尿路感染的诊治与健康宣教课件

尿路感染 尿路感染（简称尿感） 是指尿路内有大量微生物繁殖而引起 的尿路炎症。根据致病微生物的不同，尿 感可分为细菌性和真菌性尿感等。但以细 菌性尿感为最常见。临床上尿感这个术语 ，指的是尿路的细菌性感染。 流行病学 尿路感染各人群发病率(%) 流行病学 2003年浙江省院内感染监控资料分析 32.1% 20.3% 14.5% 6.7% 8.6% 6.1% 5.4% 3.3% 流行病学 53.42% 16.15% 13.04% 浙江医院院感监测资料 2004年1月-2004年6月 尿感的临床表现 尿频 排尿次数增加（正常成人平均 排尿46次/ 白天和02次/夜间），每小时 12次，有甚者56次以上。 尿急 尿意一来就迫不及待地立即排尿 ，但排尿量不多，每次尿量为10100ml 尿痛 在排尿时膀胱及尿道部位灼痛， 或排尿终末有下腹部疼痛。 尿感的临床表现 腰痛 1、首先要区分患者的 腰痛症状是否与肾脏病变有关。 2、其次要注意辨别腰 痛性质，对肾脏病变进行初步定 位诊断。 3、最后应仔细进行鉴 别诊断，确定腰痛的明确病因 尿常规检查异常 白细胞尿： 10ml中段尿离（1500 转 /分5分钟）后，取尿沉渣 镜检，如每高倍 视野白细胞多于5个（2个/ul),如显微镜下 可见聚集成堆的变性白细胞则称为脓尿。 尿常规检查异常 临床上发现白细胞尿主要有两种形式：一 种是患者出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症 状就医时经化验检查发现，此种情况多为泌尿 系感染；另一种是患者没有任何伴随症状，或 是在检查其他疾病的过程中发现有白细胞尿， 此种情况除要考虑泌尿系感染外，还应注意是 否有其他系统的疾病存在。 尿常规检查异常 对有白细胞尿的患者应从以下几个方面 进行诊断及鉴别诊断： 首先应该鉴别患者的白细胞尿是真 正的白细胞尿还是污染引起的假阳性结果。白 细胞尿的假阳性结果主要是女性患者的白带或 其他化脓性疾病（如阴道炎、会阴部脓肿或疖 肿及肛瘘等）的脓性分泌物污染尿液所致，此 外，当尿标本留取操作不规范时，也有污染可 能。 尿常规检查异常 其次应对白细胞尿的来源进行 定位分析 确定患者是否有泌尿系统 邻近器官的病变 ，如肾周炎症或脓 肿、输尿管周围炎症或脓肿、阑尾脓 肿、输卵管、卵巢炎症或脓肿、结肠 或盆腔脓肿等。 尿检异常 区别非特异性感染和特异性感染，明确病原 学诊断及药敏试验。 尿检异常 亚硝酸盐试验（Griess试验） 革兰氏阴性 杆菌如大肠、副大肠杆菌可将尿中硝酸盐还原成 亚硝酸盐，在酸性条件下与-萘胺和对氨基苯磺 酸发生重氮化偶联反应，生成红色的1-萘胺-4-偶 氮苯对磺酸。球菌及变形杆菌的某些菌株呈阴性 反应。 尿感的分类 凡有真性细菌尿者,均可诊断为尿感. 根据真性细菌尿是否伴有尿感症状,分为 无症状细菌尿(又称隐匿性细菌尿)和症状 性尿感 二、尿感的分类 复杂性尿感 尿路存在器质或功能异常,引起尿路梗阻, 以致尿流不畅;尿路有异物,如结石,停留导尿管 等;或肾内有梗阻,如在慢性肾实质疾病基础上 发生的尿感。 初发或是复发 尿感可分为初发尿感(首次发作)和再发性 尿感.后者又可分为复发和重新感染。 二、尿感的分类 重新感染 指治疗后尿菌阴转,另一种与原先不同的 致病菌重新侵入尿路引起感染。 复发 指治疗后尿菌阴转,但不久原先致病菌又 出现而引起尿感. 二、尿感的分类 根据感染发生的部位,尿感又可分为下尿 路感染和上尿路感染.前者主要指膀胱炎,后者 则为肾盂肾炎,肾盂肾炎又可分为急性和慢性. 急性肾盂肾炎是细菌入侵肾脏,引起急性间质 肾小管炎症.至于慢性肾盂肾炎,目前多数学者 认为是下述情况所致:1返流性肾脏病;2慢性梗 阻性肾脏病;3特发性慢性肾盂肾炎. 三、尿感的诊断 l凡是有真性细菌尿者，均应诊断为尿感。 l真性细菌尿是指：膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长； l 导尿细菌定量培养菌落计数105/ml; l 清洁中段尿培养菌落计数105/ml,但若临床上无尿感 症状，则要求二次中段尿培养菌落数均105/ml,且为同一种细菌。 l 有明显尿频-排尿不适的妇女，尿中有较多白细胞， 如中段尿菌落数102/ml,也可诊为尿感。 四、尿感的定位诊断 真性细菌尿的存在，只表明有尿感，但菌尿究竟 来自上尿路（肾盂肾炎）还是下尿路（膀胱炎），则 需要进一步确定，即进行尿感的定位诊断。根据临床 表现定位常不准确，因为上、下尿路感染的临床症状 可有重叠。虽然典型肾盂肾炎，可表现为腰痛、肾区 叩痛、压痛，或发热等，但不少肾盂肾炎可表现为尿 频、排尿不适，甚至可以全无尿感症状。故仅靠临床 症状和体征，难以正确定位。 尿感的定位诊断 输尿管导管法 是直接定位法，插膀胱镜和输尿管采 尿做培养，准确性高，且可区分是何側肾 感染。但属有损伤性的检查法，病人痛苦 ，而且操作复杂费时，目前已基本不用。 尿感的定位诊断 膀胱冲洗后尿培养法 方法：先插入导尿管，排空尿液，并留取尿标本作细菌定量 培养（0号标本），然后从导尿管内注入无菌生理盐水100 ml，内 含卡那霉素1.0g和-糜蛋白酶10mg,停留45分钟,让其起灭菌作用 后排空膀胱,再用2000ml无菌生理盐水冲洗膀胱,排空后收集最后 数滴尿作培养(1号培养). 以后每隔15分钟收集尿一次作定量培养 ，共4次（分别为2、3、4、5号标本）。 结果判断：如0号标本（灭菌之前）菌落数105/ml，表 明灭菌前存在菌尿；如膀胱灭菌后的全部标本均无菌，则表示 为下尿路感染；如25号标本的菌落量102/ml，同时超过1号 标本的菌落数10倍，则表示为上尿路感染。 尿感的定位诊断 抗体包裹细菌（ACB）检查： 肾盂肾炎为肾实质感染，机体可产生抗体将致病菌包裹。 而膀胱炎为粘膜浅表感染，细菌无抗体包裹。用抗体包裹法作 尿感的定位诊断，根据国外报道，敏感性约80%，特异性约90% 。ACB的阳性标准各家不一，Jones200个高倍视野下至少见到2 个荧光均匀的细菌为阳性。Thomas等则认为至少有25%的细菌 带有荧光才为阳性。 专家经验下述几点可拟诊为肾盂肾炎： 发热体温380C， 有明显的脊肋角疼痛、叩痛及（或）压痛；有尿感复发史者 ；单剂或3日疗法失败者。 尿路感染的药物治疗 尿路感染的治疗主要是抗菌药物的治疗 ，最近几年，新的更为有效的抗生素不断问世 ，使得尿路感染的治疗效果也不断提高，但另 一方面，由于抗生素的广泛应用，尤其是不合 理的应用导致不良后果，如不良反应的增多， 细菌耐药性的增长。 l l表1 某医院 3年中各种病原菌检出情况 l 2001年 2002年 2003年 病菌 例数 % 例数 % 例数 % 大肠埃希菌 21 43.8 25 45.5 26 36.6 葡萄球菌属 8 16.7 7 12.7 7 9.9 不动杆菌 4 8.3 5 9.1 9 12.7 克雷伯菌属 3 6.3 5 9.1 9 12.7 变形杆菌属 4 8.3 4 7.3 9 12.7 沙雷菌属 2 4.2 2 3.6 3 4.2 肠球菌 2 4.2 3 5.5 2 2.8 链球菌属 2 4.2 1 1.8 2 2.8 肠杆菌属 1 2.1 2 3.6 2 2.8 白色念珠菌 1 2.1 1 1.8 2 2.8 合计 48 100.2 55 100.1 71 100.0 青霉素G 氨苄西林 苯唑西林 头孢唑林 头孢三嗪 头孢哌酮 头孢他定 头孢西丁 呋喃妥因 丁氨卡那 环丙沙星 大肠埃希菌 2001 n=21 - - - 9.5 14.3 4.8 4.8 4.8 14.3 33.3 28.6 2 002 n=25 - - - 12.0 12.0 8.0 12.0 8.0 32.0 40.0 32.0 2003 n=26 - - - 46.2 23.1 19.2 23.1 19.2 46.2 53.8 46.2 葡萄球菌属 2001 n=8 87.5 75.0 50.0 37.5 25.0 12.5 37.5 37.5 50.0 50.0 50.0 2002 n=7 100 85.7 71.4 42.9 28.6 14.3 28.6 42.9 57.1 57.1 42.9 2003 n=7 100 85.7 71.4 57.1 28.6 28.6 28.6 28.6 71.4 57.1 57.1 不动杆菌 2001 n=4 - - - 0 0 0 25.0 0 0 25.0 25.0 2002 n=5 - - - 20.0 0 0 20.0 0 20.0 20.0 20.0 2003 n=9 - - - 22.2 11.1 11.1 22.2 11.1 22.2 33.3 33.3 克雷伯菌属 2001 n=3 - - - 0 0 0 33.3 33.3 0 33.3 33.3 2002 n=5 - - - 20.0 0 0 20.0 20.0 0 40.0 20.0 、 2003 n=9 - - - 22.2 11.1 11.1 33.3 22.2 11.1 44.4 33.3 变形杆菌属 2001 n=4 - - - 0 25.0 0 25.0 0 0 25.0 25.0 2002 n=4 - - - 0 25.0 25.0 25.0 0 0 50.0 25.0 2003 n=9 - - - 11.1 11.1 22.2 22.2 11.1 11.1 55.6 55.6 表2 主要病原菌对常用抗生素耐药率（%） 病案分析 患者，女，46，发现镜下血尿伴有排尿不适1年余 ，曾在当地医院多次就诊，均诊为“尿路感染”，间断服用 抗生素治疗效果不明显，医生劝她长期坚持交替使用先锋 必、头孢唑啉钠、环丙沙星等广谱抗生素治疗，在治疗3 个月后，患者出现尿频、尿急、排尿不适症状。来我院检 查发现尿RBC 515个/HP，WBC 1520个/HP，霉菌孢 子13个/HP，清洁中段尿培养念珠均落计数105/ml。诊 断为“膀胱念珠菌病”，立即停用所有抗生素；口服酮康唑 治疗2月后痊愈。痊愈后检查仍有镜下血尿，尿RBC形态 为多形性。 常用抗菌药物及其选 用原则 治疗尿感的常用抗菌药物有磺胺类（复方 新诺明等）；-内酰胺类（青霉素类，头孢菌素 类）；氨基甙类（庆大霉素、丁胺卡那霉素、妥 布霉素等）；以及喹诺酮类（氟哌酸、氟嗪酸等 ）。选择抗菌药物时应考虑以下几方面的问题： 常用抗菌药物及其选用原 则 选用对致病菌敏感的抗生素。 一般在无尿培养和药物敏感试验结果之前，宜选用 对革兰阴性杆菌有效的抗生素，因尿感大多由大肠杆菌 引起，尤其是首发尿感多数可以治愈。如治疗72小时症 状无改善，则应按药物试验结果来选药。如已奏效，则 不必改药，因为体内药敏试验是最好的药敏试验。一般 药物体外药敏试验结果和临床效果的符合率仅为 7080%。药物治疗效果可受菌种和有无尿路梗阻等因 素影响。复杂性尿感或在医院获得的感染，耐药菌株较 多，变形杆菌、绿脓杆菌等易对多种抗生素产生耐药性 ，常需根据药敏试验选择抗生素。 常用抗菌药物及其选用原 则 抗生素在尿和肾内的浓度要高。膀胱炎为浅 层粘膜感染，仅要求抗生素在尿中有高浓度。肾盂 肾炎是肾实质深部感染，因此要求抗生素在尿内和 血中均有较高浓度，只有这样，才能使肾内达到有 效浓度。对肾盂肾炎最好能选用杀菌剂。复方新诺 明、头孢霉素类、氟喹喏酮类和氨基甙类抗生素在 血中浓度较高，且对常见的尿感有效，故为临床医 生所常用。 常用抗菌药物及其选用 原则 选用对肾损害小、副作用也小的抗菌药物 治疗尿感过程中，应尽可能避免使用有肾毒性的抗菌 药，特别是对肾功能不全者，老年人，尤应注意。 常用的抗菌药的肾毒性列举如下： 具有强肾毒性的抗菌药：二性霉素B、多粘菌 素B、E及新霉素等。 具有中度肾毒性的抗菌药：四环素、卡那霉素 、妥布霉素、丁胺卡那霉素及先锋霉素等。 具有轻度肾毒性的抗菌药：先锋霉素和头孢 唑啉等。 常用抗菌药物及其选用 原则 联合用药的指征： 单一药物治疗失败； 严重感染； 混合感染； 耐药菌株出现。 常用抗菌药物及其选 用原则 确定治疗疗程 目前倾向于对不同临 床表现的各型尿感，给于不同治疗。表现 为下尿路感染症状群者，给予单剂疗法； 对有肾盂肾炎临床表现者给予14天疗法。 常用抗菌药物及其选用原则 l 疗效评定标准：见效是指抗生素治疗后复查尿菌 阴性； l 治愈是指抗生素治疗后尿菌阴转，在治 疗后1周和1个月再追踪复查1次，如没有菌尿，或仅 为重新感染，则可认为原先的尿感已治愈； l 治疗失败是指在治疗后仍持续有菌尿或 在追踪期间复发，则认为是治疗失败。 年轻妇女急性单纯性膀胱炎 仅表现为尿频、尿急、夜尿和排尿不适，而其他 方面健康的妇女。治疗目的有两方面：清除下尿路表 浅粘膜的感染；根除阴道和下消化道菌丛中致病菌 ，如果从节省医疗费用出发，可不先做尿培养，甚至 也不先做尿常规，而暂按膀胱炎治疗。膀胱炎的致病 菌多为大肠杆菌，对大多数抗生素均敏感。 年轻妇女急性单纯 性膀胱炎 首选复方新诺明（SMZCO）或氟喹喏酮类抗生素。主 要理论依据：a、这两类药在阴道分泌物中浓度很高，除 粪肠球菌外，足以杀灭一般致病性大肠杆菌和其他致病 原；54由于该两类药物的抗菌谱独特性， 对具有抵抗粪 源性致病原阴道移行的厌氧或微需氧阴道菌丛无 影响， 而使用 -内酰胺类抗生素如阿莫西林，似乎会促进尿 路 致病性大肠杆菌的阴道移行。因此认为使用磺胺类和 氟喹诺酮类抗菌药物治疗尿感较 -内酰胺类抗生素优 越。 年轻妇女急性单纯性膀胱 炎 疗程的选择 目前临床倾向首选使用短程疗法， 因为采用较长疗程（5天）治 疗年轻女性单纯膀 胱炎，不仅疗效无明显增加，大大增加医疗费用， 而且还会出现相关并发症明显增多，如药物疹、药 物热（特别是SMZCO）、胃肠道不适和真菌性阴道 炎等。短程疗法可分为两 种方式：单剂疗法和 3 日疗法。现已有研究表明虽然两种方法对清除膀胱 感染疗效相同，但对清除肠道或 阴道菌丛中致病 菌株方面，单剂疗法疗效不佳，因此在使用单剂疗 法的尿感妇女中更常见尿感早期再发。 年轻妇女急性单纯性膀胱 炎 单剂抗生素疗法： 通常用磺胺甲基异恶唑(SMZCO)2.0g，甲氧 苄 氨 嘧 啶 （TMP）0.4 g,碳 酸 氢 钠 1.0 g，一 次 顿 服 （简 称 STS单 剂）。也可用复方新诺明（内 含 SMZ400 mg,TMP80 mg）5片顿服， 或羟氨苄青霉素 3.0g 一次顿服，或 TMP400 mg 顿服。 年轻妇女急性单纯性膀胱 炎 治疗后4-7天复查，如无症状，尿培养阴性，则 无需给予治疗；如有真性菌尿，则为隐匿性肾盂肾 炎，予以恰当的抗生素14天；如复查时有尿感症状 ，则需做尿定量培养和尿常规,如皆阴性,很可能是 非微生物所致的尿频、排尿不适综合征；如仅有脓 尿而无菌尿，可按衣原体所致之尿频、排尿不适治 疗。不过，单剂疗法的最大缺点是早期尿感复发率 高，因此，以前国内外推崇单剂疗法治疗急性膀胱 炎的观点，目前已得到修正 年轻妇女急性单纯性膀胱 炎 3天疗法：采用复方新诺明2片加碳酸氢钠 1.0 g,每日2片;或羟氨苄青霉素0.5 g,每日4片 ;或氟嗪酸 0.2，每日2次，均连用3天。该疗法 对膀胱炎的治愈率与传统的14天疗程疗效相似 ，但不良反应少,其适应证与禁忌证及追踪复查 方法与单剂疗法相同。 年轻妇女急性单纯性 膀胱炎 必须强调的是，短程疗法绝对不能用于 有深部组织感染高危险性的下列尿感患者： 任何男性尿感，有明显肾盂肾炎症状的尿感, 病程超过7天的尿感,尿路存在结构和功能缺 陷的尿感,使用免疫抑制剂时发生的尿感，停 留导尿管时并发的尿感，有很大可能是耐药 性致病原引起的尿感。 老年妇女急性单纯性膀 胱炎 绝经后的妇女由于：生育能力和骨盆肌张力下降， 于排尿终末期膀胱残余尿量明显增多；雌激素缺乏，引 起阴道局部菌丛变化如缺乏乳酸杆菌，阴道局部 PH值升 高，以致尿道和阴道上皮细胞对病原体的易感性明显增加 。因此，较年轻妇女，老年妇女有症状性或无症状性细菌 尿发生率都明显升高。另外，年轻妇女下尿路症状几乎是 由 细菌和沙眼衣原体引起，其中衣原体感染是重要原因 ；而老年妇女下尿路症状（特别是有脓尿和尿细菌培养阴 性）除了可由细菌 和衣原体引起外，还必须考虑其他可 能如生殖泌尿道结核、全身性真菌感染和侵犯到膀胱或尿 路的憩室炎或憩室脓肿。 老年妇女急性单纯 性膀胱炎 治疗年轻妇女的急性膀胱炎的治疗方案 同样适用于老年妇女急性膀胱炎。不过，已 有研究提示雌激素替代疗法（阴道局部使用 雌激素霜剂和口服治疗）可恢复绝经后妇女 泌尿生殖道萎缩的粘膜，使阴道菌丛重现乳 酸杆菌，降低阴道pH值，因而有利于预防尿 感再发。 案例分析 陆某某 女 60岁 反复腰酸、排尿不适两 个月。 2个月前出现畏寒、发热，两腰酸胀、排尿不适。 尿检异常：WBC + RBC + 隐血 + 双肾B超 未见异常。原有2型糖尿病8年。诊为单纯性尿路 感染。先后用环丙沙星、呋喃坦啶、西力欣抗感 染治疗10天，病情好转，症状消失，但尿检仍有 异常，随访。 10天前症状再发入院。 注射造 影剂后，左 肾肾小盏杯 口圆钝 大肠埃希菌104/ml 药敏MIC结果药敏MIC 结果 氨苄西林32耐药（R）氨苄西林/舒巴 坦 32耐药（R） 氨曲南8耐药（R）呋喃妥因32敏感(S) 复方新诺明160耐药（R）环丙沙星4耐药（R） 美平敏感(S)哌拉西林/他唑 巴坦 8敏感(S) 庆大霉素0.5敏感(S)舒普深敏感(S) 马斯平8耐药（R）头孢呋 辛耐药（R） 头孢 曲松64耐药（R）头孢 他啶8耐药（R） 亚胺培南4敏感(S)妥布霉素0.5敏感(S) 头孢唑 啉32耐药（R）左氧氟沙星8耐药（R） 女性急性单纯性肾盂肾 炎 急性肾盂肾炎属于组织深部感染，有发生 菌血症的危险性，必须使用强力抗生素治疗。 治疗的主要原则是 尽早把对致病菌敏感的有 效浓度抗生素输送至血液循环和尿路，最好尽 快静脉途径用药。为此，必须遵循下列一般性 指导原则：控制或预防全身败血症的发生； 根除侵入的致病菌；预防再发。 女性急性单纯性肾盂 肾炎 为了完成上述目标，治疗方案的确立一般 分为二部分：为迅速控制全身性败血症， 首先应胃肠外给药，即静脉途径或肌注； 在控制了全身性败血症以及肾盂肾炎引起的 急性炎症并发症后，改为口服抗生素清除致 病菌以预防早期再发。 女性急性单纯性肾盂肾炎 开始治疗时，选用抗生素应满足下面两个要求 ：致病菌应该至少有99%的可能性对所选用的抗生素 敏感；对特殊的病人，应该能够保证所选用的抗生 素在血液循环中迅速达到充分有效浓度。目前认为， 就控制全身败血症来说，只要选择符合这两个条件的 抗生素，还没有证据表明某种抗生素一定比另一种 抗 生素优越。但当致病菌的特性和药敏尚不清楚情况下 ，一般反对选用氨苄青霉素、羟氨苄青霉素或第一代 头孢菌素作为急性肾盂肾炎开始治疗药物，因为现已 发现大约有20%30%急性肾盂肾炎患者分离菌株对它们 耐药。 女性急性单纯性肾盂 肾炎 对于轻度急性肾盂肾炎患者 （无恶心和 呕吐），可以利用抗菌谱和生物利用度均极 好的SMZCO和氟喹诺酮类药物，口服治疗完成 整个疗程。 女性急性单纯性肾盂 肾炎 一但发热消退（有效抗生素治疗一般 (72小时)达24 小时， 继续胃肠外给药治疗本身并无好处。此时，改用 口服 SMZCO 或 一种氟喹诺酮药物，完成14天疗程，不管 对清除组织感染，还是根除存在下消化道和阴道的残存的 致病菌株，均是最有效的。这里必须强调，胃肠外途径使 用任何有效抗菌药物获得病情初步 控制后改用SMZCO或氟 诺酮类药物口服治疗，是急性肾盂肾炎的治疗决策的基本 点。如单次大剂量静脉使用庆大霉素（10mg）,口服环丙 沙星，已显示是治疗急性肾盂肾炎的一个经济性方案。 女性急性单纯性肾盂 肾炎 掌握上述原则后，然后就要明确使用什么抗生素作为开 始 治疗药物。如可能，尽量行尿沉渣革兰染色镜检，了 解有无粪肠 球菌感染存在。如有革兰阳性球菌存在，开 始治疗的抗生素选择 应足够广谱，如选用氨苄青霉素针 剂（或万古霉素）加庆大霉素， 可覆盖肠球菌和较常见 的革兰阴性杆菌。如只有革兰阴性杆菌 存在，选择自由 度将更大些，从胃肠外使用的 SMZCO 或氟喹诺酮到庆大霉 素均可选择。 女性急性单纯性肾盂 肾炎 对于病情复杂、以前有急性肾盂肾炎反复发 作和最近有尿道器械检查的急性肾盂肾炎病人 可选用广谱的头孢菌素三代（如头孢曲松和氨 曲南）、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂复 方制剂（如安美汀、特美汀和特治星）以及亚 胺培南 /西司他汀复方制剂（泰能）。 女性急性单纯性肾盂 肾炎 治疗后追踪：在疗程结束时及停药后 第2、6周应分别作尿细菌定量培养，以后 最好能每月复查一次，共一年。如追踪过 程中发现尿感复发，应再行治疗。 妊娠中尿感 治疗上与一般尿感相近，但宜选用毒性较小的抗菌药 物。只是由于妊娠妇女合并尿路感染最常见的致病 菌是 大肠杆菌，且其常常对氨苄青霉素高度耐药，故不应选 用氨 苄青霉素治疗妊娠合并尿感。下尿路感染（膀胱炎 ）及无症状性 细菌尿常选用呋喃妥因、磺胺甲基异恶唑 （SMZ）和第一代头孢菌素，初发者或单纯性尿路感染倾 向用3日疗法，而不主张用单剂疗法；复发性尿感应予以 恰当的抗生素药物治疗6周；而反复发作的尿路感染建议 预防性使用抗生素；急性肾盂肾炎孕妇首 选第二、第三 代头孢菌素静脉使用，并住院治疗。 妊娠中尿感 对于孕妇来说，四环素会引起胎儿牙齿棕黄 色的色素沉着，氯霉素会引起致死性胎儿灰色综 合征，均不宜使用。氨基甙类应慎用。在产前3 个月勿用磺胺类，因易引起新生儿核黄疸。喹诺 酮类药物可能影响胎儿的软骨发育，应避免使用 ；另外，在实验 动物模型中发现大剂量 TMP可 能对新生后代有毒性作用，有人不主张使用。妊 娠期一般不宜做静脉肾盂造影，需要时应于产后 10 周才施行。 再发性尿感 女性再发性尿感很常见，其中80%是重新感染。再发的尿感应 做尿路X线检查，必要时还要做其他泌尿系统有关的检查，以确定 尿路有无畸形、梗阻或膀胱输尿管返流 等可引起尿流不畅的易感 因素。如有畸形或梗阻等应予以纠正， 否则尿感治疗后又易于再 发。尿感再发可分为复发和重新感染。 重新感染：是指尿感经治 疗后症状消失，尿菌阴转，而经过一段时间（多超过1个月后）另 一种与原先不同的细菌重新侵入尿路，引起感染。多数病例在再发 时具有尿感症状，其治疗方法与首次发作同。药物预防应选用低剂 量时就有效、不良反应少、对大肠内菌丛的构成和对抗菌药物敏感 性影响甚少的药物 再发性尿感 有学者报告用下述方法可达中等度有效。乌洛 托品 1g每日 2次，加维生素 C1g，每日 2次（酸 化尿液），此法病人每易耐受。使尿感再发率为 每病人每年1.6 次，而安慰剂组为每病人每年 3.4次。呋喃坦啶亦颇有效，每晚睡前服 50mg。 但有报道长期服用此药预防有较多不良反应，包 括慢性间质性肾炎、急性肺过敏反应、肝损害、 血液系统损害、皮肤反应和神经损害。此外有肾 功能损害的患者禁用。 再发性尿感 目前最常用于长程低剂量抗菌疗法的是复方新诺 明，每晚于睡前排尿后服半片，使尿感再发率降为平 均每病人每年仅 0.2 次。每年发作尿感两次以上的 妇女，应该使用此方法。如果患 对磺胺类药物过敏 ，可只用TMP ,睡前服 50100mg,其疗效可能相近， 但有可能出现耐药菌株，而复方新诺明这方面不良反 应较少。亦有学者报道，使用喹诺酮类药物，例如氟 嗪酸每晚 0.2g，可以代替复方新诺明作预防性治疗 。 病案分析 患者，女，43岁，反复发作尿频、尿痛、尿 急1年，每次治疗均有效，停药后再发，常常与性 生活有关，故患者非常痛苦并恐惧性生活。经全面 检查确诊为膀胱炎，给予短疗程治疗，确定菌尿阴 性后，改为长疗程低剂量抑菌疗法治疗2月，停止 治疗，并要求患者于性生活后即排尿并服用呋喃坦 啶0.1g。尿路感染未再发。 再发性尿感 复发：是指经治疗症状消失、尿菌阴转后，在 1个月内（ 大多数在 1个月内）再出现，其致病菌与原先致病菌相同 。复发时多数病人有尿感症状。复发常见于肾盂肾炎，特 别是复杂性肾盂肾炎。对复发的治疗与重新感染大不一样 。妇女尿感复发的主要原因有：1、肾的深部组织感染， 14天抗菌疗程仅能抑制而未能肃清致病菌；2、尿路有解 剖上或功能上的异常（如肾结石）。有些医疗中心建议， 按药敏试验结果选择敏感抗生素，并口服在允许范围内最 大剂量作6周疗程，疗效比 14天疗法的疗效显著。 再发性尿感 目前的做法是，对有多次尿感发作的女性，如有急 性症状性尿感发作，即给予3 天疗法治疗，停药后 47天复查，如治疗成功，表明此次再发是重新感染， 可给予长程低剂量预防性治疗。如治疗失败，先了解 上次 3 天疗程所使用的抗菌药物是否 已产生抗药性, 如是,则根据致病菌药敏试验,再给予另一种敏感的抗 生素作3天疗法,如治疗成功,则按上述重新感染处理. 如仍无效或原先3天疗法的抗菌药物仍是敏感的,但治 疗失败,则均应给予高剂量、敏感的杀菌性抗生素作6 周疗法。此外，必须强调，尽一切可能纠正尿路解剖 上或功能上的异常，否则尿感不易彻底治愈。 男性尿感 l 年轻男性，引起尿感的病原体往往是经性传播性微生物如沙 眼支原体；而大于35岁的男性尿感的致病菌主要是各种球菌。 l复方新诺明（疗程 1216周）、TMP或红霉素在前列腺液内浓度 较高，可选用。亦可选用喹诺酮类药 物环丙氟哌酸，国外有学者 认为环丙氟哌酸治疗细菌性前列腺炎的疗效与复方新诺明相近。 如上治疗后仍有复发者，可选用下述方法：选用长程低剂量抗 菌疗法；每次复发均给予同样的疗程；如有手术指征，应尽 量用外科纠正尿路 的异常. 无菌性尿频、排尿不适综合征 l 亦称尿道综合征。占尿频、排尿不适的妇女约 25%，如能除外结核菌、真菌和厌氧菌等感染，则可 分为两类：由微生物引起的尿道综合征，可用四环 素 0.25g每日 4次，用 714天； 非微生物引起的尿频、排尿不适综合征，使用抗