




已阅读5页,还剩41页未读, 继续免费阅读
版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领
文档简介
急性肺栓塞诊治难点及对策 acute pulmonary embollsin 广西医科大学一附院西院急诊科 张剑锋 基本情况 u肺栓塞是欧美发达国家最常见致死性急症 ,发病率0.4%,致死率7-11%。1-2 u在美国,每年发病人数60万人次3,死亡 率排在第3位(恶性肿瘤和心肌梗死)。 u在我国病例数呈稳步上升趋势,但漏诊率 和误诊率较高。 Am J Cardiol 2004;93:1197-1199. Am J Cardiol 2005;95: 1525-1526. Prog Cardiovasc Dis 1975;17:259-270. 为什么容易漏诊、误诊? n 症状体征无特异性4; n临床医生意识性不强; n 检查手段不简便。 J Clin Pathol 1989;42:135-139. 解决方案 n规范诊疗: 2008年ESC急性肺栓塞诊断和 治疗指南。 n提高临床意识; n熟悉诊断与治疗程序。 依据标准 n2000年欧洲心脏病协会(ESC)急性肺栓 塞诊断和治疗指南; n2001年中华医学会呼吸分会急性肺栓塞诊 断和治疗指南(草案); n2008年欧洲心脏病协会(ESC)急性肺栓 塞诊断和治疗指南。 2008ESC指南新变化(1) nPE发病率较高,死亡率可达7-11%; n疑似PE患者,先进行系统性评估。进一步 检查手段包括D-二聚体,超声,CT成像 和肺通气/灌注扫描(V/Q)等; n对可疑静脉血栓患者,应对其PE可能性进 行评估。Geneva评分及Wells评分均有较好 预测价值。根据评分可将PE危险性分为低 、中、高三个等级。 2008ESC指南新变化(2) nD-二聚体阴性基本可排除PE,但阳性则 不能肯定为PE; n多排CT扫描可单独用于排除PE;单排CT扫 描则需结合超声检查来排除。 n心脏超声发现右心室负荷增重或有新功能 不全,提示发生血流动力学异常风险显著 增加; 2008ESC指南新变化(3) n对PE死亡风险进行分层:伴有低血压或休 克患者,属于高危,死亡率15%; n右心功能不全、肌钙蛋白水平升高亦作为 危险分层指标; n对抗凝及溶栓治疗药物有详尽描述。 主要内容 定义 流行病学 危险因素 危险分层 临床表现 辅助检查 概述概述 诊断诊断 疑诊 确诊 求诊 治疗治疗 一般治疗 抗凝 溶栓 手术 定义 u肺栓塞(Pulmonary embollsin)是内源性 或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺 循环障碍的临床和病理生理综合征。 u肺栓塞引起的肺出血或坏死称为肺梗死。 (pulmonary infarction)。 流行病学:我国PE发病情况(1) n北京协和医院 n1950-1982年:100例,平均3例/年; n1983-1990年:25例,平均3.1例/年; n1991-1997年:52例,平均8例/年; n1998-2000年:62例,平均20.6例/年。 流行病学:我国PE发病情况(2) n广西医科大学一附院 n2003-2010年 367例; n2003-2004年 40例 n2005-2006年 76例; n2007-2008年 108例; n2009-2010年9月 143例。 危险因素 n原发性: 抗凝血酶缺乏; 先天性异常纤维蛋白 原血症; 纤维酶原缺乏; 纤溶酶原不良血症 继发性: 创伤/骨折; 手术; 肿瘤; 妊娠和分娩; 肥胖; 真性红细胞增多症 危险分层 血流动力学休克、低血压 右心功能不全 超声心动图检查示右室扩大 、运动减弱或压力负荷过重 ; 螺旋CT检查示右室扩大; BNP或NT-proBNP 升高; 心导管术示右室压力增大。 心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性 急性肺栓塞危险分层的主要指标 European Heart Journal (2008) 29, 2276-2315 根据急性肺栓塞早期死亡风险的危险分层 注:当出现低血压或休克时,一律为高危,不需评估右心功能及心脏损 伤标志物 临床表现:症状、体征、检查 n症状:可从无症状到血流动力学不稳定乃 至猝死。 n三联征:胸痛 呼吸困难 咯血 胸痛 u胸痛出现于90%PE病人; u心绞痛性,胸膜性痛。 Ann Intern Med 1998;129:997-1005. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:864-871. 呼吸困难 最常见的症状,活动后明显。 特征是呼吸浅而速,频率40-50次/分,可伴 紫绀 Ann Intern Med 1998;129:997-1005. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:864-871. 咯血 u咯血发生率3%; u多为小咯血,偶尔为大咯血。 Chest 1997;112: 974-979. 其他症状 u咳嗽、心悸等:多表现为干咳,可伴哮鸣 音。 u晕厥:可为肺梗死的唯一或首发症状,一 旦出现,即预示血流动力学极不稳定。 u烦躁不安、惊恐或濒死感,严重可致猝死 。 体征 呼吸系统体征:呼吸急促、发绀、哮鸣音、 细湿啰音。 循环系统体征:心动过速、血压变化、颈静 脉充盈,P2亢进或分裂、心脏杂音。 其他:发热、出汗 症状 呼吸困难 胸痛 咳嗽 晕厥 体征 气促 心动过速 辅助检查 n心电图:缺乏特异性; n胸片:可能发现异常; nD-二聚体:阴性时基本排除PE,但阳性时 不能肯定为PE. n增强CT扫描:确诊最常用手段; n肺动脉造影:金标准; n下肢血管超声多普勒?肺核素灌注扫描? 诊断 阶段 1阶段 2阶段 3 u疑诊u确诊u求因 European Heart Journal (2008) 29, 2276-2315 European Heart Journal (2008) 29, 2276-2315 疑 诊 u(1)发现可疑病人(疑诊): 1)有引起肺栓塞的病因存在; 2)临床上出现: 不明原因的呼吸困难; 不明原因的心动过速; 不能解释的休克; 突然出现呼吸困难、胸痛、咯血; 疑 诊 原有心肺疾病突然恶化而无其他原因 可解释; 原因不明的肺动脉高压和右室肥大; 排除其他原因的胸腔积液尤其是血性 胸腔积液等。 疑 诊 辅助检查 u实验室检查:血常规 、生化、血气分析、 D-二 聚体; u心电图:无特异性,经典的SIQ III TIII 波形,肺型P波。 Chest 1996;109:78-81. Am J Cardiol 2000;86:807-9, A10. Eur Respir J 2005;25:843-848. 疑 诊 uX线胸片: u肺动脉阻塞征:肺纹理改变、肺透亮度增 加; u肺动脉高压及右心扩大征; u肺组织继发改变:片状影、肺不张、胸腔 积液. 疑 诊 n超声心动图:可提示诊断和除外其他疾患. 对疑诊病例进一步检查(确诊) l放射性核素肺通气/灌注扫描:典型征象 是肺段分布的肺灌注缺损。 lCT:是常用的确诊手段。 lMRI: 诊断敏感性和特异性较高。 l肺动脉造影:金标准。 鉴别诊断 l冠心病: 心电图、心肌酶谱、冠脉造影可 鉴别 l肺炎:发热、咳嗽、抗菌治疗有效。 l主动脉夹层:血压高、X线示纵隔增宽, 心超和CT可明确。 寻找成因和危险因素(求因): n肿瘤?羊水? n深静脉血栓? 治疗 u治疗较不治疗病死率降低5-6倍; u一旦确诊积极治疗。 治疗:一般治疗 u吸氧; u血流动力学: 合并休克-肾上腺素; 心脏指数 -多巴胺; 低血压-多巴酚丁胺。 u初始抗凝治疗:肝素、华法林。 European Heart Journal (2008) 29, 2276-2315 治疗:抗凝 肝素:持续静滴:先3000-5000IU静注, 后18IU/kg.h持续静滴。 皮下注射:静注3000-5000IU,后 250IU/kg皮下注射 Q12h n华法林 在肝素应用后1-3天加用; 妊娠的前3个月和最后6周禁用; 出血可用维生素K拮抗。 溶栓治疗 高危患者:一线治疗方案; 中危患者,如无禁忌症,可选择使用; 低危患者,不推荐使用。 适应症: European Heart Journal (2008) 29, 2276-2315 溶栓禁忌症 绝对禁忌症 相对禁忌症 溶栓常用药物 n尿激酶 Urokinase n链激酶 Streptokinase n重组纤维蛋白型溶酶原激活剂 (rtPA) recombinant tissue plasminogen activator 链激酶 尿激酶 rtP
温馨提示
- 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
- 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
- 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
- 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
- 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
- 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
最新文档
- 河南南阳地区2024~2025学年高二下册期末适应性考试数学试题学生卷
- 必修二综合检测提升卷人教A版2019必修第二册学生卷
- 新睿CCBA体系说明
- 产品组合优化模型构建考核试卷
- 巡检人员培训考核试卷
- 2025年中国LED节能台灯数据监测报告
- 2025年中国ASE光源数据监测报告
- 2025年中国2.3-二氯苯甲醛数据监测报告
- 儿童心脏病的早期筛查和治疗
- 2025至2030年中国铁盒撞批市场分析及竞争策略研究报告
- 2025年广东省佛山市顺德区中考二模物理试题(含答案)
- 研发项目变更管理制度
- 2024-2025学年下学期小学数学人教版三年级期末必刷常考题之复式统计表
- 瑞幸大学题目及答案
- 消防监督检查员岗位技能考核题库
- 2025年云南省中考生物试卷真题(含标准答案)
- 2025年湖北武汉市青山区区管国有企业招聘笔试参考题库含答案解析
- 空天融合飞行器设计-洞察及研究
- 2025年重庆市中考化学试卷真题(含标准答案)
- 2024年伊春市纪委监委所属事业单位招聘真题
- 2025至2030中国光电共封装(CPO)行业投融资风险及发展前景分析报告
评论
0/150
提交评论