吉林省三级综合医院等级评审标准解读

吉 林 省 三 级 综 合 医 院 等 级 评 审 标 准 解 读 医院感染工作包括两个方面的内容：一.医院感染管理 60 分 二.感染性疾病管理 20 分 医院感染管理的标准依据法律、法规、规范标准和相关的规范性文件，总共有 37 个。一个法律、一个法规、四个规范。还有 29 个标准和标准性文件、省里 有两个规范。我省标准主要是依据国家的法律、法规制定。同时参照卫生部有 些医院评价标准，还结合我省的实际情况。 一、 医院感染管理部分：包括 9 个方面，评价要点 9 个。 1. 医院感染控制活动与医院的功能与临床工作相匹配，并且要求国家的法律法 规相符合。 2. 医院感染的培训和教育。 3. 医院感染监测规范的落实。 4. 医务人员卫生规范落实。 5. 多重耐药菌医院感染控制和管理。 6. 通过医院感染监测信息来指导临床合理应用抗菌药物。 7. 消毒隔离工作要符合国家两个规范。一个是消毒技术规范；另一个是医院隔 离技术规范。 8. 医院重点部门和重点环节的医院感染管理。 9. 医院废物和污水管理。 （一）医院感染管理分以下几个方面，第一个评价标准里有三个要素，这三个 要素，1.包括医院感染工作情况；2.医院感染组织机构建设和医院感染部 门人员配制；3.管理人员的业务水平。 如何检查：检查医院管理部门、检查医院感染管理有没有组织机构，包括三级 网络。一级医院感染管理委员会、二级医院感染管理科、三级是临床科室医院 感染管理小组。有这三级组织之后，我们要开展工作。 1 个是召开不同级别的会议。例如：医院感染委员会，要定期召开会议。我省 规定要求，每个季度或每年至少召开两次全体委员会议，委员每次参加会议人 数不少于 3/4，每个季度一次。剩下两次要部分人员参加，有特殊情况委员会要 随时召开会议。会议要有记录，要有就签到，会议内容，记录要清楚，要有工 作持续改进。医院感染管理部门也可随时召开医院感染专题会议。这个会议什 么样人参加，及时什么科室及哪些内容。选一定人员参加会议。会议也要有签 到，会议记录，整个内容开会后要有落实。医院感染部门检查会议就这么多， 然后医院感染部门要有制度存档，最好装订成册，制度应该有哪些，没有具体 提出来。例如：医院感染监测报告制度。一系列消毒隔离制度，例如：换药室、 治疗室、重点部门的消毒隔离制度，医疗废物管理制度，这些制度要跟国家法 律、法规相一致。还要随着国家法律法规的变化，你的制度要不断更新，有的 医院检查时看到还是按着原来医院感染规范制定的，这样的制度检查时发现是 要扣分的，这是医院感染管理制度制定的情况。 2 个方面是要看医院管理部门人员组成，医院管理办法规定。医院 200250 张 床位实际使用。要配备 1 个专业人员。至少一名临床医生。 3.医院感染管理人员不能兼管其它工作。例如有的人兼健康教育、计划教育、 防护管理等。 4.考核医院感染专职人员掌握专业知识情况，包括医院感染管理的相关法律、 法规，还有医院感染的基础知识、医院感染控制技术。 （二）对全院医务人员提供医院感染防控知识的培训与教育：要有计划。计划 要分层次的。医生有医生的计划、护士有护士的计划，护理人员有护理人员的 计划，后勤的有后勤的计划。检查时要看培训记录、培训内容、培训签到。这 个培训签到医生和护士在培训部门有，看签到记录，要有全员培训 2 次。医务 人员相关知识知晓率90%，怎么才能做到，这个培训不一定都是专题讲座， 可采取多种形式，科室放光碟或三级讲座，培训相关科室的一部分人，例如， 专职医生、专职护士，在由他们下去培训科里的人，这样有可能达到知晓率。 还随时抽查医务人员掌握医院感染知识情况、下疗区，随机问医务人员，感染 管理专职人员必须经省级以上医院感染培训，要求有培训证书或医学继续教育 学分证。 （三）讲医院感染监测规范3.1 医院感染暴发事件掌握情况，查看医院感染 部门了解在 2 年内是否发生一定数量的医院感染暴发事件，如果发生过查看相 关资料，处理程序是否正确，如果没有发生，考核医院专职人员，关于医院感 染暴发事件处理程序包括发现后如何上报，报给谁，怎么去处理这个事件的整 个过程。同时随机抽查两名医生，回答医院感染暴发的概念和报告的程序。 3.2 要求每年开展 1 次感染现患率的调查，查看有关调查资料，现患率调查每年 要有计划实施方法，监测资料，监测结果。 3.3 临床医生应及时报告医院感染病例，漏报率10%。 3.4 查看医院一些监测资料实际情况开展综合性全面监测和目标性监测：目标性 监测有哪些，有 ICU 监测有一个专项。例如：呼吸机性相关性肺炎，留置尿管 相关感染，手术部位感染细菌耐药的监测，这个事必须做的。然后监测到病原 体有构成比，分离细菌的耐药率，各种标本送检比率和阳性率，结果是检验科 给提供，于检验科共同完成。 3.5 监测资料：监测不是最终目的，目的是什么，监测资料要汇总。总结后要发 现问题反馈。工作进行持续改进。检查医院感染科做全院监测情况。包括全面 监测，目标监测，现患率调查，所有监测资料，要备有、要反馈，这些临床资 料指导临床工作。 （四）关于手卫生，包括三个方面要素：这三个方面如何去落实，如何去检查， 检查包括以下几个方面： 1.查看医院管理部门，有无关于手卫生管理制度，手卫生方面的培训。查看关 于手卫生检查记录，反馈记录。 2.抽查临床科室，重点部门：可能抽查临床 2 名，重点部门 2 名。查看手卫生 设施配备情况，重点部门水龙头应是非手指式或感应性。重点部门两张床之间， 最少备一套快速手指液，重症病房要选择抗菌手消液，普通病房选择一般可以。 处置室的处置车上，治疗车上要求备有快速手消液。治疗室、换药室、护士办 公室、医生办公室都要备干手设施：有两种，一种是干手器。另一种是擦手纸。 常见的擦手纸要比干手器好。检查时要随机查看临床医生、护士手卫生的依从 性，在操作前后的洗手和手消毒，抽查 2 个科室，2 名医务人员，洗手方法的 掌握情况。 （五）关于多重耐药菌，医院感染控制管理：从去国家比较重视超级细菌，他 也是多重耐药菌，这里面包括要素较多。 5.1 多重耐药菌监测，这项工作由检验科和院感科一起去做，检验科要定期向院 感科提供每个细菌的耐药数据，每个季度至少一次，医院感染部门要掌握这样 资料，医院要有耐药菌感染的预防，控制措施，这个措施医务人员也要掌握， 有医务人员培训专项记录。 5.2 和 5.3 这两点是说多重耐药菌感染预防、控制的落实，抗菌药物合理应用的 落实，查看检验科的检验结果，看哪个科室有多重耐药菌，或在院感管理部门 查看哪个科室有这样的病人，得到资料，然后到这个科室检查，看临床科室医 护人员如何落实医院感染预防措施，考核医生和护士，看感染控制落实情况， 同时还看院感科有多重耐药菌的科室信息，院感科是否掌握，是否知道你的临 床，你的感控措施，感控措施有无监督。 5.4 医院发生多重耐药菌感染暴发时同 3.1 检查方法相同。 （六）应用感染管理的信息与指标来指导临床合理使用抗菌药物：1.有细菌耐 药监测及预警机制，检验科要每季度向感染科、临床科提供细菌培养，细菌耐 药结果。 2.医院要有合理应用抗生素组织和制度。药剂科每个月或每个季度要向院感科 提供抗菌药物应用的前五位的消耗量，感染科要协助药事委员会，提供医院合 理应用抗生素建议，建议通过细菌耐药的结果找到有哪些药物对细菌耐药非常 高药物，这个药物在你院要停止使用，要查看记录。 （七）消毒工作符合医院消毒技术规范 。隔离工作要符合医院隔离技术规 范的要求：要点 7.1、7.2、7.3，检查医院感染部门和临床科室，重点科室是 否有一系列这样的消毒隔离制度。 7.1 查看制度，制度要和医院的实际情况相一致。 7.2 抽查手术室、供应室消毒关于机械消毒，方法选择是否正确，检查临床科室， 呼吸机管路，体温计，氧气湿化瓶，消毒方法和存放，消毒流程等管理流程是 否符合要求。 7.3 消毒药械的管理，查看院感管理部门，审核证件，证件是否合格，看消毒灭 菌监测的记录。 7.4 门诊布局，合理，各种设施和人员操作符合医院感染控制要求：查看门诊总 体的布局。例如：儿科门诊，单独的出入口，单独区域。感染病科，单独区域， 单独出入口，符合国家要求。医院实行预检和分诊台。随机抽查 2 个科室，2 个诊室，查看诊室通风，情况是否良好，有无洗手设施，快速手指液等。 7.5 普通病区末端应用一间或多间隔离病室，普通病区感染性疾病患者应分室安 置，抽查 2 个科室，查看。 7.6 医务人员的防护符合标准预防的要求：配备有必要合格的防护用品 ，并能 正确使用，随机抽查临床科室，备有医院感染技术规范提到标准防护，飞沫传 播预防，呼吸道传播预防，接触性传播预防，这些隔离措施。要求的防护用品。 例如口罩、外科防护口罩、防护服、护目镜、手套等。 （八）重点部门和重点部位的感染管理符合要求： 8.1 ICU 符合重症医学科建设与管理指南中的医院感染管理要求，查看 ICU 的布局，流程包括通道，床间距，洗手设施，看实际的工作情况，手卫生 执行情况，消毒工作落实情况，假如有多重耐药菌病人，看你病人隔离情况， 感控的落实情况。 8.2 新生儿病房符合新生儿病室建设与管理指南中医院感染预防与控制的要 求：查看布局、流程、通道、洗手设备、手卫生、消毒隔离工作落实情况。 8.3 血液透析室符合血液透析室建设与管理指南 血液净化标准操作规程 中感染控制要求和吉林省血液净化感染管理规范的要求：查看布局、流程、 洗手设备、手卫生、消毒隔离工作落实情况，还有监测记录，这些监测记录： 水质的，透析液，内毒素的监测结果，按着规范一条一条去做。 8.4 手术室符合医院手术部管理规范中的医院感染预防与控制要求：查看手 术室的布局，流程要合理，看手术过程中的操作，消毒隔离工作的落实，还有 各种监测。例如：空气、物表、医务人员手监测等等，手术室有不同的标准， 手术室有净化的就按国家净化的标准去要求你，普通手术室就按着普通手术室 去要求。 8.5 内镜清洗消毒符合内镜清洗消毒技术操作规范的要求：查看布局、流程、 情况诊室是否分开，清洗消毒设备配备情况，清洗消毒流程，是否符合消毒要 求，记录是否符合要求，监测是不是合格。 8.6 消毒供应中心工作符合医院消毒供应中心管理规范 医院消毒供应中心 清洗消毒及灭菌技术操作规范及医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监 测标准的要求：查看布局、流程、清洗消毒设备配备情况，清洗消毒流程， 各种监测记录。 8.7 口腔科的消毒隔离符合医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范的要 求：查看口腔诊室流程、诊疗过程、器械消毒、灭菌是否合格，如果器械在科 室完成也要查看你的情况消毒流程是否合格，清洗消毒的局部是否合格，医务 人员操作流程中个人防护情况是否合格，消毒灭菌监测记录。 8.8 重点部位监测医院应该开展这方面的监测：查看医院感染部门的监测 资料同时到 ICU，抽查临床医生和护士，呼吸机相关肺炎感染，留置导尿管所 致泌尿系感染，血管导管所致血行感染，医院感染的控制和措施要培训。卫生 部几个预防和控制指南：一个是手术部的，一个是留导尿管所致泌尿系感染的， 血管导管相关性血行感染，以上都要做培训，所有医生要知道呼吸机相关肺炎 感染预防措施，这个大家要学习掌握的，院感部门人员要会，临床医生也要会， 资料没有一本书医院感染控制指导 8.9 门诊急诊感染管理符合要求：门诊部通风，医生手卫生，门诊手术室按手 术室的标准，抢救室、处置室按病房处置室标准，理疗室按标准，针灸针怎么 处理，是否是一次性的，如重复使用是怎么消毒处理的。 （九）关于医疗废物和污水的管理 查看医院管理部门和医疗废物暂存地：查看管理部门关于医疗废物管理的有关 制度、人员职责以及医疗废物收集人员培训记录，医疗废物暂存地，场所是否 符合国家要求，运送工具是否全封闭，防浸透，能刷洗，消毒的，警示标志是 否有，是否合格，有交接记录，收集医疗废物人员防护情况，收集医疗废物人 员体检情况，每年要体检 12 次，定期体检，注射乙肝疫苗。抽查临场医务人 员医疗废物分类放置情况，交接记录，抽查污水处理，规章制度，警示标志， 人员培训，人员防护，污水处理是否正常运行。 二、 感染性疾病管理 1. 组织、机构、传染病管理制度建设，组织落实 2. 感染科建设 3. 传染病的疫情报告管理 4. 关于工作人员传染病防治知识和技能的培训 （一）1.1 查看资料，传染病管理小组有没有，传染病工作相关制度，例：传染 病报告制度，关于肠道传染病、呼吸道传染病的消毒隔离制度，预检分诊制度， 传染病自查制度，制定传染病暴发报告和处置预案，查看院感科这种文件。 1.2 医院要有奖罚制度，并有奖罚记录，查看记录，制度 1.3 严格执行消毒落实情况，查看终末消毒记录 1.4 查看感染疾病科自身防护用品备用情况，考核医务人员的分级防护要求， 考核医务人员穿脱隔离衣的防护用品的程序。 （二）感染性疾病科建设符合卫生行政部门规定： 2.1 没有特殊要求，按要素一条一条去做：独立设置感染性疾病科，病人就诊流 程明确，内部结构布局、合理、分区清楚，并符合医院感染预防与控制要求。 2.1设置独立的挂号室、呼吸道（发热）和肠道疾病患者要分开，两个区域， 有各自候诊区和诊室，治疗室，隔离观察室，检验室，放射检查室，药房，专 用卫生间。 2.1设置处置室和抢救室，要防护设备，抢救设备，设有感染性疾病病房的， 其建筑规范，医疗设备和设施应符合国家有关规定。 2.2 建立门诊传染病预检分诊制度，制定感染病科各级医师，护士工作人员的岗 位职责，国家是有规定的，上网上查就可以了。 2.3 感染疾病科预检分诊台，应标识明确，通风良好，具有消毒隔离条件和必要 的防护措施，感染病科，分诊台，有消毒品。例：体温计在哪摆着，要有消毒 体温计的消毒液和盛装物品，及防护用品，口罩：自己代口罩，还要给呼吸道 疾病患者准备口罩，这些防护用品要有储备的。 2.4 医疗，护理及医院感染管理部门要有检查记录，检查感染科门诊、诊疗和处 置过程中是否落实医院感染控制措施，这个检查至少每个月一次，要有检查记 录。 2.5 感染性疾病科的传染病消毒隔离，防护物资应贮备齐全，足量，防护用品应 当符合国家相关标准，消毒东西要有，例：手卫生的消毒用品，环境的消毒： 含氯消毒剂、防护用品、防止呼吸道：N95