社区高血压管理林金秀 ppt课件

大会嘉宾介绍 林金秀教授 医学博士，博士生导师 享受国务院政府津贴 福建医科大学附属第一医院心内科主任 福建省高血压研究所副所长 国际高血压学会成员 中国高血压联盟常务理事，副秘书长 中华医学会心血管分会高血压学组成员 中华预防医学会循证预防医学专业委员会委员 福建省心血管分会副主任委员兼高血压学组组长 中华心血管病杂志编委 心脑血管慢病综合管理 高血压社区管理 福建医科大学附属第一医院心内科 福建省高血压研究所 林金秀 慢性非传染性疾病（NCD） 慢性非传染性疾病（慢病，NCD）包括心 血管疾病、卒中、癌症、糖尿病和慢性阻 塞性肺部疾病等。 NCD已成为威胁全球人类健康的的第一位 死亡杀手，全球近3/4的成人死亡与NCD密 切相关。 NCD在中国 在中国NCD疾病负担尤其显著，NCD占所 有疾病负担的68.6%，2010年至2030年间 ，预计因NCD发病及死亡导致的总人年数 的损失将会大幅上升。 未来十年是中国防控NCD流行的关键十年 。寻找NCD防治的突破口，切入NCD防治 具有重要意义。 所有NCD负担中，心血管疾病 (心梗和中风 ) 比重将超过50% 高血压是心血管疾病最重要的、可控的危 险因素。（23中风和1 2冠心病与高血压密 切相关） 我国高血压的负担 高血压患者2亿，每5个成人有1人患高血压； 高血压是我国 心脑血管病发生和死亡的 第一 危险因素； 我国每年 心血管病 死亡350万人， 其中至少 一半与高血压有关； 我国每年高血压医药费400亿元； 高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、肥胖、缺乏运动 心脑血管病 发生高血压、糖尿病、高脂血症的高危人群 0级预防 一级预防 二级预防 构建心脑血管病三级防治线 社区医生的作用? CVD强大后备军 高血压 2亿 糖尿病 9千万 血脂异常：2亿 吸烟： 3.0亿 超重 2.5亿 政府主导 专家指导 媒体引导 社会督导 社区是主战场 医生是生力军 群防群治，实现个体化治疗 截至2010年底各地已管理3553.8万高血压 患者 全国高血压社区规范化管理项目管理 的50万例社区高血压患者中管理满1年患者 的血压控制率达到70% 治未病之病 0级预防 易发生高血压人群 正常血压高值者：130139 和/或 8089mmHg 口味重（高盐摄入） 肥胖人群 40岁以上男性，50岁以上女性 有高血压家族史 精神紧张 DM患者 知晓你的血压 建立首诊测血压 建立每个人健康档案（40岁以上每年测血 压一次） 提倡每家一台血压计 诊室血压： 14090mmHg 动态血压： 24小时130/80mmHg 白天135/85mmHg 夜间120/70mmHg 家庭自测血压：135/85mmHg 血压水平的定义和分类 分类收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 正常血压3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C10mol/L -心血管危险因素 去掉：缺乏体力活动、去掉：缺乏体力活动、CRPCRP 新增新增 新增新增 变化变化 影响高血压患者心血管预后的重要因素 左心室肥厚：心电图：Sokolow-Lyons38mv或 Cornell2440mmmms，超声心动图LVMI：男125,女 120g/m2 颈动脉超声IMT0.9mm,或动脉粥样斑块 颈-股动脉脉搏波速度12m/s（* 选择使用） 踝/臂血压指数133mol/L(1.5mg/dL) ;女性124mol/L(1.4mg/dL)、蛋 白尿（300mg/24h） 外周血管疾病 视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿 糖尿病：空腹血糖：7.0mmol/L( 126mg/dL)、餐后 血糖：11.1mmol/L( 200mg/dL）、糖化血红蛋白：（ HbA1c）6.5% -伴临床疾患 糖尿病原为单独一列，现并入伴临床疾患一列糖尿病原为单独一列，现并入伴临床疾患一列 新增新增 高血压患者心血管风险水平分层 血压(mmHg) 1级2级3级 SBP 140159或 SBP 160179或 SBP180或 DBP 9099 DBP 100109 DBP110 I无其它危险因素低危中危高危 II12个危险因素中危中危很高危 III3个危险因素高危高危很高危 或靶器官损害 IV并存临床情况、糖尿病糖尿病 很高危很高危很高危 其它危险因素和病史 糖尿病定义糖尿病定义 为很高危为很高危 一级预防 千里之行始于足下： 慢病防控从危险因素四达标做起 血压达标： 14090mmHg 血糖达标： 7.0 mmol L LDL-C达标： 2.6 mmol L BMI达标： 25.0 Kg m2 强化4P医学理念 预防： Prevention 预测： Prediction 个体化： Personal 参与实践 Practice 高盐摄入 交感兴奋RASS 外周血管阻力 CCB、-B D B ACEI，ARB 个体化 年龄： 老年高血压: CCB、D 中青年高血压：ARB/ACEI、-B 体型: 肥胖：D 消瘦： ARB/ACEI、-B HR： 80次分： -B 、ARB/ACEI 75次分: CCB、D 血压类型： ISH： CCB、D IDH： ARB/ACEI、-B 吸烟： -B降压效果差 常用降压药种类的临床选择 分 类适 应 症禁忌症 绝对禁忌症相对禁忌症 CCB（二氢吡啶类) 老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、 稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样 硬化、LVH（去掉：妊娠） 无 快速型心律失 常, 心力衰竭 CCB（非二氢吡啶类)心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速 -度房室 传导阻滞 心力衰竭 ACEI 心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左 室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、 糖尿病肾病、蛋白尿/ 微量白蛋白尿、代谢综合 征 妊娠 高血钾 双侧肾动脉狭 窄 ARB 糖尿病肾病、蛋白尿/ 微量白蛋白尿、冠心病、 心力衰竭、左室肥厚、心房纤颤预防、ACEI引起 的咳嗽、代谢综合征 妊娠 高血钾 双侧肾动脉狭 窄 噻嗪类利尿剂 心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单纯 收缩期高血压 痛风妊娠 袢利尿剂肾功能不全、心力衰竭 利尿剂 (醛固酮拮抗 剂) 心力衰竭、心肌梗死后 肾功能衰竭 高血钾 受体阻滞剂 心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、稳定型 充血性心力衰竭（去掉：妊娠） 度房室 阻滞 哮喘 慢性阻塞性肺 病、周围血管 病、糖耐量低 减、运动员 -受体阻滞剂前列腺增生、高血脂体位性低血压心力衰竭 特殊人群降压治疗 特殊人群降压压目标标理想降压药压药 物 老年高血压150/90mmHg平稳、有效；安全，不良反应少；服药简 便，依从性 好。CCB 、 D 高血压伴卒中140/90 mmHg常用的5种降压药 物均能通过降压而发挥预 防脑卒中 或TIA作用。CCB、D 高血压伴房颤140/90 mmHgARB/ACEI、 BB 高血压伴冠心病130/80 mmHg受体阻滞剂是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜 使用），ACEI/ARB和利尿剂亦有证据 高血压合并心衰130/80 mmHgRAAS抑制剂及受体阻滞剂、 D 高血压伴肾脏 疾 病 130/80mHgACEI或ARB为首选，可加用长效钙通道阻滞剂和利尿 剂 高血压合并糖尿 病 一般130/80mmHg； 老年或伴严重冠心 病140/90mmHg 首先考虑使用ACEI或ARB；当需要联合用药时 ，也应 当以其中之一为基础。 代谢综 合征130/80mHg主要推荐ACEI或ARB, 也可应用二氢吡啶类钙 通道阻 滞剂和保钾利尿剂，慎用受体阻滞剂和噻嗪类 利 尿剂 外周血管病的降 压治疗 140/90 mmHgCCB 降压联合治疗方案推荐 优先推荐一般推荐不常规推荐 D-CCB+ARB利尿剂+阻滞剂 ACEI+阻滞剂 D-CCB+ACEI阻滞剂+阻滞剂 ARB+阻滞 ARB+噻嗪利尿剂D-CCB+保钾利尿剂 ACEI+ARB ACEI+噻嗪利尿剂利尿剂+保钾利尿剂 中枢作用药+阻滞剂 D-CCB+噻嗪利尿剂 D-CCB+阻滞剂 D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂； ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂； ARB：血 管紧张素受体拮抗剂。 治疗目标值 在达到140/90 mm Hg以下的达标水平后，进一步降低血压应坚 持个 体化原则，应充分考虑患者的疾病特征以及降压治疗方案的组成 及其实施方法。 细化降压目标细化降压目标 2005年2010年 一般高血压患者140/90140/90 高血压伴慢性肾病130/80130/80 高血压伴糖尿病130/80130/80 高血压冠心病-130/80 高血压合并心力衰 竭 -130/80 高血压伴脑卒中-140/90 老年高血压SBP150SBP150 早期发现、早期治疗、降压达标、长期坚持 综合 抗血小板： ASA、氯吡格雷、华法林 调脂 降糖 降低同型半胱氨酸 ：叶酸 二级预防：亡羊补牢，为时不晚 危险因素四达标 治疗相关疾病 综合防治 （降压+调脂+降糖+抗血小板聚集） 社区高血压压防治管理流程图图 社 区 人 群 高 血 压 筛查检查评估 危险因素 靶器官损害 并存疾患 检出继 发性高 血压 低危层 （一级管理） 随访3个月 血压高于140/90 开始药物治疗 至少3个月一次血压、体重等 血压达标 中危层 （二级管理） 随访1个月 血压高于140/90 开始药物治疗 至少2个月一次血压、体 重、RF 等 高危/很高危 （三级管理） 立即开始 药物治疗 至少1个