心衰 临床分级)

急性心肌梗塞时，心功能如何分级和分型？ 目前，对急性心肌梗塞并发心力衰竭的严重程度及血液动力学特点有两种分类方法： 一种是 Killip 分级，主要根据临床症状和体征来判定。另一种是 Forreoter 分型，主要根 据血液动力学检查结果来判定。 (1)Killip 分级方法：临床上普通采用，简便易行。I 级是指急性心肌梗塞患者无心力 衰竭；级指有轻度至中度的心力衰竭，肺罗音听取范围小于两肺野之50%，出现第3 心 音，静脉压升高；级指有重度心力衰竭、肺水肿，肺罗音听取范围大于两肺野的 50%；级为心源性休克的患者。 (2)Forrester 分型： 型：既无肺淤血又无周围灌注不足，心功能处于代偿状态。无泵衰竭的临床症状及 体征，心脏指数 CI2.2L/(minm2)，肺毛细血管楔压 PCMP2.4kPa(18mmHg)。 型：有肺淤血，临床表现有气急、肺部罗音、X 线肺淤血影像等变化，无周围灌注 不足症状，为常见的临床类型，此型早期也可无明显临床表现，CI2.2L/(min m2)， PCMP2.4kPa(18mmHg)。 型：有周围灌注不足、即末梢循环不良，临床表现为低血压、脉速、精神及神经症 状、紫绀、皮肤湿冷、尿少等；无肺淤血。该型多见于右室梗塞，亦可见于血容量不足者， CI2.2L/(minm?2)，PCMP2.4kPa(18mmHg)。 型：此型兼有肺淤血与周围灌注不足，为严重类型。见于大面积急性心肌梗塞、 CI2.2L/(minm?2)，PCMP2.4kPa(18mmHg)。 在这两种分类方法中，级或型以上者属于心力衰竭。根据 Killip 分级，临床上诊 为心力衰竭者约73%有血液动力学异常。而按 Forrtster 分型有血液动力学异常的患者中 约78%有心力衰竭的临床表现。由此可见，两种分类方法大体上一致。但约1/4 的病例不 大一致。特别是 Forrtster型占有特殊的位置。约半数无心衰的临床征象，可能属于低 排血量综合征。 无论根据 Killip 分级还是 Forrtster 分型，心力衰竭的轻重程度与病死率的增加是一 致的，特别是 Killip IV 级大约有80% 、Forrtster IV 型中有65%的患者死亡。 心功能分级 目前关于心功能的分级标准越来越多，总结一下： 美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年心功能分级： 级： 患者患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或 心绞痛。 级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可 出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 级：心脏病患者体力活动明显限制，小于平时一般活动即引起上述的症状。 级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加 重。 1994,AHA 对 NYHA1928年心功能分级的补充 根据 ECG，运动负荷试验，X-ray ，心超，放射学显像等客观检查结果进行第二类分级。 A 级：无心血管病的客观证据 B 级：有轻度心血管病的客观证据 C 级：有中度心血管病的客观证据 D 级：有重度心血管病的客观证据 2002美国心脏病学会（ ACC）及美国心脏学会（AHA ）心衰分级新指南 A 级：病人为心衰高危患者，但未发展到心脏结构改变也无症状； B 级：指已发展到心脏结构改变，但尚未引起症状。 C 级：指过去或现在有心衰症状并伴有心脏结构损害； D 级：终末期心衰，需要特殊的治疗措施。 HKillip 分级只适用于急性心肌梗塞的心力衰竭（泵衰竭 级：无心力衰竭征象，但 PCWP（肺毛细血管楔嵌压）可升 高，病死率0-5%。 级：轻至中度心力衰竭，肺罗音出现范围小于两肺野的50%， 可出现第三心音、奔马 律、持续性窦性心动过速或其它心 律失常，静脉压升高，有肺淤血的 X 线表现，病死率 10-20%。 级：重度心力衰竭，肺罗音出现范围大于两肺的50%，可出 现急性肺水肿，病死率 35-40%。 级：出现心原性休克，血压小于90mmHg，尿少于每小时 20ml，皮肤湿冷，呼吸加 速，脉率大于100次/分，病死率 85-95%。 级：出现心原性休克及急性肺水肿，病死率极高。 MET 量化心衰病人的心功能分级标准（NYHA） 心功能-代谢当量（METs ） 级：- 7 级：- 5 级：- 2 级：- 2 衡量体力： 5METs： 65岁以下的病人METs 则预后不良； 5METs： 日常生活受限，通常是急性心肌梗死病人恢复的功能储量； 10METs： 属于相当正常的健康水平，药物治疗的预后和冠脉搭桥术一样好； 13METs： 虽然运动试验有异常表现，但是预后好； 18METs： 有氧运动员的体力； 22METs： 有充分运动的竞技运动员才能达到的运动量。 Weber KT 标准，按 VO2 max/kg 及 AT(ml?min-1?kg-1)分级： -VO2 max/kg-AT A 级 -20-14 B 级-16-20-11-14 C 级-10-16-8-11 D 级-10-8 中国绿色健康网治疗分级（用于心脏不正常的患者）： 甲级：活动无限制 乙级：重度用力受限制. 丙级：一般用力中度受限 丁级：一般用力明显受限 戊级：*不能活动 射血分数（EF ）：即每搏量占左室舒张末期容量的百分比，它反映左室的排血效率。 -SV-EDVESV EF 中国绿色健康网-EDV-EDV 一般认为，射血分数在5075为轻度降低，在35 49为中度降低，在34以下 为明显降低。 ESC2005年相继公布了急性心衰和慢性心衰治疗指南，美国心脏病学会（ACC）和 美国心脏协会（AHA）也公布了美国的慢性收缩性心衰治疗指南。 （一）ESC 急性心力衰竭诊断和治疗指南 1.急性心衰分级与死亡风险 Killip 分级：只适用于急性心梗的心衰（泵衰竭） 级：无心衰征象，但 PCWP（肺毛细血管楔嵌压）可升高，病死率05。 级：轻至中度心衰，肺?音出现范围小于两肺野的50，可出现第三心音、奔马律、 持续性窦性心动过速或其他心律失常，静脉压升高，有肺淤血的 X 线表现，病死率 10 20。 级：重度心力衰竭，肺?音出现范围大于两肺的50，可出现急性肺水肿，病死率 35 40。 级：出现心源性休克，尿量少于每小时20ml，皮肤湿冷，呼吸加速，脉率大于100 次/分，病死率85 95。 级：出现心源性休克及急性肺水肿，病死率极高。 2.Forrester 急性心衰分级：也是由急性心肌梗死发展而来，分为4级。级的死亡率 为2.2，级为10.1，级为22.4，级为55.5。 3.“临床严重性”分级：根据末梢循环（灌注）和肺部听诊（充血的表现）进行临床严 重性分级。患者分为级（A 组） （皮肤干、温暖） ，级（ B 组） （皮肤湿、温暖） ，级 （L 组） （皮肤干冷）和级（C 组） （皮肤湿冷） 。此分级已被心肌病研究证实有效，因此， 适用于慢性心衰患者，无论是住院或门诊患者。 （二）2005 年 ACC/AHA 慢性收缩性心力衰竭诊断治疗指南 2001年版和 2005年新指南，从心衰的危险因素，易患人群，到难治性心衰，分成 A、B、C、D 四个阶段。 阶段 A 及阶段 B：无心衰症状或体征，但病人危险增加。阶段 A 为心衰高危、易患人 群，无心衰症状，左室功能正常；阶段 B 无症状，但已发展成器质性、结构性心脏病，左 室功能不正常。 阶段 C：病人以前或目前有气促、液体潴留等心衰症状及体征，有基础的结构性心脏 病。 阶段 D：顽固性心衰，可能需用心脏移植等治疗或临终关怀。 这种阶段分期法与 NYHA 分级是两种不同概念。该方法对心衰病人进行可靠的客观系 统性分期，并根据阶段的不同采取相应处理，也提供了心衰从“防”到“治”的全面概念。 （三）2005 年 ESC 慢性心力衰竭诊断治疗指南修订 舒张性心衰的诊断标准： 1）存在充血性心衰的症状和体征； 2）左室收缩功能正常或仅轻度异常； 3）有左室松弛异常的证据，舒张扩张性或舒张僵硬度。 临床检查方法：反映舒张充盈的各种超声心动图指数作为评价舒张功能损害的指标； 舒张早期二尖瓣血流速度峰（E） ；舒张早期二尖瓣环运动速度（E） ；左房扩大和左室肥厚 等。 心力衰竭指南焦点解读 心力衰竭的治疗在近半个世纪中经历了治疗策略的根本转变。上世纪50年代以增加心肌 收缩力为主的治疗模式，把心衰的症状与肾灌注不足相关联，在此理论指导下，地高辛和 利尿剂开始应用。上世纪70年代心循环学说，使外周血管扩张剂和正性肌力药物得以广泛 应用。90 年代至2000年立足于改善神经激素异常、阻止心室重塑、阻断心衰发展的恶性 循环为主的治疗模式，即从短期血流动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略，提出 治疗目标不仅仅是改善症状，更重的是针对心肌重塑机制，防止和延缓其发展，改善预后， 从而降低心力衰竭的死亡率和住院率。国外多项大规模临床试验的结果证实，血管紧张素 转换酶抑制剂、受体阻滞剂联合应用于心衰的治疗，可明显降低心衰死亡率。 心力衰竭的流行病学 欧洲心脏病学会（ESC）估计，在欧洲47个国家的10亿人口中，患心衰者约占总人口 的5，50岁年龄段心衰的患病率为1，80岁年龄段已升至10，心衰的年发病率在 4554岁人群中为 0.2，在 8594岁年龄段则为4.0。仅有 25的男患者和38的 女患者存活达5年。曾经住院治疗过的心衰患者的年均死亡率高达3050。心衰的生 存率甚至低于许多恶性肿瘤。发达国家心衰诊疗的支出占整个卫生支出的12 。 据我国50 家医院住院病例调查，以出现临床症状的心衰统计，大约在1.3 1.8之间， 如以超声心动检测指标计算，约在3左右，无症状性 HF 约占总 HF 的一半。其中65 以上是由冠状动脉疾病所至，其次分别为高血压、特发性扩张性心肌病等。住院率只占同 期心血管疾病的20，但死亡率却占40，提示预后严重。美国著名心脏病学家 EugeneBraunwald 预测，21世纪心力衰竭的研究将获得重大突破。 ESC2005年相继公布了急性心衰和慢性心衰治疗指南，美国心脏病学会（ACC）和美 国心脏协会（AHA）也公布了美国的慢性收缩性心衰治疗指南。 一）ESC 急性心力衰竭诊断和治疗指南 1.急性心衰分级与死亡风险 Killip 分级：只适用于急性心梗的心衰（泵衰竭）级：无 心衰征象，但 PCWP（肺毛细血管楔嵌压）可升高，病死率05。 级：轻至中度心衰，肺?音出现范围小于两肺野的50，可出现第三心音、奔马律、 持续性窦性心动过速或其他心律失常，静脉压升高，有肺淤血的 X 线表现，病死率 10 20。 级：重度心力衰竭，肺?音出现范围大于两肺的50，可出现急性肺水肿，病死率 35 40。 级：出现心源性休克，尿量少于每小时20ml，皮肤湿冷，呼吸加速，脉率大于100次 /分，病死率8595。 级：出现心源性休克及急性肺水肿，病死率极高。 2.Forrester 急性心衰分级：也是由急性心肌梗死发展而来，分为4级。级的死亡率为 2.2，级为10.1，级为22.4，级为55.5。 3.“临床严重性”分级：根据末梢循环（灌注）和肺部听诊（充血的表现）进行临床严重 性分级。患者分为级（A 组） （皮肤干、温暖） ，级（ B 组） （皮肤湿、温暖） ，级 （L 组） （皮肤干冷） 和级（C 组） （皮肤湿冷） 。此分级已被心肌病研究证实有效，因此，适用于慢性心衰患 者，无论是住院或门诊患者。 二）2005年 ACC/AHA 慢性收缩性心力衰竭诊断治疗指南 2001年版和 2005年新指南，从心衰的危险因素，易患人群，到难治性心衰，分成 A、B、C、D 四个阶段。 阶段 A 及阶段 B：无心衰症状或体征，但病人危险增加。阶段 A 为心衰高危、易患人群， 无心衰症状，左室功能正常；阶段 B 无症状，但已发展成器质性、结构性心脏病，左室功 能不正常。 阶段 C：病人以前或目前有气促、液体潴留等心衰症状及体征，有基础的结构性心脏病。 阶段 D：顽固性心衰，可能需用心脏移植等治疗或临终关怀。 这种阶段分期