外科感染的抗生素(基本药物)合理应用

外科感染的抗生素（基本药物）合理应用 一一 外科感染的概念 外科感染一般是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在创 伤或手术后的的感染，在外科领域中最常见，约占所有外科疾 病的 1/31/2。 外科感染包括：一般感染，如疖、痈、蜂窝织炎、脓肿、 急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性骨髓炎等。特异性感染，如 结核病、破伤风、气性坏疽等。发生在手术伤口、创伤或其 邻近的感染，如伤口化脓、伤口蜂窝织炎等。手术后在远离 伤口部位发生的感染，如膈下脓肿、盆腔脓肿等。在器械检 查或插管后发生的感染。 外科感染一般具有以下特点：大部分由几种细菌引起， 一部分即使开始时是单种细菌引起，但在病程中，常发展为几 种细菌的混合感染。多数有明显突出的局部症状。病变常 比较集中在某个局部，发展后常引起化脓、坏死等，使组织遭 到破坏，愈合后形成瘢痕组织，并影响功能。 分类 外科感染通常分为非特特异性和特异性感染两大类： 1. 非特异性感染又称化脓性感染或一般感染，如疖、痈、丹毒、 急性乳腺炎、急性阑尾炎等。常见致病菌有葡萄球菌、链球 菌、大肠杆菌等。其特点是：同一种致病菌可以引起几种不 同的化脓性感染，如金黄色葡萄球菌能引起疖、痈、脓肿、 伤口感染等；而不同的致病菌又可引起同一种疾病，如金黄 色葡萄球菌、链球菌和大肠杆菌都能引起急性蜂窝织炎、软 组织脓肿、伤口感染等。有化脓性炎症的共同牲特征，即红、 肿、热、痛和功能障碍。防治上也有共同性。 2.特异性感染如结核病、破伤风、气性坏疽等。它们的致病菌、 病程演变和防治方法，都与非特异性感染不同。 但是，外科感染还有其他分类，例如按病程来分，可分为 急性、亚急性和慢性三种。病程在 3 周以内者称为急性感染， 超过 2 个月者为慢性感染，介于两者之间者称为亚急性感染。 又如按感染的发生情况来分，可分为原发感染、继发感染、混 合感染、二重感染、条件性感染和医院内感染等。条件性感染 又称机会感染，指平常为非致病或致病力低的病原菌，由于数 量多和毒性增大，或人体抵抗力下降，乘机侵入而引起的感染。 医院内感染一般系指在医院内因致病微生物侵入人体所引起的 感染，通常是指在医院内发生的创伤和烧伤感染，以及呼吸系 统和泌尿系统的感染。医院内感染的主要病菌是条件性病原菌。 病因 外科感染是由致病微生物侵入体所引起，但人体的抵抗力 与感染的发生有十分密切的关系。引起外科感染的常见化脓性 致病菌有葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌和变形杆菌。 由于抗生素的广泛应用，一般的化脓性致病菌在外科感染中所 占的比例和重要性有了改变。耐药性金黄色葡萄感染虽然仍属 严重问题，但由革兰氏染色阴性杆菌引起的感染更成为另一个 严重问题。例如，原来的非致病或致病力低的某些革兰氏染色 阴性杆菌，如克雷伯菌、肠杆菌和少雷菌等因对一般的抗生素 具有耐药性，而逐渐变为重要的致病菌。还发现了厌氧菌如拟 杆菌和梭形杆菌等与外科感染的关系。真菌感染已成为一种重 要的、继发于大量抗生素治疗后的严重感染。接受复杂的大手 术、器械检查和插管、抗癌疗法、放射疗法、免疫抑制剂等的 病人，由于接触细菌的机会增多或抵抗力的削弱，也往往容易 发生感染。也有一些医务人员过分依赖抗菌药物，忽视无菌操 作或违反外科原则，也可引起一些本可避免的外科感染。 与外科感染有重要关系的化脓性致病菌： 据解放军三零四医院最新资料，外科感染最常见的菌种依 次是绿脓杆菌(19.9 )、大肠杆菌(19.4)、金黄色葡萄球菌 (19.1)、沙雷菌属 (9.5)、凝固酶阴性葡萄球菌(6.6)、 肠球菌 (6.5)、肠杆菌属 (6 0) 、克雷伯菌属 (5.6)、 变形杆菌(5.0 ) 和不动杆菌 (24) ；据湖北地区 l5 所医院 1999 年报道 (中华普通外科杂志，2001 ，16 ：231 233)， 顺序为金黄色葡萄球菌(184)、绿脓杆菌(166) 、 大 肠杆菌(114 ) 、肠杆菌属(8 4)、凝固酶阴性葡萄球菌 (8.3)、克雷伯菌属 (7.3)、不动杆菌 (4.6) 和肠球菌 (3.7)。头、颈、四肢创伤及手术后感染以葡萄球菌为主；烧 伤剖面感染是葡萄球菌和绿脓杆菌；胸、腹、盆腔感染几乎都 是革兰阴性(G-)肠道杆菌和非发酵菌(绿脓杆菌、不动杆菌) ， 也有厌氧菌和肠球菌；外科患者肺部感染，75是 G-杆菌， 25是 G+球菌；尿路感染主要是大肠杆菌和葡萄球菌；静脉 导管感染(菌血症) 是葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓杆菌，有时也 有真菌。 临床表现 1.局部症状红、肿、热、痛和功能障碍是化脓性感染的五 个典型症状。但这些症状不一定全部出现，而随病程迟早，病 变范围和位置深浅而异。病变范围小或位置较深的，局部症状 可不明显。这些症状的病理基础就是充血、渗出和坏死三个基 本变化。 2.全身症状轻重不一。感染轻微的可无全身症状。感染较 重的常有发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退等，一般均 有白细胞计数增加和核左移。病程较长时，因代谢的紊乱，包 括水和电解质代谢失调，血浆蛋白减少和肝糖的大量消耗，可 出现营养不良、贫血、水肿等。全身性感染严重的病人可以发 生感染性休克。 细菌耐药现状 在我国大医院内，细菌对抗生素耐药问题已经很突出。据近 年多项调查，对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性 葡萄球菌的耐药率为：对青霉素和氨苄西林 8494 ，对 哌拉西林 4574，对氨苄西林舒巴坦和头孢唑啉 0.3 2，对亚胺培南 00.7，对庆大霉素 1023( 北京)和 16 (湖北)，对万古霉素 0。甲氧 西林耐药葡萄球菌(MSRA 和 MRCNS)半数以上对绝大多数抗 生素耐药，对亚胺培南耐药者也有 1056，只有对万古 霉素仍全部敏感。肠球菌 2429 对青霉素类耐药，对头 孢菌素类 75以上耐药，对庆大霉素 6392耐药，对万 古霉素耐药者也有 29.5，而且这些耐万古菌株( 主要是 屎肠球菌)基本上对所有抗菌药耐药。在 G-杆菌中，大肠杆菌 和克雷伯菌属对氨苄西林的耐药率为 8095 ，对哌拉西 林为 2853，对头孢他啶为 212，对其他第三代 头孢为 11.527，对亚胺培南为 02，对庆大霉素 为 2942，对阿米卡星为 2.917，对环丙沙星分 别为 4460和 8.222。而且肠杆菌属、枸橼酸杆 菌、沙雷菌和不动杆菌的耐药率还要高得多。据湖北地区 1999 年调查，他们对氨苄西林和第 2 代头孢的耐药率高达 80100，只有对亚胺培南仍保持在 10以下。绿脓杆 菌对哌拉西林的耐药率为 2036 ，对头孢哌酮为 1619.5 ，对头孢他啶为 215，对亚胺培南为 414，对庆大霉素为 3556，对阿米卡星为 10267，对环丙沙星为 531。细菌对抗菌药的 耐药性在不同地区不同医院可有较大差异。外科医生在选择药 物时，应主要参考本地区、本医院的监测结果。 二 抗生素的合理使用（基本药物） 感染是危重患者或外科手术后常见的并发症，也是导致脓毒 症和多器官功能障碍综合症(NODS)的最重要原因之一。如何有 效地预防和控制外科感染，合理应用抗生素始终是临床医生关注 的重要课题。对于外科感染性疾病，无论是否进行手术治疗，抗 菌药物都是外科医生手中须臾不可或缺的武器。 1.抗生素的应用原则 (1)根据病原菌药敏试验结 果选药，确定合理剂量、给药途径和疗 程等。在药敏结果获得前，可根据经验治疗用药，药敏试验结果 获得后及时调整用药。 (2)不宜 长期使用广 谱 或同时使用多类抗生素，以免大量杀灭体 内正常菌群，导致菌群失调，诱发二重感染。 (3) 密切 监视 多耐药 菌株如多重耐药肠球菌、耐青霉素G肺炎链 球菌等.一旦发现应立即选用有效药物治疗 (4)尽量避免在皮肤或粘膜伤口局部使用抗生素药物.以免引起过 敏症或诱发耐药菌株. (5)预 防治疗 用药要有明确指征。 (6)抗菌 药物的 联合用 药指征: 病原菌尚未明确的危重细菌性感 染。单一抗菌药不能控制的混合感染。 单一抗菌药难控制 的耐药菌株。长疗 程治疗易产生耐药性如结核病、霉菌感染。 (7) 治 疗脓肿时 ，药物治 疗应与引流并行。 2.抗生素的选择及应用 病原菌明确时，可根据药敏试验结果选药但药敏试验的覆盖 面往往不够宽。一般葡萄球菌可选用苯唑西林、氯唑西林、氨基 糖甙类或头孢唑琳。IARSA和粪肠球菌可用加 酶抑制剂的青霉素、 丁胺卡那霉素或万古霉素。屎肠球菌只能用万古霉素。大肠杆茵、 变形杆菌和克雷伯菌属可用氨基糖甙类、舒安西林、哌拉西林、 氨曲南或第二、三代头抱。对第三代头抱菌素耐药的克雷伯菌属， 可用头霉素类抗生素( 头孢西丁、头孢美他)。肠杆菌属、沙雷菌和 不动杆菌可用第三代头孢或丁胺卡那霉素:如果发现它们对第三 代头孢耐药，说明其能产生C类b一酶，应改用喹诺酮类或亚胺培 南。绿脓 杆菌可用哌拉西林、氨曲南、丁胺卡那霉素、环丙沙星、 头孢派酮或亚胺培南。厌氧菌可用甲硝唑、替硝唑。 病原菌不明时，要针对该部位感染最常见的细菌，结合平时 掌握的细菌耐药情况选择用药。若感染来势凶猛，为保证能速将 其控制，可考虑选用一些“覆盖率” 高，即广 谱、杀菌活性强、耐药 较少的抗菌药。 根据近年多项调查，它们按名次排列为: 亚胺培南、丁胺卡那 霉素、环丙沙星、他唑西林和其它第三代头抱菌素。 用药剂量 应掌握在既能形成血和组织中有效浓度(最好4倍NIC以上) 又不产生毒副反应的范围内。氨基糖甙类、喹诺酮类有浓度依赖 性杀菌作用，即提高浓度可以加强效果， 3. 预防用药 随着外科感染防治的变迁，预防性应用抗生素已起到越来越 重要的作用，根据临床经验及前瞻性研究己提出标准化抗生素使 用方案并应用于临床。围绕应用抗生素预防术后感染的问题，许 多文献报道一致认为，抗生素对术后感染的预防作用失败，主要 因为用药过晚，应用时间过长，选药不当等原因造成的。只要手 术前静脉足量使用单剂量、高效、细菌耐药株少、组织穿透力强 的头抱菌素，能达到很好的预防感染的目的，手术后无需继续用 药。 与不规范用药或多剂量用药相比，单次给药更方便、经济， 还可有效减少细菌耐药株的产生。 抗菌药物治疗近年的进步，与其说在于新药的开发，不如说 在于强调药物的合理应用。 要做到合理用药，必须认真掌握不同种类和具体药物的抗 菌谱及药效动力学和药代动力学特征，掌握感染病原学包括细 菌对抗菌药物的耐药状凉.结合病人的具体情况，审时度势，精 心选药、配伍，并制定合理的用药方案。要十分重视病原学调 查，尽快以针对性用药取代治疗初期的经验性用药.能用窄谱药 者，不要滥用广谱药。对危重感染，则要选用能有效控制(覆盖) 外科感染最常见的细菌(G肠道杆菌、G+球菌和绿脓杆菌) 的药 物或药组.这就是“全面覆盖”的方针。所用药物对细菌的覆盖 率越高，治疗成功的可能性就越大。由于病原微生物耐药性的 增长速度超过了新抗菌药的开发速度，可以预见，下个世纪我 们将面临更加严峻的挑战。单纯依靠新药开发来控制感染，将 越来越显得难以为继。寻求出路.须从宏观和微观两方面着手.宏 观上，应更加注重预防为主，强调消毒、灭菌、隔离、洗手这 些简单但却行之有效的传统手段，同时致力于改善病人的一般 情况，提高其抵御感染的能力。微观上要加强对感染分子生物 学机制的研究。寻求有效、可行的干预措施。更为现实的是在 合理应用抗生素上下功夫，以延缓细菌耐药性增长速度，延长 抗生素的有效使用期限。在这一点上，外科医生负有不可推卸 的责任 调查发现抗生素应用在外科手术中已极为普遍，术后逐日 静滴抗生素可能已被认为是用药常规，导致此错误现象的原因 可能是临床医生对抗生素应用的认识不足和家属及病人的盲目 要求有关。目前有资料报道，临床抗生素的不合理应用已高达 50% 2 。抗生素的应用原则在某些时候可能已屈从于临床医 生的用药习惯。对于I 类切口，目前多主张术后不用或围手术期 用1 次抗生素，所谓围手术期用药是指在术前0.52h内给药， 如手术时间超过3 4h追加1 次抗生素，以保证手术期间 组织维 持有效血药浓度，预防切口、术野感染。 同时我们注意到抗生素的应用目前普遍存在用药时间长的现 象，同时不除外个别医生为迎合病人及家