单纯骶尾椎骨折脱位诊疗方案2011

单纯骶尾椎骨折脱位的诊疗方案 脊柱外科 2011 年 单纯骶尾椎骨折脱位是指无神经损伤的骶尾椎骨折脱位，多见于 S3S5 及尾椎。为我 科常见病种，常影响患者的工作和生活质量；治疗原则为争取早期复位，恢复骶尾椎正常 序列及稳定性，按骨折早期、中期、后期的中西医结合辩证施治，以利患者尽快恢复。 一、诊断 一）疾病诊断 1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准（中医病症诊断疗效标准） （ZY/T001.9-94）及全国中医药高等院校教材中医正骨学第二版（董福慧、朱云龙 主编，人民卫生出版社，1991 年）中胸腰椎骨折诊断标准。 1）有明显外伤史。 2）骶尾部疼痛、肿胀、活动受限、压痛、后凸畸形。 3）X 线显示：骶尾椎体骨折，或者尾椎脱位，可存在移位或者成角畸形。 4）双下肢无神经症状，无肛门括约肌功能障碍。 （存在神经功能障碍情况者行手术治疗） 2、西医诊断标准：参照 外科学 第 5 版（吴在德主编，人民卫生出版社，1984 年）和 临床疾病诊断依据治愈好转标准 （孙传兴主编，人民军医出版社，1987 年） 1）有明显外伤史。 2）局部疼痛、肿胀，站立及翻身困难，可出现腹胀甚至肠麻痹及排便困难等症状。 3）X 线显示：骶尾椎体骨折，或者尾椎脱位，可存在移位或者成角畸形。 4）双下肢无神经症状，无肛门括约肌功能障碍。 （存在神经功能障碍情况者行手术治疗） 二）病期诊断 1、早期：伤后 2 周内。 2、中期：伤后 2 周4 周。 3、后期：伤后 4 周以上。 三）症候诊断 1、血瘀气滞证：损伤早期，淤血停积，血瘀气滞，肿痛并见，多见局部肿胀，疼痛剧烈， 胃纳不佳，大便秘结，舌淡红苔薄白，脉眩紧。 2、营血不调证：损伤中期，筋骨虽续而未坚，肿痛虽消而未尽，局部肿痛程度已有减轻， 但活动仍受限，舌暗红苔薄白，脉眩缓。 3、气血两虚证：损伤后期，气血不足，筋骨不坚，可见腰部酸软，四肢无力，活动后腰 部仍隐隐作痛，舌淡苔白，脉虚细。 二、治疗方案 一）分期治疗 1、早期 1）适应症选择 (1) 各类稳定性骶椎骨折。 (2) 程度较轻的不稳定骨折不伴有神经损伤者 (3) X 线拍片、 CT 或者 MRI 显示椎管内骨块占位小于 50%者，且无神经功能障碍者 (4) 老年性椎体压缩性骨折者 2) 复位法禁忌症 (1)明显腹胀腹痛者 (2)有颅脑、心、胸、腹部复合伤者 (3) 骨折及脱位远近端继发性椎管狭窄；合并神经损伤者。 （4）存在直肠及会阴部损伤；合并骶髂关节损伤者，开放性骨折者。 3) 治疗方法 (1) 经直肠指检并手法复位：经直肠指检并手法复位：以远折端及脱位远端向前移位 为例：屏风遮挡下，患者俯卧硬板床，膝肘位，臀部向后上方显露肛门区，复位者站于患 者左侧，戴口罩帽子后，以肛门为中心向络合碘消毒超过 15cm，铺无菌孔巾，复位者戴无 菌手套，右手中指涂抹适量凡士林润滑，插入肛门后探查直肠有无损伤及骨折处，拇指抵 住骶椎骨折端，中指沿骨折近端向远端均匀用力，配合拇指挤压端提，纠正远折端向前移 位后，再沿骨折近端向远端推拿，纠正骨折端成角畸形。复位满意后，检查有无直肠损伤。 擦净肛门周围污物后，嘱患者俯卧位并骨盆下垫一软枕休息 15-30 分钟。远折端及脱位远 端向后移位则复位方式逆行即可。复位后择期复查 X 线。骶椎骨折因为无特殊固定方式， 故存在骨折端不稳定，复位效果不佳等情况，若存在影响患者日常生活及妊辰（女性分娩） ， 则手术治疗。 （2）骶尾部垫气圈。 （3）指导功能锻炼。 A、五点式支撑法功能锻炼：患者用头部，双肘及双足作为承重点，用力使腰背部 呈弓形挺起，使得腰背部远离床面至少 8-15cm，每次停顿 3-5 秒后再次反复一般在伤后 1 周2 周锻炼要求达到每次早中晚三回，每回 20-50 次左右，并且逐周增加次数。 B、 四 点式支撑法功能锻炼：患者用双肘及双足作为承重点，用力使腰背部呈弓形 挺 起，使得腰背部远离床面至少 8-15cm，每次停顿 3-5 秒后再次反复，一般在伤后 2 周 4 周锻炼要求达到每次早中晚三回，每回 20-50 次左右，并且逐周增加次数。此方法难 度较大，伤后 5-6 周内达到此要求。 （4) 同时伤椎外用外敷伤科外敷散:（大黄 100g， 黄柏 50g，黄芩 80g，白芷 80g， 地榆 70g， 赤芍 70g，牡丹皮 60g， 栀子 60g， 红花 45g，泽兰 50g, 当归 60g， 乌药 60g， 香附 55g，元 胡 60g，姜黄 60g， 续断 60g，羌活 50g.）以消肿止痛，活血化瘀。 （5) 骶尾椎骨折及脱位远近端继发性椎管狭窄；合并神经损伤者；存在直肠、泌尿系 损伤及会阴部损伤；开放性骨折者。则退出本路径行手术治疗。 4）辩证选择口服中药汤剂 治法：理气健脾，消肿止痛。 推荐汤药：脊柱 1 号合剂（苍术 10g. 黄芩 15g. 泽泻 15g. 肉桂 12g.柴胡 10g. 人参 8g. 半夏 10g. 猪苓 15g. 茯苓 15g. 大枣 15g. 生姜 8g. 甘草 6g） 早期患者容易出现腹胀腹痛、便秘等麻痹性肠梗阻表现，可以酌情选择大承气汤加减攻下 通便（青壮年）或者麻仁丸润肠通便（老年人） ；甚至可以配合穴位针灸来帮助排便。 5）对于椎管狭窄明显且存在神经功能障碍的指征明确，考虑切开复位，椎管减压，内固 定、植骨融合、或者远端切除等手术方法，此处可以详见之后内容。 2、中期 1）治疗方法： （ 1) 骶尾部垫气圈。 （ 2） 进行腰背肌功能锻炼。 A、五点式支撑法功能锻炼：患者用头部，双肘及双足作为承重点，用力使腰背部 呈弓形挺起，使得腰背部远离床面至少 8-15cm，每次停顿 3-5 秒后再次反复一般在伤后 1 周2 周锻炼要求达到每次早中晚三回，每回 20-50 次左右，并且逐周增加次数。 B、 四 点式支撑法功能锻炼：患者用双肘及双足作为承重点，用力使腰背部呈弓形 挺 起，使得腰背部远离床面至少 8-15cm，每次停顿 3-5 秒后再次反复，一般在伤后 2 周 4 周锻炼要求达到每次早中晚三回，每回 20-50 次左右，并且逐周增加次数。此方法难 度较大，伤后 5-6 周内达到此要求。 C、 三 点 支 撑 法 功能锻炼 : 在 五 点 支 撑 法 的 基 础 上 发 展 起 来 ， 患 者 双 臂 置 于 胸 前 ， 用 头 部 、 双 足 支 撑 用 力 ， 用力使腰背部呈弓形挺起，使得腰背部远离床面至少 8- 15cm， 每次停顿 3-5 秒后再次反复，一般在伤后 2 周3 周锻炼要求达到每次早中晚三回，每回 50-100 次左右，并且逐周增加次数。 D、 飞 燕 点 水 法 : 也 称 “一 点 法 ”， 患 者 俯 卧 上 肢 后 伸 ， 小 腿 与 踝 部 垫 一 枕 头 ， 使 头 部 和 肩 部 尽 量 后 仰 ， 同 时 下 肢 尽 量 绷 直 后 伸 ， 全 身 翘 起 ， 仅 让 腹 部 着 床 ， 呈 一 弧 形 ， 俗 称 “两 头 翘 ”。 此 法 要 求 较 高 ， 多 在 前 两 种 方 法 锻 炼 一 段 时 间 后 再 采 用 。 （ 3） 此 外 外敷中药伤痛宁（大黄 100g， 黄柏 50g，黄芩 80g，白芷 80g， 地榆 70g， 赤芍 70g，牡丹皮 60g， 栀子 60g， 红花 45g，泽兰 50g, 当归 60g， 乌药 60g， 香附 55g，元 胡 60g，姜黄 60g， 续断 60g，羌活 50g. 羊毛脂、石蜡油、尼泊金乙酯、 凡士林适量） （4）并配合本科室专用中药伤椎局部及周围外用熏洗以接骨续筋。 2）辩证选择口服中药汤剂 治法：和营生新，接骨续筋 推荐方药：伤科 2 号合剂(毛姜 12g. 延胡索 10g. 桂枝 10g. 土鳖 6g. 当归 12g. 自然 铜 9g. 续断 12g. 红 花 6g. 生地 10g. 白芍 10g. 茯苓 12g. 枳壳 10g. 田七粉（冲服） ) 3、后期 1）腰背肌功能锻炼。 进行积极的腰背肌功能锻炼。三 点 支 撑 法 功能锻炼及飞燕点水法。 2）可在帮助下逐步下地行走，骶尾部不得负重。 3）配合本科室专用中药局部外熏洗； 4）辩证选择口服中药汤剂 治法：养血和营，理气散瘀 ；健筋壮骨，消肿定痛。 推荐方药：养营壮骨丸（【方组】党参 240g. 白术 90g. 茯苓 240g. 当归 240g. 白 芍 240g. 熟地 240g. 淮山 180g. 黄芪 180g. 枸杞 240g. 杜仲 240g. 丹皮 90g. 何首乌 240g. 龙眼肉 15g. 酸枣仁 90g. 三七 60g.【制法】练蜜为丸，每丸 9g 共制成 300 丸，每次 1 丸，每日 2 次） 5）同时可以选用相应理疗仪等促进局部损伤经络的修复。 三、护理 1、情志护理 单纯骶尾椎骨折脱位多属突发性损伤，伤及筋骨，以至气血瘀滞，导致不同程度的肿痛 和功能障碍。患者表现出焦虑、急躁及对疾病预后惊恐的心理。因此护理人员应当在详细 了解病情、争取合理治疗措施的同时，加强心理护理，给予患者耐心细致的安慰和解释， 解除患者的恐惧心理，帮助患者了解损伤修复过程和治疗措施，以配合治疗。 2、生命体征的观察 椎体骨质疏松，血运丰富，骨折后易出血，病情易发生变化，故在入院初期应严密观察 病情，及时测量体温、脉搏、呼吸和血压，并做好详细记录，以防止气血虚脱的发生。 3、体位护理 单纯骶尾椎骨折脱位患者仍潜在继续损伤的危险，做好体位护理非常重要。患者平卧硬 板床，骨突部位垫海绵垫，在骨折部垫一薄垫，使脊柱背伸。为防止患者因卧床时间过长 而发生压伤和褥疮，需定时为患者翻身，并按摩骶尾部或用酒精擦拭，以促进局部血液循 环。翻身时嘱患者挺直腰，绷紧背部肌肉以形成自然内固定，护士或亲属托住患者肩部， 髋部及双下肢同时翻动，保持躯干上下一致，切忌脊柱旋转扭曲，以免加重损伤。 4、饮食护理 早期饮食护理：患者因胃肠蠕动减弱、疼痛等刺激出现腹胀、便秘，此时饮食宜清淡， 应以易消化的饮食或者半流质为主，多吃水果、蔬菜，忌食肥甘厚味、辛辣及易胀气的豆 类食物。必要时以大承气汤煎服或者灌肠。 中后期饮食护理：患者食欲增加，骨折修复，机体消耗较大，饮食应以营养和钙质丰富 的食物为主，按照健脾和胃，补益肝肾，强筋壮骨之原则来调理饮食。 5、并发症的护理 腹胀便秘：按摩腹部，每日在右下腹顺着结肠向上、向左、向下按摩，时间为 20-30 分钟，每日 3 次，可预防腹胀便秘。如出现上述症状，可针刺足三里、关元、气海、天枢 穴以理气消胀，促进排便。新斯的明 1mg 足三里注射，根据患者年龄、体质不同采用相 应行针疗法。尿闭：由于部分患者不习惯卧位，常造成小便困难，甚至尿储留。在排除神 经功能损伤性尿储留的情况下，可用流水诱导排尿，同时做好患者的思想工作，解除其紧 张情绪，配合按摩期门穴 1000 下左右，耳穴取膀胱、肾、皮质下压迫 3-7 天，针灸疗法 取三阴交、委中，针后加灸效果更好。以上处理均无效者予以导尿，但尿管留置时间不宜 超过 3 天，以免发生泌尿系感染。 6、功能锻炼 功能锻炼能起到舒筋活络、强壮筋骨、加速骨连接的作用。采用脊柱骨折的四步练功法 （即五点式功能锻炼、四点式功能锻炼、三点式功能锻炼、飞燕点水法）是预防肌肉萎缩、 关节强直、恢复腰背肌功能、减少后遗症的关键。因此要知道患者进行合理的功能锻炼。 年迈体弱的患者，开始时需要在护理人员的帮助下，使臀、腰背部离开床面每日做 3-4 次， 每次 100 下。臀、背部抬得越高，速度越快越好，动作要协调，循序渐进，由少到多，逐 渐加大。60 岁以下的患者，一般能较好地完成四点式功能锻炼，要求每次完成 200 下以 上。护理人员每日观察患者练功，并做好记录。嘱患者勿过早下床活动，锻炼时勿急躁， 循序渐进、持之以恒，才有利于早日康复。 四、疗效评估 一）单纯骶尾椎骨折脱位治疗疗效评价标准 参照中医病症诊断疗效标准 （国家中医药管理局，南京大学出版社，1999 年）中胸 腰椎骨折疗效标准分为优、良、差 3 组。 优：骨折及脱位远近端完全复位或者对位2/3 ，成角畸形完全纠正，疼痛消失，骶 尾部活动功能正常。 良：骨折及脱位远近端对位1/32/3 ，成角畸形15 45，偶有疼痛，劳动诱 发轻度疼痛，日常生活、劳动能力部分影响。 差：骨折及脱位远近端对位1/3 ，成角畸45，静息疼痛，活动加剧，日常生活、 劳动能力明显影响。 二）胸腰段骨折治疗疗效评价方法 1、 于治疗前、治疗 3 周、治疗 1 个月、治疗 6 个月随访时行 X 线检查，分别测量骨折