胺碘酮与甲状腺功能异常课件

胺碘酮与甲状腺功能异常 新华医院心内科 孙键 胺碘酮的历史(一) v1961年合成 v六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用 v七十年代初才发现胺碘酮有明显抗心律失常作用 v八十年代初美国用它治疗顽固性心律失常，因剂 量大(负荷剂量达37.8g,维持量达1.2g/d)，出现 严重毒副作用，胺碘酮的临床应用进入低潮 胺碘酮的历史(二) 1989和1991年心律失常抑制试验(CAST I和II)的结 果表明，IC类抗心律失常药氟卡尼、英卡尼和莫雷西 嗪治疗心梗后室性心律失常作用值得怀疑 重新评价胺碘酮治疗心律失常的地位 BASIS, CAMIAT, EMIAT等临床试验充分肯定了胺碘 酮的地位 1990年确立其在心律失常治疗中地位 电生理作用 多因素作用 III类药物：钾通道阻滞，延长动作电位时程 钠通道阻滞(轻度) 钙通道阻滞(轻度) 非竞争性抑制a、b肾上腺素能受体 延长动作电位时程：主要延长2相(平台期) 药代动力学药代动力学 口服静脉 达峰时间 (Tmax)2.5-5小时15-30分钟 半衰期(T1/2)20-100天最短可在数小时之内 生物利用度50% 蛋白结合率67%-98%67%-98% 组织分布肺、肝、肾、心、脂肪等肺、肝、肾、心、脂肪等 组织蓄积脂肪脂肪 代谢/代谢产物 肝脏/去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐 肝脏/去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐 排泄胆汁，粪便，肾排泄极少胆汁，粪便，肾排泄极少 特点：负荷期和半衰期长并且因人而异特点：负荷期和半衰期长并且因人而异 适应症适应症 广谱抗心律失常药物 房性心律失常(房扑、房颤转律或转律后维持窦性心律) 结性心律失常 室性心律失常(治疗威胁生命的室性期前收缩及室速， 预防室速及室颤) 伴-P-的心律失常 可达龙可用于上述心律失常，尤其当合并器质性心脏病时 静脉用药用于病情严重并要求快速起效或口服不允许的情 况下 T4,T3与胺碘酮的分子结构 胺碘酮与碘 n 胺碘酮分子量的37为碘 n 其中10脱碘后成为碘离子 n 每天摄入200600mg的胺碘酮，则每天摄入的碘 为75225mg n 而每天人体通过食物所需的碘为0.20.8mg n服用胺碘酮的患者，其血浆及尿液中碘的含量将 升高40倍 甲状腺碘的摄入与清除水平下降 胺碘酮对甲状腺功能的影响 n抑制I型5脱碘酶，抑制T4转化为T3，导致T4升高而T3 下降 n抑制垂体II型5脱碘酶，抑制T4转化为T3，反馈性升高 TSH n抑制外周组织对T3、T4的利用 胺碘酮对甲状腺功能的影响 检验项 目13个月3个月 T4中度升高中度升高或高 于参考值或持 续增加超过参 考值40 T3下降，通常 低于参考值 范围 参考值下限或 轻度下降 TSH暂时升高（ 20mU/L） 正常，也可轻 度低于或高于 参考值 胺碘酮所致的甲亢与甲减 n引起甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退的 发生率达1418 ，主要是甲减 n由胺碘酮引起甲状腺功能亢进，多见于缺 碘地区的患者。 n由胺碘酮引起甲状腺功能减退，多见于富 碘地区的患者。 n甲亢在整个治疗过程中均可发生；但是甲 减在18个月之后很少发生。 胺碘酮致甲亢的临床症状 n其典型症状表现为体重减轻、畏热、震颤 等。 n注意心绞痛，心律失常： 新发：窦速，房速，房颤 恶化：心绞痛 胺碘酮致甲亢的诊断（一） n约50服用胺碘酮的患者有甲状腺功能异常，主 要是T4升高，但其中大部分是甲状腺功能正常的 患者，其TSH水平正常或轻度下降。诊断甲亢主 要应依据病史。 n甲状腺功能检测，T4升高、TSH明显降低可确诊 。进一步检测T3有助于鉴别药源性和非药源性甲 亢，后者T3增高，若是胺碘酮诱发则T3下降。 胺碘酮致甲亢的诊断（二） n两种类型： 型：好发于甲状腺异常者，系结节性甲状腺肿，为摄入 过多的碘后增加甲状腺激素的合成所致； 型：多见于甲状腺正常者，摄入过多的碘后致甲状腺呈 现破坏性病变之结果。 胺碘酮致甲亢的治疗（一） 停药： 恶性室性心律失常，其他药物有效性 即使停药，但药物半衰期长（20100天） ，停药后恢复 期长 即使停药，甲亢仍持续一段时间，对心脏仍有作用 立即停药后，甲亢与心脏症状恶化 胺碘酮致甲亢的治疗（二） n可以停药：停药，换用其他药物。 n停药困难：可加用丙硫氧嘧啶或甲硫咪唑等药物阻止甲状 腺素的合成，也可考虑手术 n糖皮质激素：主要用于II型 胺碘酮致甲亢的治疗（三） n手术： 药物治疗无效 胺碘酮停药困难 甲亢持续导致室性心律失常 n131I无效 Wolff-Chaikoff效应 nWolff-Chaikoff效应： 血碘浓度增加时，最初T3与T4的合成有所 增加，但碘量超过一定限度后，T4与T3的 合成在维持一高水平之后，旋即明显下降 ，当血碘浓度超过1mmol/L时，甲状腺摄碘 能力开始下降，若血碘浓度达到10mmol/L 时，甲状腺聚碘作用完全消失，即过量的 碘可产生抗甲状腺效应 胺碘酮致甲减的临床表现 n疲乏 n无力 n怕冷 n呆滞 n皮肤干燥 胺碘酮致甲减的实验室检查 n总T4和游离T4降低，TSH升高 n90%的患者甲状腺球蛋白升高 n大部分患者的总T3和游离T3在正常范围 n24小时131I吸收增加 胺碘酮致甲减的治疗 n停用胺碘酮或减量 n甲状腺素替代治疗 目标：