视网膜病图谱课件

视网膜病 Retinal disease 视网膜组织结构 内界膜 神经纤维层 神经节细胞层 内丛状层 内核层 外丛状层 外核层 外界膜 视杆、视锥细 胞层 色素上皮层 脉络膜 神经节细胞 双极细胞 感光细胞 视网膜的组织解剖特点 n两层 神经上皮 色素上皮 n两个屏障 血-视网膜屏障 脉络膜-视网膜屏障 n两个血管系统 视网膜中央动脉 内核层以内 脉络膜毛细血管 内核层以外 正常眼底外观 n视盘 n血管 n视网膜 n黄斑 病理改变与基本体征 （一）血-视视网膜屏障破坏的表现现 n视网膜水肿 细胞性 细胞外 n视网膜渗出 硬性渗出 棉绒斑(软性渗出） 渗出性视网膜脱离 n视网膜出血 深层出血 浅层出血 前出血 玻璃体积血 视网膜下出血 （二）视网膜血管改变 1.管径变化 2.视网膜动脉硬化改变 3.血管白鞘和白线状 4.异常血管 （三）视网膜色素改变 （四）视网膜增生性病变 1.视网膜新生血管膜 2.视网膜增生膜 （五）视网膜变性性改变 1.视网膜色素变性 2.周边视网膜变性 视网膜水肿 细胞性水肿 细胞外水肿 黄斑囊样水肿 视网膜渗出 硬性渗出 棉绒斑(软性渗出) 视网膜出血 层出血 浅层出血 视网膜前出血 玻璃体积血 深 视网膜血管改变 动脉改变 静脉改变 毛细血管改变 视网膜新生血管 视网膜色素改变 视网膜病的常见症状 n视力下降 n眼前飞蚊 n眼前闪光 n视野缺损 n视物变形 n小视症 n夜盲 n色觉异常 视网膜病检查方法 眼底检查电生理 荧光血管造影 OCT 视网膜动脉阻塞 n中央动脉阻塞 n分支动脉阻塞 n睫状视网膜动脉阻塞 n毛细血管前微动脉阻塞 n眼缺血综合征 视网膜中央动脉阻塞(CRAO) Central Retinal Artery Occlusion n病因 1. 动脉粥样硬化 2. 视网膜中央动脉痉挛 3.视网膜中央动脉周围炎 4.CRA外部压迫 5.凝血病 6. 栓子栓塞 临床表现 n n 症状症状 无痛性视力突然丧失无痛性视力突然丧失 先兆症状先兆症状 一过性黑朦一过性黑朦 n n 体征体征 相对性瞳孔传入障碍相对性瞳孔传入障碍 (MG(MG瞳孔） 视网膜视网膜乳白色乳白色混浊水肿混浊水肿 黄斑区黄斑区樱桃红斑樱桃红斑 动脉管径狭窄或粗细不动脉管径狭窄或粗细不 均均 视盘色淡视盘色淡 边界模糊边界模糊 诊断与预后 n诊断 n症状+体征+FFA n预后 n一般较差 n视力 64%-73%0.1 n与阻塞的原因程度和持 续时间有关 治疗 n90min后出现不可逆性损害，治疗要及时 n降眼压：压迫眼球 n 前房穿刺 n 球后麻醉 n 口服降眼压药 n扩血管：吸入亚硝酸异戊酯或硝酸甘油含服 n吸入含5%CO2的O2：10min/hr 视网膜分支动脉阻塞 branch retinal artery occlusion n病因 n与CRAO相似,以血栓形成或栓塞为主 n临床表现 n症状 阻塞部位视野缺损 n体征 n阻塞支动脉狭窄; n阻塞区视网膜灰白色混浊水肿 视网膜分支动脉阻塞 n治疗 同CRAO n预后 遗留不同程度的视野缺损 睫状视网膜动脉阻塞 Cilioretinal artery occlusion n病因：与CRAO相似 n临床表现：视力一过性 损害，但大多可望较快 恢复，若同时伴有缺血 性视神经的病损，将严 重损害视力 眼底：沿血管走行区的 浅层视网膜呈乳白色混浊 睫状视网膜动脉阻塞 Cilioretinal artery occlusion 视网膜毛细血管前微动脉阻塞 n病因： 糖尿病性视网膜病变、高血压、 SLE 肾病性视网膜病变 n临床表现：眼底可见黄白色斑点状棉絮斑 n治疗：查找系统性病因，针对病因治疗 眼缺血综合征 ocular ischemic syndrome v病因-慢性严重的颈动脉阻塞/眼动脉阻 塞 引起 v临床表现-一过性黑蒙，间歇性眼痛，视 力 下降 眼底：视网膜动脉变细，静脉 扩张、 出血、微动脉瘤、新生血管 v检查-FFA脉络膜充盈延迟，动静脉期延 长、血管着色 2/3出现虹膜新生血管，1/2眼压升 高，1/2睫状体灌注不良眼压下降 v治疗-颈动脉内膜切除术 虹膜新生血管伴眼压升高，行广泛 视网膜光凝 视网膜静脉阻塞 n中央静脉阻塞 n分支静脉阻塞 视网膜中央静脉阻塞（CRVO） central retinal vein occlusion n病因 n视网膜中央动脉硬 化压迫静脉 n静脉炎症 n远视、小视盘 n影响凝血机制的因 素 临床表现 n多为单眼发病 n视力不同程度下降 n视网膜静脉迂曲扩 张 n视网膜出血呈火焰 状 n视盘、视网膜水肿 n黄斑囊样水肿 鉴别鉴别 要点非缺血型缺血型 视视力轻轻中度下降 常严严重受损损，多在0.1以下 眼底出血少而稀疏，且棉絮状斑少轻轻度视视 网膜水肿肿 大量视视网膜出血，视视网膜 和视盘视盘 水肿肿，棉絮斑 瞳孔常无相对对性传传入瞳孔反应应缺陷（ RAPD ） 常有RAPD存在 ERGb波振幅正常，b/a比值值正常或轻轻度改 变变 b波振幅明显显降低，a、b波潜 伏期延长长，b/a值值明显显下降 视视野无中心暗点或有相对对暗点，周边视边视 野 正常 常有大而浓浓密的中心或旁中 心暗点，周边视边视 野缩缩小 FFA早期血管管壁渗漏不明显显，晚期无或 有少量无灌注区，无新生血管 早期血管管壁大量渗漏，晚期 有大量无灌注区，有新生血管 非缺血型和缺血型鉴别非缺血型和缺血型鉴别 诊断 n眼底特征+FFA+电生理+瞳孔反应 治疗 n非缺血型 缓解黄斑水肿糖皮质激素 乙酰唑胺 随诊注意转化为缺血型 n缺血型 严密观察，必要时行全视网膜光凝,防治 新生血管性并发症 出现青光眼时药物或手术控制眼压 视网膜分支静脉阻塞 branch retinal vein occlusion n病因 n动静脉交叉处静脉支受压 n其他原因与CRVO相似 n临床表现 n视力下降与黄斑水肿出血程度有关 n受累静脉区视网膜出血水肿及棉绒斑 n缺血型可引起视网膜新生血管和持续黄斑水 肿 v分型-非缺血型和缺血型 v预后-广泛缺血引起视网膜新生血管 及黄斑水肿 v治疗-寻找病因，治疗原发病。 如有血管炎症-糖皮质激素 黄斑持续水肿/无灌注区/新生血管- 光凝 玻璃体积血/视网膜脱离-玻璃体手 术/眼内光凝 视网膜血管炎 (retinal vasculitis) n病因不明者特发性视网膜静脉周围炎, 即Eales病 n其它伴有视网膜血管炎的疾病 中间葡萄膜炎 病毒性视网膜炎 Behcet病 系统性红斑狼等 特发性视网膜炎 n又称视网膜静脉周 围炎 n原因不明，病情反 复 n2040男性多发. 初期初期周边小静脉少量出血无症状 出血增多进入玻璃体 飞蚊症 视力下降 病程反复持久广泛血管闭塞 视网膜新生血管 大量玻璃体出血 PVR TRD 视网膜静脉周围炎的白鞘 特发性视网膜炎 n治疗 激素控制炎症 光凝封闭血管 手术清除积血 网膜复位 Coats病 nCosts病:又名视网膜毛细血管扩张症 n1.病因:为特发性疾病，病因不明 n2.流行病学：多在20岁前诊断，高峰在近10岁时，主要 累及男性 3. 眼底检查： （1）毛细血管迂曲扩张，以灯泡样血管最为典型，即 局部血管呈瘤样扩张 。 （2）早期在视盘、黄斑附近出现黄白色渗出，逐渐融 合成片，排列成边界不清的半环状或环状，渗出附近可 见胆固醇结晶及出血。 （3）晚期大块渗出占据整个眼底，引起视网膜脱离。 （4）视网膜血管大出血，使玻璃体混浊，如渗出量多 ，使视网膜高度隆起至晶体后囊，出现白瞳症，酷似视 网膜母细胞瘤。 Coats病 1. 毛细血管扩张，网状的毛细血管床以及增 宽的毛细血管间隙（这是coats病典型的血 管形态） 2. 图片还显示了Coats病引起的渗出性视网 膜全脱离，脱离隆起非常高，视网膜已经几 乎紧贴在晶体后面。 所以造影时已经无法 后部成像了，只能将焦点拉到眼前部，所以 才会出现视网膜血管与眼部外观同时成像的 诡异效果。 黄斑附近出现黄白色渗出黄斑附近出现黄白色渗出 v治疗：毛细血管扩张-光凝 网脱-复位术 v鉴别：视网膜母细胞瘤、家族性渗出 性视网膜病变、早产儿视网膜病变等 。 糖尿病性视网膜病变（DRP） Diabetic retinopathy n定义：糖尿病视网膜病变包含了糖尿病的各种 眼底表现，这是一临床术语，包括渗出、出血 、缺血、增生和牵引等视网膜血管的表现。 n分类：非增生性和增生性 n眼底表现： 非增生性：硬性渗出、棉絮斑、静脉扩张和 串珠、IRMA 、微血管瘤、深层和浅层出血 增生性：新生血管的形成、出血、牵拉性视 网膜脱离 非增殖性DRP v 眼底表现： 视网膜微动脉瘤是临床上最早出现的、 DRP体征 视网膜内出血（斑点状、火焰状） 硬性渗出（呈蜡黄色点、片状，常见于 后极部） 视网膜水肿。 增殖性糖尿病视网膜病变 主要标志是新生血管形成。 新生血管位于视网膜表面，多数与玻璃体 相粘连并长入玻璃体，这种粘连和新生血 管膜收缩，能引发牵引性视网膜脱离。 新生血管还是引起出血的主要原因，包括 视网膜前出血和玻璃体出血。 DRP的国际临床分类法 建议议的疾病严严重程度散瞳检检眼镜镜可观观察的发现发现 1期 无明显视显视 网膜病变变 无异常 2期 轻轻度非增生性DRP 仅有微动脉瘤 3期 中度非增生性DRP 比仅有微动脉瘤重，但比重度者轻 4期 重度非增生性 DRP 有以下任一，但无增生性病变的体征 4个象限每个都有20以上的视网膜内出血 2个以上象限有确定的静脉串珠状 1个以上象限有明显的IRMA； 5期 增生性DRP 以下一种或更多： 新生血管，玻璃体积血，视网膜前出血 糖尿病性视网膜病变 Diabetic retinopathy n 糖尿病视网膜病变II期。视网膜可见出血点， 微血管瘤，硬性渗出 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变I I期。黄斑部可见期。黄斑部可见 少量微血管瘤少量微血管瘤。 糖尿病性视网膜病变 Diabetic retinopathy 糖尿病视网膜病变III期。视 网膜可见出血点，微血管 瘤，硬性渗出和棉绒斑。 是视网膜缺氧的表现 糖尿病视网膜病变IV期。视网膜开始出现新 生血管 糖尿病性视网膜病变 Diabetic retinopathy 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变V V期。新生血管引起期。新生血管引起 玻璃体出血玻璃体出血 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变VIVI期。玻璃体增殖期。玻璃体增殖 膜引起视网膜牵引性脱离膜引起视网膜牵引性脱离 糖尿病性视网膜病变 Diabetic retinopathy n治疗：应严格控制血糖，治疗高血压、高 血脂，定期检查眼底及荧光血管造影。 1.光凝治疗：用于增生期，防止新生血管 的形成. 2.玻璃体切除：用于玻璃体积血，牵拉性 网脱. 3.药物治疗：为辅助治疗. 糖尿病性视网膜病变 Diabetic retinopathy n视网膜光凝术后 高血压性视网膜病变 hypertensive retinopathy v分为级 级：血管收缩、变窄，在动静脉交叉处透过动 脉看不到其下的静脉血柱 级：主要为动脉硬化，动脉反光增强，呈铜丝 或银丝状，动静脉交叉处静脉有压迹 级：主要为渗出，可见棉绒斑、硬性渗出、出 血及广泛微血管改变 级：级改变加视盘水肿 高血压眼底病变 高血压性视网膜病变治疗原则 n去除病因，控制高血压 中心性浆液性脉络膜视网膜病变（ CSC） central serous chorioretinopathy n定义：是一种局限性视网膜神经上皮浆液 性脱离，常局限在后极部。可伴有视网膜 色素上皮浆液性脱离 n病因 1.脉络膜毛细血管的病变 2.色素上皮的“泵功能”不足 屏障损害 3.内源性糖皮质激素水平增高 临床表现 n视物变暗 变形 变小 变远 n视力轻至中度下降 n眼底： （1）在黄斑中央或其附近有灰白色圆形或椭圆形渗出 性病灶，大小为1/21PD，微微隆起，境界欠清。 渗出病灶周围有锯齿形的环状或眉月状出血。 临床表现 （2）FFA可见灰白色渗出病灶内在动脉期开始已 显荧光，呈喷射状或者墨渍样并迅速扩大增强 成强荧光斑 直至造影晚期仍持续不退，提示视 网膜神经上皮层下有新生血管存在。病灶周围 出血处荧光遮蔽 治疗及预后 n自限性疾病 n无特殊药物治疗 禁用激素 n激光有助于缩短病程 n反复发作或迁延不愈可造成永久损害 年龄相关性黄斑变性(AMD) age-related macular degeneration n病因 慢性光损伤 遗传 代谢 营养 临床表现 n干性 玻璃膜疣 色素脱失 紊乱 地图状萎缩 感光细胞丢失减少 视力减退 n湿性(渗出性 新生 血管性) 视网膜下出血 渗出 纤维化及瘢痕形成 FFA/ICG可发现CNV 严重视力丧失 年龄相关性黄斑变性 age-related macular degeneration 年龄相关性黄斑变性 age-related macular degeneration 年龄相关性黄斑变性 age-related macular degeneration 治疗 n激光治疗 n光动力疗法（PDT）经瞳孔温热疗法（ PDT) n手术治疗 n抗新生血管药物 黄斑囊样水肿（CME) Cystoid macular edema n黄斑囊样水肿并不是一种独立的病，而是 指液体积存在黄斑区外网状层Henle纤维 间的一种病变。是引起视力减退的重要原 因之一。 n机制：目前认为血液视网膜屏障(内屏障) 和或色素上皮屏障(外屏障)受损均可引 起黄斑囊样水肿。 n病因：常见于糖尿病视网膜病变、视网膜 静脉阻塞、Coats病、白内障和视网膜脱 离手术后、视网膜血管炎、脉络膜炎；视 网膜下新生血管膜、脉络膜肿瘤等 黄斑囊样水肿 Cystoid macular edema （CME) n临床表现: 症状：中心视力缓慢减退,可有相对或难解难分对中心暗点 眼底: 黄斑区水肿呈蜂窝状或囊样外观,甚 至形成裂孔. n治疗:大多数手术 后的CME患者能在 6个月自行消退。 目前最常用的治疗 是局部或者眼周使 用糖皮质激素。 黄斑囊样水肿 Cystoid macular edema （CME) 黄斑裂孔 Macular hole n定义：黄斑裂孔是指黄斑部视网膜神经上 皮层的 全层组织缺损 n病因:外伤,变性,高度近视,玻璃体牵引等 nGass根据临床表现分为四期 I期:孔前期,中心凹脱离,呈黄色点或环 II期:黄斑裂孔形成小于400um III期:裂孔变大.大于400um,玻璃体皮质仍与 黄斑粘连 IV期:玻璃体后皮质完全脱离,伴较大全层孔 黄斑裂孔 Macular hole n临床表现： 症状：视力下降，Amsler表格检查可发现视 物变形或中心暗点 眼底： 黄斑裂孔 Macular hole n治疗 （1）I期黄斑裂孔不需处理，50%会自行消 失 （2）进展期黄斑裂孔可行玻璃体切除术， 术后患者应保持面朝下体位 黄斑前膜 Epiretinal membrance n定义：位于视网膜内界膜和玻璃体膜两个临界 面之间，以纤维增生为主要病变的疾病 n病因:由于视网膜胶质细胞及RPE的移行, 增生而形成的纤维化膜(常见于玻璃体手 术) n眼底改变：见图 n治疗:主要是通过玻璃体手术治疗,缓解视 网膜牵引. 黄斑前膜 Epiretinal membrance 视网膜脱离 retinal detachment（ RD） n定义：视网膜神经上层皮层(前九层)和色素上皮层之间 的 脱离. n分类:孔源性(原发性) RD, n 牵拉性RD, 渗出性(继发性) RD. n临床表现: 眼前闪光感 相应部位视野缺损 视力下降(特别是累及黄斑部时) 眼底改变: 1孔源性视网膜脱离 2.渗出性视网膜脱离 3.牵拉性视网膜脱离 孔源性视网膜脱离 临床表现 n眼前黑影 n视力减退 n视网膜青灰色隆起 n可见到视网膜裂孔 渗出性视网膜脱离 n渗出性视网膜脱离是由于 视网膜色素上皮或脉络膜 的病变，引起液体集聚在 视网膜神经上皮下造成。 n包括浆液性和出血性 n临床表现同孔源性视网膜 脱离但一般无视网膜裂孔 牵拉性视网膜脱离 n病因：眼外伤、玻璃体积血、眼内手术等 可发生玻璃体或视网膜下机化条带直接牵 拉视网膜引起脱离，或者机化牵拉处造成 牵拉性视网膜裂孔形成牵拉裂孔性视网膜 脱离。 糖尿病视网膜病变VI期。玻璃体增 殖膜引起视网膜牵引性脱离 治疗 n原则 手术封闭裂孔 n手术方法 外路 巩膜扣带法 内路 玻璃体手术 n预后 n大约90的单纯性MD可手术成功 n视力的恢复取决于黄斑脱离与否及脱离时间的长短。 n因此、应及早手术治疗。眼RD常规散瞳检查对恻眼，以便防 治， n如有格子状变性，可做预防性光凝 n约有10的RRD可能发生PVR，若有较大范围的RPE暴露和明 显