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2012严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南 概 念 感染： Infection 全身炎症反应综合症: SIRS 脓毒症: Sepsis 严重脓毒症: Severe Sepsis Sepsis: Defining A Disease Continuum Infection or Infection or TraumaTrauma SIRSSIRSSepsisSepsisSevere SepsisSevere Sepsis 对感染的全身性反应 感染+SIRS（项） 符合2个或2个以上下面的条件： 1、 T 38C or 90 beats/min 3 、RR20 breaths/min or PaCO212000/L or 10% immature forms Sepsis +下列情况 低灌注或低血压包括乳 酸性酸中毒、少尿， 急性器官功能不全 急性意识状态改变 脓毒症流行病学 美国每年发生严重脓毒症人数 750,000 病死率高达30%50% 每小时有25名患者死于严重感 染或感染性休克 是ICU的首要致死原因 是第10位致死原因 死亡率与急性心梗相近！ SSC现状 2002年欧美学者组织的跨国、多中心、前 瞻性研究 10月发起“Surving Sepsis Campaign” 目标希望5年内使病死率降低25% 2004年和2008年两次指南 SSC现状 证 据 等 级 A 随机对照研究 B 降级的随机对照研究或升级的非随机 对照研究 C 非随机对照研究 D 个案报告或专家意见 推 荐 程 度 1 强 （recommend ） 2 弱 （suggest ） 内 容 液体复苏 诊断 抗生素治疗 病因治疗 血管收缩药 正性肌力药 皮质类固醇 活化蛋白C n n 血制品的使用血制品的使用 n n 机械通气机械通气 n n 镇静、镇痛和肌松剂镇静、镇痛和肌松剂 n n 血糖控制血糖控制 n n 肾脏替代治疗肾脏替代治疗 n n 预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形成 n n 预防应激性溃疡预防应激性溃疡 n n 选择性肠道净化治疗选择性肠道净化治疗 A 初期复苏（2008） 1、复苏的最初6小时目标 1) CVP 8-12 mmHg Mechanical Ventilation 12-15mmHg 2) MAP 65mmHg 3)Urine Output 0.5ml/kg/h 4)ScvO270% 或 SvO265% （1C） A 初期复苏（2008） 2. 在重症脓毒血症或脓毒血症休克复苏的前6小 时，如果通过液体复苏使CVP达到复苏目标而 SCVO2或SVO2未能达到70或65，此时可以 输注浓缩红细胞使Hct30 和/或输注多巴酚丁胺以达到治疗目标（最大可 达20g/kg/min）。 A 初期复苏（2012） 在没有能力取得中心静脉血氧饱和度的医 院，建议将脓毒症患者的血乳酸尽快降至 正常值。因为血乳酸增高是组织灌注不足 的指标。（2C） 点评： SvO2及ScvO2取得的可操作性：实 际操作中，国际上多数医院并不能及时取 得，也有花费效益比的問题。因此，乳酸 作为大多数医院可以取得的数据，以其來 作为“早期”的依据有可操作性。 B 诊断（2008） 诊 断（2008） 血培养至少2次 （血量10ml ） 经皮静脉采血至少1次 经血管内留置管采血至少1次（置管48小时内除外） 其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊 液、伤口分泌物等 推荐在使用抗生素前进行病原菌培养，但不能延迟抗 感染治疗 （1 C） 推荐进行床边影像学检查以明确感染灶（1 C） C 抗生素治疗（2008） 1. 在认识到发生脓毒症休克和尚无休克的重症脓 毒症的最初1小时内，应该尽可能早的静脉输注抗 生素。在使用抗生素前应该进行适当的培养，但 是不能因此而延误抗生素的给药。 C 抗生素治疗（2008） 2a.初始的经验性抗生素治疗应该包括一种或多种药物，其应该对所 有可能的病原体（细菌和/或真菌）有效，而且能够在可能的感染部 位达到足够的血药浓度。 2b.抗生素治疗应该每日进行再评估，以确保获得最佳的疗效，同时 可以防止耐药的发生、减少毒性并降低治疗费用。 2c.对已经或可能由假单孢菌感染引起的重症脓毒症患者应该联合使 用抗生素。 2d.对伴有中心粒细胞减少的重症脓毒症的患者应该经验性地联合使 用抗生素。 2e.重症脓毒症患者经验性使用抗生素的时间不宜超过35天，一旦 获得药敏试验的结果，应该尽快降级治疗，改用最有效的单药治疗。 C 抗生素治疗（2008） 3. 抗生素治疗的疗程一般为37天。对于临床反 应较慢、感染灶无法引流或免疫缺陷（包括中性 粒细胞减少症）的患者可能需要延长疗程。 4. 如果证实目前的临床症状是由非感染因素引起 ，应该立即停止使用抗生素，以尽可能减少感染 耐药病原体或发生药物相关副反应的可能性。 C 抗生素治疗（2012） C 抗生素治疗（2012） 不建议将PCT作为诊断重症感染的指标 降钙素原降低可以作为经验性抗生素治疗过程中 的停药依据。（Grade 2C) C 抗生素治疗（2012） SOD:Selective Oropharyngeal Decontamination SDD:Selective Digestive Decontamination 提议采用SOD和SDD 减少VAP发生 D 控制感染源（2008） 1a.由于某些特定解剖部位的感染（如坏死性筋膜 炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死）需要采取 紧急的治疗措施，所以应该尽快寻找、做出诊断 或排除诊断，并在发病后的最初6小时内完成。 1b.在此基础上，对所有表现为重症脓毒症的患者 都应该寻找可以通过干预措施治疗的感染源，特 别是脓肿和局部感染灶的引流，感染坏死组织的 清创，潜在感染器械的去除，或即将发生感染的 微生物污染源的去除。 D 控制感染源（2008） 2. 如果考虑感染的胰腺周围坏死组织是潜在的感 染源，那么应该等待有活力和无活力组织的分界 比较明显以后再进行处理。 3. 当需要采取干预措施处理感染源时，应该选择 对生理功能影像最小的有效手段（例如：对于脓 肿，经皮穿刺引流要优于外科手术）。 4. 如果认为血管内器械是重症脓毒症或脓毒症休 克可能的感染源，那么在建立其它的静脉通道后 迅速去除这些器械。 E 液体疗法（2008） 1. 推荐使用天然的或人工合成的晶体或胶体液进 行补液。没有循证医学的证据支持何种液体优于 其他液体(1B)。 E 液体疗法（2012） 在初期液体复苏中，推荐首先使用晶体液（1A） 在初期液体复苏中，也可以考虑使用白蛋白（ 2B ） 评论：白蛋白的使用一直伴随着争议，智者见智仁 者见仁，但须提醒的是：国外的白蛋白是5%。 E 液体疗法（2012） 建议不用MW200和/或取代基0.4的羟乙基淀 粉酶（1B）。 E 液体疗法（2008） 2. 液体复苏最初的目标应使CVP至少达到 8mmHg（机械通气的患者应达到 12mmHg）。通常在此之后还需要进一步 的液体治疗 (1C)。 E 液体疗法（2008） 3a.液体复苏时应进行补液试验，只要患者血流动 力学（例如动脉压、心率、尿量）持续改善，就 应该继续补液。(1D) 3b.对于怀疑有低血容量的患者进行补液试验时， 应在30min内给予至少1000mL晶体液或者300 500mL胶体液。对于脓毒症介导的组织低灌注患 者，可能需要更快的补液速度及更大的补液量（ 参考初期复苏的建议）。 (1D) 3c.当患者心脏充盈压（CVP或肺动脉楔压）增高 而血流动力学却无改善时，应该显著减慢补液速 度。 (1D) F 血管加压类药物（2008） 1.推荐将MAP保持在65 mmHg(1C)。 在低血容量没有得到纠正时,就应使用血管加压类药物 以保证低血压时的血流灌注。使用去甲肾上腺素时应 逐渐加量直到MAP达到65 mmHg,才能维持组织灌注 。另外, 通过评估局部和全身灌注如血乳酸浓度和尿量 确定血压维护的终点。 F 血管加压类药物（2008年） 2. 推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低 血压时首选的血管加压药物(在建立中心静脉通路后应 尽快给药)(1C)。 F 血管加压类药物（2012年） 1.推荐将去甲肾上腺素作为纠正脓毒性休克低血压时首选 的血管加压药物(1B)。 2.多巴胺不作为首先的血管活性药物，只有当患者心律失 常发生风险比较低，而且低心输出量时，才考虑使用多巴 胺(2C) F 血管加压类药物(2008) 3a.不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为 脓毒性休克的首选血管加压药物(2C)。 0.03 U/min的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上 腺素等同。 3b.如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显,建议将肾上腺 素作为首选药物(2B)。 F 血管加压类药物(2008) 4. 推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物 (1A)。 一项大的随机临床试验和荟萃分析表明,在比较低剂量 多巴胺和安慰剂的作用时未发现明显差异。因此，目 前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能。 5. 推荐在条件允许情况下，尽快为需要血管升压 药物的患者建立动脉通路(1D)。 在休克时,动脉导管测血压更准确，数据可重复分析， 连续的监测数据有助于人们根据血压情况制定下一步 治疗方案。 G 正性肌力药物(2008年) 1. 在心脏充盈压升高而低CO提示心肌功能 障碍时推荐输注多巴酚丁胺(1C) 2. 不提倡增加心脏指数高于正常预期水平 的策略(1B) 。 G 正性肌力药物（2008年） 当患者左心室充盈压及MAP足够高(或临床评估液体复苏 疗法已充分),而同时测量到或怀疑低心输出量时,多巴酚丁 胺是首选的心肌收缩药物。 如果没有监测心输出量,推荐联合使用一种心肌收缩药/血 管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。 在能够监测心输出量及血压时,可单独使用一种血管加压药 如去甲肾上腺素,以达到目标MAP和心输出量。 G 正性肌力药物(2012年) 在心肌功能障碍时（ 在心脏充盈压升高和 低CO ），或者出现组织持续低灌注时，推 荐使用多巴酚丁胺（1C） H 糖皮质激素（2008年） 1. 对于成人脓毒性休克患者,建议静脉氢化可的松仅用于 血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者(2C)。 H 糖皮质激素（2008年） 2. 对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群 的鉴别,不建议行ACTH兴奋试验(2B)。 3. 如果可获得氢化可的松,就不建议选用地塞米松 (2B)。 4. 如果不能获得氢化可的松,且替代的激素制剂无 显著盐皮质激素活性,建议增加每日口服氟可的松 (50 g)。如果使用了氢化可的松,则氟可的松可任 意选择(2C)。 H 糖皮质激素（2008年） 5. 当患者不再需要血管升压药时,建议停用糖皮质激素治 疗(2D)。 6. 针对治疗脓毒症的目的,推荐严重脓毒症或脓毒性休克 患者每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300mg当量 (1A)。 7. 对于无休克的脓毒症患者,不推荐应用激素。但在患者 内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下,激素维持治疗或使 用应激剂量激素没有禁忌证(1D)。 H 糖皮质激素（2012年） 如果液体复苏或者使用血管活性药物后血流动力学就可以 稳定的患者不建议静滴糖皮质激素 只有在上述治疗难以稳定血流动力学的患者每日使用氢化 可的松200mg（2C） ARDS（2012年） ARDS概念的转变 1994年欧美会议共识（AECC）ARDS诊断标准： 1.病程：急性起病 2.低氧血症：PaO2/FiO2200mmHg 3.胸片：双肺弥漫性浸润 4.没有左心房高压的证据，PAWP18mmHg ALI诊断标准: PaO2/FiO2300mmHg AECC诊断标准的局限 AECC标准AECC局限性 病程：急性起病无具体时间 ALIPaO2/FiO2300mmHg误解201-300mmHg为ALI 氧合指数 PaO2/FiO2200mmHg，未 考虑PEEP水平 不同的PEEP及FiO2， PaO2/FiO2也不同 胸片双肺弥漫性浸润缺乏客观评 价指标 PAWP PAWP18mmHg,无左心房 高压 ARDS及高水平PAWP可同时存在 ，PAWP有不确定性 危险因素无未考虑 柏林诊断标准 急性呼吸窘迫综综合征 发发病时间时间1周以内起病、或新发发、或恶恶化的呼吸症状 胸部影像学双肺模糊影不能完全由渗出、肺塌陷或结节结节 来解释释 肺水肿肿起因 不能完全由心力衰竭或容量过负过负 荷解释释的呼吸衰竭. 没有发现发现 危险险因素时时可行超声心动图动图 等检查检