自身免疫性溶血性贫血-湖北中山医院

自身免疫性溶血性贫血（自身免疫性溶血性贫血（AIHAAIHA）的诊断和治疗）的诊断和治疗 发表者：严匡华 自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia，AIHA） 是一种自身免疫性疾病，系体内免疫功能紊乱导致自身抗红细胞抗体 引起溶血性贫血（HA）。根据自身抗体作用于红细胞所需温度的不同， 本病分为温抗体型、冷抗体型、温冷抗体混合型三种。温抗体型 AIHA（WAIHA）患者其致病抗体与抗原相结合的最适温度为 37，抗体 主要为 IgG 和 C3。冷抗体型 AIHA 的自身抗体主要为 IgM，05时反 应最活跃，其又可分为冷凝集素病（cold agglutinin disease，CAD）和阵发性冷性血红蛋白尿（paroxysmal cold hemoglobinuria， PCH），前者较为多见。AIHA 既可以是原发性疾病 也可以是继发于其他疾病如淋巴增殖性疾病（LPD）、自身免疫性疾病、 感染、原发性免疫缺陷及肿瘤等。尽管多数 AIHA 患者对免疫抑制治疗 有效，但溶血性贫血仍不能根治，并且 1/5 的原发性 AIHA 会进展为淋 巴增殖性疾病1。本文就 AIHA 的诊断和治疗综述如下。 AIHAAIHA 的诊断的诊断 温抗体型 AIHA 的临床表现 临床表现多样。温抗体型 AIHA 一般起病缓慢，以贫血症状为主； 急性型多见于儿童，可出现寒战、高热、腰背痛等溶血表现。1/3 患者 伴有黄疸及中度肝脏肿大，1/2 以上的患者脾脏肿大。 温抗体型 AIHA 的实验室检查 血常规：贫血程度不一，典型的血象呈正细胞性贫血。外周血涂 片可见球形红细胞、数量不等的幼红细胞。网织红细胞多升高。 骨髓涂片：增生活跃，以幼红细胞增生为主。15患者出现幼红 细胞巨幼样变。如发生再生障碍危象，骨髓象呈增生低下，类似于再 生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）的表现。 提示血管内溶血的检查：游离血红蛋白：正常血浆中游离血红 蛋白含量仅 1040mg/L，血管内溶血时可增高。血清结合珠蛋白：血 管内溶血时会降低。急性溶血停止 34 日后，该指标才恢复。血红 蛋白尿：尿常规显示隐血阳性，红细胞阴性。含铁血黄素尿：主要 见于慢性血管内溶血。 提示血管外溶血的检查：胆红素：可出现高胆红素血症，总胆 红素增高，尤其是血清游离胆红素。慢性 AIHA 患者长期高胆红素血症 可导致肝功能受损，出现肝细胞性黄疸。24 小时粪胆原和尿胆原排 出量：均增加。 直接法抗人球蛋白试验（direct antiglobulin test，DAT）：是 诊断 AIHA 的重要指标，用于测定吸附于红细胞膜表面的不完全抗体或 补体。这种吸附于不完全抗体或补体的致敏红细胞在盐水介质中不会 出现凝集现象，如果加用人血清球蛋白免疫动物所获得的抗人球蛋白 （抗 IgG 和抗 C3）血清，则抗人球蛋白会通过与致敏红细胞表面的不 完全抗体结合，导致致敏红细胞凝集，此时为 DAT 阳性。 改良抗人球蛋白试验（Coombs 试验）：DAT 主要检测红细胞膜上 IgG 和 C3 成分，但对于 IgM 和 IgA 的自身抗体，DAT 常为阴性。临床 上 24的患者具有温抗体型 AIHA 症状但 DAT 是阴性的2。现在可采 用改良 Coombs 试验3，主要原理是先用含有广谱抗人球蛋白 （IgG、IgM、IgA 和 C3）的试剂进行筛选，如果试验阳性，再进一步 分型。结果分为单纯性和复合型，后者的溶血程度重于前者，并以 IgG+IgM+C3 型最重，C3 型最轻4。 单克隆 Coombs 试验：可进一步鉴定出 IgG 型抗体的亚型，作为改 良 Coombs 试验的补充5。 间接抗人球蛋白试验（indirect antiglobulin test，IAT）：大 量合成的自身抗体超出了红细胞最大结合限度，或是致敏红细胞大量 破坏，导致血清中游离抗体增多，此时，用 Rh 阳性 O 型的正常人的红 细胞与患者血清孵育，如血清中存有游离的不完全抗体则被红细胞吸 附，再加入抗人球蛋白血清，出现凝集反应则为 IAT 阳性，表示患者 血清中存在游离的抗体，这类患者溶血常较严重。但 IAT 阳性并不能 反应是自身免疫所致，还需结合 DAT 来明确诊断。在输血前检查 IAT 对判断是否会出现溶血比较重要。 红细胞相关免疫球蛋白检测（erythrocyte-associated immunoglobulin，EAIg）：适用于反复 DAT 试验阴性患者。用 125I 标 记的葡萄球菌蛋白 A（SpA）与红细胞表面 IgG 反应，SpA 的结合量反 映了相关 IgG 量。但 SpA 不易与 IgG3 结合，有一定的局限性。有人使 用亲和素生物素酶复合物-酶联免疫吸附试验（ABC-ELISA）检测 EAIg，诊断敏感度 1006。同时，流式细胞术的发展促进了其在 EAIg 检测中作用，不仅可测出致敏细胞的比例，还可对致病抗体进行 分型710。 冷抗体型 AIHA 的临床表现 CAD 的临床表现 急性 CAD 多见于年轻患者，主要继发于支原体肺炎或是传染性单 个核细胞增多症。溶血症状持续 13 周，多为自限性。慢性 CAD 多见 于老年患者，常在冬季发病，寒冷环境下出现手足、鼻尖、耳廓等发 绀，伴有麻木感，经保暖后症状即可消失。亦可出现急性溶血症状。 除贫血及黄疸外，其他体征少见。特发性 CAD 以 50 岁以上患者为主， 因常出现淋巴增殖性疾病，故临床很难区分特发或是继发性。 CAD 实验室检查 血常规示轻至中度贫血，网织红细胞轻度升高。血清胆红素轻度 升高，可出现其他溶血试验阳性。 DAT 阳性，几乎均为 C3 型。 冷凝集素试验：血清中冷凝集素一般系 IgM，能与患者自身红细胞 或 O 型人红细胞在 37以下发生凝集反应，效价显著增高。4最明显， 37时凝集的红细胞则呈可逆性地散开。4冷凝集素效价高不一定 说明有溶血反应；但如果在 30白蛋白或生理盐水介质中效价仍高时， 则有诊断意义。慢性 CAD 患者的血清电泳中偶见单克隆免疫球蛋白。 PCH 的临床表现 发病急骤，多在全身或局部受冷后突然发生急性血管内溶血症状， 表现为寒战、高热、全身乏力、腰背酸痛、恶心呕吐、腹痛等，并出 现暗红色或酱油样尿、黄疸、贫血。但症状很快缓解，血红蛋白尿持 续数小时后消失。 PCH 的实验室检查 血常规示严重贫血，网织红细胞增多，外周血涂片中红细胞大小 不一，并可见畸形红细胞。含铁血黄素尿试验阳性。 DAT 在溶血发作期呈阳性。 冷热溶血试验（Donath-Landsteiner，D-L）：D-L 系 PCH 患者血 清中存在的一种冷反应抗体，属 IgG。在 37不能与红细胞牢固结合 而发生作用，但温度低于 20、并有补体存在时，该抗体可牢固结合 于红细胞表面，但不发生溶血，温度恢复至 37后即发生溶血11。 在下 AIHA 诊断前，还需进行相关的鉴别诊断，排除其他原因造成 的溶血性贫血。对于部分实验室检查尚不能确诊为 AIHA 的患者，需长 期随访，并考虑其他类型的溶血性贫血的潜在可能。如果在排除其他 溶血性贫血的基础上肾上腺皮质激素治疗有效，亦可诊断为 Coombs 阴 性 AIHA。 AIHAAIHA 的治疗的治疗 皮质类固醇 对于温抗体型 AIHA，皮质类固醇是初始治疗药物及主要的治疗药 物。作用机制有：通过早期对组织巨噬细胞的作用，减缓 IgG 和 C3 吸 附的红细胞在网状内皮系统（RES）中的清除，这为早期的作用机制12； 降低抗体对红细胞膜抗原的亲和力13；减少抗体的生成，这为后期的 重要作用机制。泼尼松 60100mg/d，持续 13 周，约 80%患者有效14。 血象稳定后，维持治疗剂量 1 个月，再逐步减量。小剂量泼尼松 （510mg/d）持续至少 6 个月。一般维持剂量大于 15mg/d 时也被认为 是治疗失败。如果在减量过程中出现复发，需要加大药物剂量以获得 再次缓解15。对于成人 AIHA，2035%可获得持续缓解16。 脾脏切除 脾脏切除是 AIHA 患者皮质类固醇激素治疗失败后的治疗选择 1718，有效率为 50%19。脾脏切除通常不推荐用于治疗 CAD，因为 CAD 为血管内溶血17；对继发性 AIHA 的作用较弱且并发症的发生率较 高19, 20。疾病的晚期复发并不少见，因为脾脏切除后抗体合成增加， 同时肝脏清除功能呈代偿性增高21。脾脏切除后应警惕脓毒血症综合 征，可急速进展为感染性休克，死亡率达 1.4%22。预防性应用抗生素 目前还存在争议，但一旦出现感染，应立即予抗感染治疗。 其他免疫抑制治疗 在皮质类固醇和切脾后应用免疫抑制剂治疗 AIHA，虽有报道成功 的病例，但具体药物和剂量的使用尚未达成统一。在如下情况可以考 虑使用免疫抑制治疗：患者切脾无效或是切脾后复发；切脾禁忌 症；不能耐受皮质类固醇治疗的患者15。 硫唑嘌呤：硫唑嘌呤系 6-巯嘌呤（6-MP）衍生物的免疫抑制剂， 可直接作用于 B 淋巴细胞并耗竭 T 细胞，对 T 细胞的抑制作用较强。 可有效用于温抗体型 AIHA，同时因其有延长激素的治疗效果23，故有 报道称联合小剂量泼尼松治疗难治性原发性 AIHA 时有效率更高24。 环孢菌素：可用于皮质类固醇耐药的 AIHA 患者，获得一定的疗效 2527。有人用环孢素治疗难治性自身免疫性疾病中老年女性患者，起 始剂量为 5mg/kg/d，每日 2 次，连用 6 天，随后减量至 3mg/kg/d，并 维持药物血清浓度在 200mg/ml400mg/ml。其中 3 例 AIHA 均获得完全 缓解，1 例 Evans 综合征部分缓解28。但其具有肾毒性，在肾功能衰 竭和功能损害时应严密监测。 霉酚酸酯：霉酚酸酯是一种免疫抑制剂，主要作用机制是抑制淋 巴细胞增殖并抑制 B 淋巴细胞形成抗体。可用于肾脏、肝脏、心脏等 实体器官移植以及造血干细胞移植的急性排斥的预防和 GVHD 的治疗。 除此以外，还用于类风湿关节炎、银屑病、Crohn 病等自身免疫性疾病 的二线治疗29。但用于 AIHA 的报道并不多。有报道认为霉酚酸酯可 用于治疗温抗体型 AIHA30，4 例 AIHA 予以起始剂量 500mg/d，随后 1000mg/d 维持剂量，均获得了部分缓解。 环磷酰胺：有人使用高剂量环磷酰胺（50mg/kg/d 连用 4 日）治疗 9 例难治性 AIHA31。5 例原发性 AIHA 和 1 例继发性 AIHA 获得完全缓 解，另 3 例患者获得部分缓解。随访 15 个月（429 个月），无 1 例复 发。早期研究表明患者治疗后可达完全缓解或部分缓解，但长期效应 仍不明确。 抗 CD20 抗体（rituximab） rituximab 是人鼠嵌合型抗 CD20 的 IgG1/ 单克隆抗体，可有效 地清除 CD20 表达阳性地 B 淋巴细胞，作用可维持 69 个月32。其作 用机制包括补体依赖性细胞毒作用、抗体依赖性细胞毒作用，以及抑 制 B 细胞增殖并诱导凋亡32。由于成熟的血浆 B 细胞和记忆性 B 细胞 不表达 CD20，因此，单独的 rituximab 治疗不会导致严重的感染33。 由于 rituximab 具有靶向作用且不良反应小，目前既用于 B 细胞恶性 疾病3437，也可用于难治性 AIHA3849。由于血浆 B 细胞未受影响， 其可持续产生致病性自身抗体，故可致治疗的失败50。就既往报道来 看，rituximab 似乎对冷凝集素疾病更为有效51,52，而对温抗体型的 疗效则存有差异53，但由于报道中的临床表现存在很大异质性，并且 病例数有限、随访时间短，尚不能达成共识。Dierickx 等54将 rituximab 用于治疗难治/复发 AIHA 患者，rituximab 375mg/m2，每周 1 次，连用 4 周，发现 CAD 和温抗体型 AIHA 的有效率类似 （8/10VS29/38）,1 年无病进展生存率为 61。rituximab 治疗 AIHA 的具体机制尚不明确。有学者认为其治疗自身免疫性疾病的作用机制 不是清除自身抗体那么简单,可能与抗原递呈、T 细胞作用等免疫反应 环节相关55,56。 Alemtuzumab Alemtuzumab 是一种人源性抗 CD52 的单克隆抗体。CD52 大量表达 于 B 系慢性淋巴细胞白血病（CLL）细胞上，其次为正常 B 细胞和 T 细 胞表面。目前主要用于慢性淋巴细胞增殖性疾病所继发的难治性自身 免疫性溶血性贫血57,58。 达那唑 Ahn 等59试验结果显示 AIHA（特发性或继发性）大部分对达那唑 有效，并且达那唑的副作用小于糖皮质激素。研究者认为 80%的初治温 抗体型患者，对达那唑治疗有效，难治/复发患者 60%有效；达那唑在 温抗体型患者中的应用可以减少泼尼松的使用，并且可以减少二线切 脾的需要60。机制尚不明确。 静脉免疫球蛋白（IVIg） Flores 等61总结了三个中心共 73 名 AIHA 患者的 IVIg 用药情况， 共 29 例（40%）有效；由于 IVGg 的疗效有限，不推荐用作 AIHA 的标 准治疗。同时还发现儿童、肝脏肿大、治疗前低血红蛋白的患者疗效 较好，可选择使用。另有其他有个案报道62，疗效并不明确。 血浆置换 有个案报道63，1 名既往有 HIV 感染病史、霍奇金淋巴瘤期继 发 AIHA 的患者，予大剂量类固醇激素和 IVIg、rituximab 等治疗后无 效，病情在 48 小时内进行性恶化，靠血液透析维持生命。在第 1 次血 浆置换数小时后，病情开始好转；每日 1 次血浆置换，连续 4 天，该 患者的血象稳定，并停止血液透析。在随访的 3 个月中，无 AIHA 复发， 并成功予淋巴瘤的化疗 3 次。对于传统治疗失败的重型 AIHA，血浆置 换是一种有效、快速的方法。但是血浆置换只是一种暂时的治疗策略， 但不适用于长期的 AIHA 的治疗。血浆置换用于 IgM 引起的 AIHA 的疗 效好于 IgG 型 AIHA，因为 IgG 分布于血管外并且血浆置换后易于积聚 15。血浆置换在冷凝集素综合征中显得更为有效，因为 IgM 抗体 80% 存在于血管内，能够有效地被血浆置换。在血浆置换时需注意保持身 体深部温度15。 苯丁酸氮芥 有治疗成功的报道，并且骨髓抑制作用有限64。 造血干细胞移植 Cohen 等65用 HSCT 治疗 17 例免疫性血细胞减少症患者，其中免 疫性血小板减少性紫癜 10 例、单纯红细胞再生障碍性贫血 4 例、AIHA 2 例、Evans 综合征 1 例，移植后 8 例获得缓解，2 例出现移植相关死 亡，1 例因原发疾病死亡。亦有自体纯化 CD34+细胞移植有效地治疗继 发于 SLE 的难治性重度 AIHA 的病例报告66。 总之，AIHA 的一线治疗是皮质类固醇和脾脏切除，而二线方案的 用药目前尚无统一意见。二线药物中没有哪种药物的单药治疗较其他 药物显示出明显的优势。有人联合 rituximab（375mg/m2，d1）、环磷 酰胺（750/m2，d2）和地塞米松（12mg，d1-7）治疗 8 例难治/复发 CLL 继发的 AIHA，每 4 周 1 次，直至最佳疗效67。所有 8 例患者获得 AIHA 缓解，5 例患者 Coombs 试验持续阴性。而对于冷抗体型 AIHA，很 重要的一点是保暖防冻。做到这一点，很多 CAD 患者的病情都可以得 到控制，甚至可以脱离输血15。 AIHA 的输血支持 AIHA 患者体内的自身抗体会影响血型配型和交叉配血试验 （typing and cross-matching）结果，这使得该类患者的输血问题较 为复杂。 由于多次输血或是妊娠等原因，1240AIHA 的患者血清中可测得 异源抗体68。这些异源性抗体会加重输血后的溶血反应，造成自身 AIHA 疾病加重的假象，干扰正常的临床诊治。在输血前可先测出这部 分异源性抗体的类型，选择更“兼容”的血细胞输注，以免发生严重 的溶血事件。但实际应用中，测定异源性抗体的方法有一定