目前却没有明确的政策法规。 （七） 、资金监督管理不够透明，参与农民应该有知情权。 （八） 、管理资源短缺，管理能力建设亟待加强 人员不足，田桥乡很多从事新农合管理的都是兼职。管理资金不足。 六、 针对以上问题，提出一些建议 新型农村合作医疗制度关键在于各方合作。解决该制度运行中的问题，顺利推进合作医疗 制度的发展，以及更好满足农民日益多样化医疗需求需要国家、医疗行政部门和农民的多 方合作。 （一） 、加大宣传，加深认识 乡政府应该定期或不定期通过各种渠道如，电视、报纸、传单、公开信，干部下乡等向广 大农民反复宣传报销手续、报销规定和报销制度，对农民进行报销事项和报销制度的教育 宣传，以提高广大农民对报销凭证、票据保管的重要性的认识，提高农民对票据和报销凭 证的管理意识，减少和避免参合农民不必要的经济损失。让农民充分了解新农合制度和新 农村合作医疗的政策优越性，实施补偿办法以及各项规定家喻户晓，人人明白。 （二） 、改变收缴参合金方式 在调研中，田桥卫生院的医生说，农民对乡镇政府官员不信任而带来的不愿参合，可以尝 试改为由卫生院医生收取。因为农民对医生还是十分信任和尊重的，在收费的同时还可以 向农民进一步介绍新农合制度。 （三） 、继续改革门诊报销制度 2010 年，田桥乡已经对门诊费用按比例报销，但报销比例还是比较低的。建议在住院报 销的同时增加“大额门诊报销”制度，对门诊费用达到一定数额的参合农民按一定的比例 给予补偿，扩大参合农民的受益面，解决农民看病难的问题。 （四） 、建立有效管理机制，提高服务质量 临泉县建立了新农合管理中心，应独立行使管理权。加强基金监管，落实财政专户管理、 封闭运行的各项措施，建立社会监督、审计监督、舆论监督等多管齐下的监督机制，做到 公开、公平、公正地使用合作医疗基金。 提高服务人员的认识，在实施医疗活动中，要把让病人满意作为第一标准，把关心和服务 患者作为第一职责，把“一切为了病人，为了病人一切”作为服务的宗旨。乡镇医院的医 生应该定期培训，增强诊断能力，积极引进先进技术和设备。保证人才储备，尽量减少人 才断档。 （五） 、增加对新农合承接单位的经济投入 对于乡镇卫生院实行收支两条线，国家保障卫生人员的工资，以劳动量定奖金，以此来调 动医务人员的积极性。国家对医院的发展进行投资主要是固定资产的投入，对医院的 运营实行监管，保证医院的良性循环。 （六） 、确立科学的合作医疗评价体系 建立评价指标体系和定期评估制度是新型农村合作医疗能否真正落到实处的重要保障。设 定指标体系包括：一是农村合作医疗实施情况评价，包括政府责任、群众参与、资金筹措、 乡村卫生组织、实施方案及制度、管理和监督等；二是效果评价，在新型合作医疗运转一 段期间，考核其效果程度和量化指标，包括受益面与抗大病风险、服务数量和质量、医疗 费用、乡村卫生资源使用效率、新型合作医疗的群众满意度等。对合作医疗进行综合评价， 可以避免在合作医疗实施过程，搞“政绩工程” 、 “钓鱼工程” ，促进合作医疗持续、稳定、 健康发展。 对于定点医院定期审批，加强监督。否则，这种定点医院靠医保养身，农民有苦难诉将严 重阻碍新农合继续向前发展。 （七） 、药品统一采购 针对乡镇定点医院药费贵的问题，估计在今年九月份即将解决。九月一日开始田桥乡卫生 院药品统一采购，实行零差价。 （八） 、改变基金运行体制 撤消乡镇合管办基金支出专用帐户。县新农合基金由县合管办进行统一管理，乡镇合管办 不再设立基金支出专用帐户，撤消乡镇合管办基金支出专用帐户。参合农民在本县定点医 疗机构住院出院时，经新农合办审核员对材料审核并办理补偿手续后，由定点医疗机构先 垫付补偿给参合农民，使参合农民在出院时立即得到医疗补偿。在县外定点医疗机构住院 的由县合管办审核材料并进行补偿。这样不但对基金管理安全，还能提高乡镇合管办工作 人员的办事效率，减少群众的对报销手续烦琐的抱怨。 （九） 、加强信息管理技术 各乡镇卫生院应统一使用新农合管理系统软件，这样既节省人力物力，提高效率，而且方 便向上级结报，方便监督，农民就诊信息也更方便管理。 七、 调查体会和结语 我国是一个农业大国，大部分人口生活在农村。对于我们这样一个处于快速发展的社会主 义大国来说，选择何种形式的农村医疗保障制度，没有现成的模式和经验可供学习和借鉴。 在长期的摸索和实践下，我国选择了在农村开展新型农村合作医疗。新型农村合作医疗是 又一项富有中国特色的社会主义制度创新。 2007 年起，安徽省临泉县开始实行新农合。新农合的开展其实也为像田桥乡卫生院这样的 乡镇医院带来了发展机遇。原本农村“赤脚医生”还非常流行，自从新农合开展后，越来 越多的农民开始去医院就诊。在调研中，我看到，尽管是炎炎夏日，医院里的病