脊髓型颈椎病的术后综合康复治疗

脊髓型颈椎病的术后综合康复治疗 福建省龙岩市第一医院(364000) 张百祥 詹儒东 华何柳 题词 脊髓型颈椎病/治疗 康复治疗 临床研究 脊髓型颈椎病是各类颈椎病中危害最严重的,是一种高 残率疾病,可以引起上下肢运动、感觉、大小便及性功能等 碍。该病的自然史多呈相对恶性的发展趋势,故目前倾向 尽早外科手术1,但术后的康复措施往往不够完善。作者 2000 年 6 月2002 年 12 月,运用自行总结的一套康复方法 52 例脊髓型颈椎病术后患者进行规范训练,取得满意疗 ,现总结报告如下。 临床资料 本组 52 例,男 37 例,女 15 例;年龄 3872 岁,平均 51.3 ;病程 345 个月,平均 20.6 个月;四肢瘫、生活不能自理 1 (1.9%),不完全性单肢瘫、截瘫 35 例(67.3%),无瘫痪症状 例(30.8%),有不同程度的肢体麻木者 45 例(86.5%),有 约肌功能障碍者 10 例(19.2%);均行颈椎 MRI 检查,结合 状、体征,明确诊断;行前路减压、自体髂骨植骨融合术 41 ,后路减压、椎管扩大成形术 11 例;随访时间 536 个月,平 19 个月。 治疗方法 .1 术前康复指导 其目的主要是为术中和术后康复作准 ,自术前 1 周开始进行以下锻炼。卧位训练:指导患者进 体位练习,对行颈后路手术者,重点练习俯卧位,并教会术 正确翻身方法。呼吸功能锻炼:锻炼深吸气后再缓慢尽 能多地吐出;指导患者在颈部制动情况下进行咳嗽训练,以 于术后痰液排出,学会正确的咳嗽方法:先深吸气然后声门 闭,在腹肌、胸肌及膈肌骤然收缩后突然放开声门,用力将 冲出;增强胸部肌肉力量锻炼,如做扩胸运动。床上大小 训练:指导患者进行床上使用便器排便练习,避免患者术后 位时排便困难。气管食管推移训练:用于前路手术者,目 是增强手术时对牵拉的耐受性,避免术中牵拉损伤,减轻术 患者咽喉部及食管的不适症状。心理护理:消除患者顾 ,让患者愉快地、充满信心地接受手术。配置合适颈托: 前让患者试戴颈托一段时间,以便患者在术后更快适应。 运动指导:熟悉手术后的运动训练项目。 2 手术后训练 术后训练按时间分为早、中、后三期,不同 期训练的内容和方法也不同。 2.1 早期 术后第 210 天,以床上训练为主,此期颈部应 颈围制动。良肢位:此期主要以卧床为主,故应让肢体保 良好的功能位,尤其是对肌力下降明显和肌张力高者。 身训练:术后第 2 天,当伤口疼痛减轻时即可进行,每 24 时翻身 1 次,开始由 2 名治疗师或护士协同完成,患者不用 ,使患者头、颈和躯干同时转动,避免扭曲;第 4 天开始教患 一腿屈曲蹬床面,只需 1 人帮助扶肩即可翻身,并在肩、背、 臀、双下肢垫枕,使患者舒适;可左、中、右卧位交替进行;行 颈后路手术者,俯卧位,额下垫枕,两手臂置于头两侧。关 节活动度训练:为防止关节僵硬挛缩,第 2 天开始即进行四肢 关节尽可能充分的活动训练,肌力不足者被动进行,肌力足够 者除肩关节外其余各关节均可主动进行各向运动,肩关节则 第 4 天后方可进行主动训练,此前行被动运动。肌肉按摩: 按摩四肢肌肉,以防萎缩。上肢运动训练:根据肌力情况可 行助力、主动和抗阻运动,可用橡皮筋、握力器等辅助训练,1 周后可用拉力器。手功能训练:对于有手功能障碍如脊髓 病手(指间肌麻痹,致手指并拢及握拳障碍)者极为重要,应尽 早开始,方法有拇指对指对掌练习、手屈张练习、分指练习(外 展内收)、手指夹纸练习、揉转硬球、捏橡皮球或拧毛巾练习 等。每天可轮流练习 34 次,每次 2030 分钟。下肢训 练:下肢各肌群根据肌力情况行助力、主动或抗阻运动。腹 肌腰肌训练:如反复收缩放松腹肌、双下肢抬举、腹部平放沙 袋、桥式运动(双下肢屈曲支撑抬臀)等。床上体操:可以根 据患者情况编排,将各种训练动作编成套路,有利患者自己完 成。起坐训练:术后 7 天开始,为离床训练作准备;仰卧时 可先抬高床头,逐渐过渡到床边坐,必须注意起床要领:头部 保持中立位,由仰卧或俯卧缓慢翻身到侧卧,再起床,不可仰 卧或俯卧位起床,防止体位性眩晕或颈部用力不当而造成内 固定松动、折断。 2.2.2 中期 术后 10 天3 个月,主要为离床训练,此期仍 需颈围固定。训练内容主要包括以下几个方面。站立训 练:术后双下肢功能尚差者,先行站立训练,由倾斜床站立 扶持站立独立站立,预计短期内不能恢复者,同时练习上下 轮椅及轮椅操控。行走训练:站立稳定后,先扶拐行走,然 后脱拐行走,从 50 m 开始,逐日递增。肢体运动训练:上下 肢可以分别或组合进行各种动作,也可利用辅助器。手功 能锻炼:对手功能差者,仍需继续手功能训练。腰背肌训 练:加强躯干稳定性。作业训练:选择一些综合作业项目如 扔绳圈、投接皮球等。日常生活活动能力(ADL)训练:在上 肢运动基础上锻炼日常生活能力,如进食、洗漱、排泻等。 颈部活动:术后 8 周,在稳定坐位下取下颈围,做颈部上下、左 右旋、左右侧屈的等长收缩运动,方法是收缩时他人或患者自 己用手在反方向施加阻力,保持颈部收缩而不动,阻力刚开始 时应小,每天 1 组,每组各做 3 次,循序渐进,逐渐增加,每组 做完,戴回颈围;术后 10 周,在此基础上做等张收缩,可做仰 面低头、左盼右顾、左转右旋、弓步回望等颈部活动,注意动作 应缓慢轻柔,次数由少渐增,每组做完后,仍要戴颈围保护。 2.2.3 后期 术后 3 个月以后,去除颈围。除继续进行中期 训练项目外,颈肩部功能的恢复性活动是此期锻炼的重点。 要进行以下两方面的训练。颈肩部训练:在中期基础上 行各方向的颈部活动,按“米”字操进行 8 个方向运动,应尽 充分但不应引起疼痛不适;颈部肌肉力量性训练,增强颈椎 定性,可等长及等张交替进行;肩周肌群训练,如上肢外展 收旋肩、上肢旋后平肩,可同时抗阻。职业康复:根据职 进行专门训练。 3 出院后注意事项 在住院期间,训练由专业治疗师执行 监督,出院时,根据患者所处的训练时期和功能给予出院指 ,包括出院后应进行的训练项目、出院后注意事项、定期随 。主要内容包括:继续尚未恢复的各项功能训练。颈 活动应作为长期坚持的训练,但不应过分活动。保持正 姿势,伏案时间长,每隔 1 小时活动颈部 1 次。睡眠时枕 高低适宜,颈肩防着凉。 结 果 .1 疗效评定标准 按日本骨科学会(JOA)颈椎病疗效判定 准2,分别在术前、术后及随访时给患者评分。正常总分为 分,功能及感觉和上下肢运动功能各 4 分;上下肢及躯干感 各 2 分;膀胱括约肌功能为 3 分。术后改善率=(术后得分 术前得分)(17-术前得分)100%。结果分 5 等:75% 优,50%74%为良,20%49%为好转,019%无变化, 为恶化。 2 疗效评定结果 本组 52 例,术后住院时间 9126 天,平 33 天。随访时间 536 个月,平均 19 个月。随访结束时按 述标准评定,优 34 例(65.4%),良 13 例(25.0%),好转 4 例 .7%),无变化 1 例(1.9%),无恶化病例,优良率 90.4%。 讨 论 脊髓型颈椎病往往因起病隐匿及临床表现各异,易致误 和漏诊,手术时许多病人己有比较严重的障碍1,手术也并 能解决所有的问题,往往手术后仍然遗留不少后遗症或并 症,可是许多病人以为手术后等着恢复就可以了,有些手术 生也常常教病人一些简单的锻炼方法让病人自己练,或早 出院,没有规范完善的训练监督和指导,结果不少病人没有 挥最佳的恢复潜力,甚至不尽如人意,因此目前手术后恢复 措施干预日益受到重视。 脊髓慢性进行性受压及脊髓血液供应障碍最终导致脊髓 伤,手术减压后部分神经元因不可逆损害而不可恢复,部分 经元属于暂时性失用、部分尚有自身修复能力、部分为脱髓 及水肿等则有恢复的可能3,这种恢复虽然有部分属于自 恢复,但是规范的功能训练则是促进和发挥患者恢复潜力 有力措施。同时研究指出,在正常情况下脊髓内己经存在 神经网络,在脊髓损伤后通过一定的功能锻炼可以发生功 重组,但这种功能重组具有“功能依赖性”,也就是依赖于功 训练,否则就不会出现有效的功能重组,也不会出现运动功 恢复4 。一组对照研究发现,手术后康复组比非康复组恢 质量更高,而且时间明显提前,表明积极有效的综合康复训 ,对术后病情的恢复有非常重要的作用5 。同时,手术后出 的一些早期并发症如血管栓塞等,多由于术后卧床制动、活 减少所致6,康复训练是防止此类并发症的最好办法。总 之,早期综合康复治疗是脊髓型颈椎病患者手术后恢复的主 要手段之一。 但是,康复训练必须是安全有效的。目前国内关于脊髓 型颈椎病手术后系统规范的康复方法的报道很少,我们自 2000 年 6 月开始运用自行总结一套方法对患者进行训练,取 得了良好效果。通过对患者进行系统的康复训练,发现这对 增强患者信心,提高主观能动性,维持与增强体力,改善肢体 功能,提高生活质量,早日达到生活自理及重返工作岗位等都 具有重要意义。并且随访表明,经过规范的康复治疗的患者, 出院后无论训练的积极性还是训练效果都相当好。 在康复训练中,作者有如下体会认识:康复训练不是可 有可无,而是非常重要。康复训练应早期介入,手术后的早 期介入无疑可以使患者争取时间,但手术前的介入也有重要 意义,因为手术前指导可以使患者明了术后的训练方法和内 容,积极配合,可事半功倍。康复应该综合、规范地进行,并 非随便教几个动作就是训练,就能达到好的效果,应有计划地 安排周密的训练计划,对各种功能障碍同时又有步骤地进行 训练。训练计划和方法不是呆板的、千篇一律的,应在大致 的框架下进行有机的、个体化的设计,应结合患者的全身状 况,对病人功能障碍进行详细评估,并制订出有针对性的合理 康复计划,并定期复查,观察康复疗效,及时修改、完善康复计 划。关于颈部开始锻炼的时机问题,许多人认为应在 3 个 月颈围完全去除之后才安全,我们认为不妥,因为长时间的颈 椎外固定易使颈部僵硬和肌肉等软组织萎缩,并对颈椎生理 弧度的维持产生不良影响,易导致手术后远期疗效不佳,从术 后 8 周开始有计划地进行颈部训练,可以防止上述问题,让患 者恢复更快更顺利,同时也是安全的。本组 52 例无 1 例出现 植骨块脱出,也无植骨块不愈合导致颈椎假关节形成的病例。 大多数患者在明了康复训练的意义后,都能积极配合甚至 渴望进行训练,关键是手术医生要有康复意识。康复训练 过程中应充分发挥家属的能动性,让他们了解颈椎病术后康 复训练的基本护理知识及重要性,并协助治疗师督促患者完 成每天的康复训练任务,同时在出院后承担主要的护理和监 督。 5 参考文献 1 滕红林.脊髓型颈椎病的自然史和外科治疗J.国外医学骨科 学分册,2001,22(1):18. 2 缪鸿石.康复医学理论与实践M.上海:上海科学技术出版社, 2000:1695. 3 王宝奎.脊髓型颈椎病的自然史及其临床意义J.继续医学教 育,2001,15(4):52. 4Malanga CA,Brucker BS,Schmidt DL,et al.The diagnosis and treatment of cervical redieulopthyM