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心包积液教学查房 汪利敏 病史特点 患者青年女性，35岁，反复心悸15年，再发半月 心悸特点：发作不规律，多于激动或劳累后，休息后可缓解；半月前再发心悸 ，卫生院检查提示：心房扑动 入院查体：T 36.4，R 20次/分 ，P 78次/分，BP 94/70mmHg 神志清，精神可，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音， 心脏不大，心律齐，未闻及明显杂音，双下肢无水肿。 治疗经过 NT-proBNP 971pg/ml; WBC 6.87*10E+9/l; Hgb 119g/l;PLT 231*10E+9/l 心肌酶谱，甲状腺功能，电解质，肝功能，肾功能未见异常 超声心动图提示：主动脉瓣钙化伴轻微关闭不全 心电图提示：窦性心律，阵发性多源性室性心动过速 8/3行电生理检查+射频消融 术中提示：左后分支室速 患者术中出现血压骤降，意识丧失，考虑心包填塞，立即心包穿刺引流转入 CCU 术后10/3患者出现室速，予维拉帕米10mg静推后恢复窦性心律 心包积液 定义：心包内液体量增多，超过50ml 解剖结构：包括两层即壁层和脏层，两者间即为心包腔，正常情况下心包腔内 约有15-30ml淡黄色液体，起到润滑作用 病因 肿瘤 心力衰竭 免疫性： 结缔组织病，动脉炎等 感染性：常见如结核，以及一些细菌/病毒/真菌等感染 尿毒症 医源性：介入手术相关 创伤性 临床表现 不伴有心包填塞： 可以没有任何症状，偶有胸前区压迫性钝痛或压迫感，积液量多时可产生压迫 症状如食管压迫后吞咽困难，支气管压迫可出现咳嗽，肺部受压呼吸困难等 伴有心包填塞： 呼吸困难，血压下降或休克 体征 心音低钝减弱或消失 心脏压塞症：心率快、脉搏细、动脉收缩压下降、奇脉、脉压差减少，颈静脉 充盈等 辅助检查 心电图 各导联低电压和QRS波电交替 辅助检查 心脏超声 可见液性暗区 胸片 量多时可见典型的“烧瓶心”样改变 治疗 一、原发病的治疗 针对引起心包积液的原发病对症处理，消除病因 二、解除心包压塞 心包穿刺抽液，心包引流 心包积液病人护理 密切监测患者生命体征情况，注意呼吸，心率，血压变化情况 体位： 半卧位，使膈肌下降，利于呼吸，心脏压塞取被迫前倾坐位 一般护理，吸氧，疼痛时镇痛处理 心包穿刺或引流护理： 1）术前物品准备，告知，B超定位，抢救药品准备，建立静脉通道等 2）术中配合医生，每次抽液量不超过600ml,第一次不超过200-
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