烟草依赖与治疗课件

烟草依赖与治疗 中国受烟害居世界之最中国受烟害居世界之最 镉 蓄电池 硬脂酸 烛蜡 甲苯 工业溶剂 烟碱DDT 杀虫剂 钋210 放射性 氨 洁厕灵 油漆 火箭燃料 甲醇 砷 毒药 甲烷 阴沟臭气 焦油 苯并芘 二甲基亚硝胺 致癌物 乙酸 醋 丁烷 打火机 一氧化碳 汽车尾气 烟草和烟雾中含4000种化学物质， 250种有毒或致癌物质 1. National Toxicology Program. 11th Report on Carcinogens; 2005. 2. Surgeon Generals Report. The Health Consequences of Smoking; 2004. 脱漆剂 丙酮 吸低焦油和低尼古丁的香烟对健康也无益处 吸烟可以导致多系统多种疾病 *COPD 慢性肺阻塞性肺病；CHD 冠状动脉粥样硬化心脏病 u癌症 （肺、唇、口、鼻、咽、喉、管、胃 、肝、肾、膀胱、胰腺和子宫颈 ） u心血管系统统 高血压、CHD、中风、血栓闭塞 性脉管炎主动脉瘤、周围血管病 u呼吸系统统 COPD、哮喘、肺炎 u生殖系统统 勃起功能障碍 u消化系统统 消化性溃疡、克隆病 u造血系统统 粒细胞性白血病 u其他 白内障、髋关节骨折、牙周病 吸烟所致死亡中疾病构成 2007年版中国临床戒烟指南 45 COPD 15 肺癌 40 食管癌、胃癌、 肝癌、脑卒中、 CHD和肺结核 吸烟与其他危险因素协同，扩大心血管危险 研究对美国男性白人进行的调查，观察吸烟、胆固醇升高和高血压对冠心病发病的影响。数据经年龄校正。 结果：吸烟、高胆固醇和高血压3个危险因素中，单纯任一危险因素可导致每千人发病率增加31，而当吸烟与高血 压、高胆固醇血症中任一因素合并存在时增加为80，超过与吸烟简单叠加的231=62，而三者同时存在时每千人发 病率增加更是高达166、高于简单叠加的33193人 Burns. D M. Epidemiology of smoking-induced cardiovascular disease. Prog Cardiovasc Dis. 2003;46(1): 11-29; Source: Pooling Project Research Group, 1978. 每千人比例 无风险因素 吸烟、胆固醇 升高或高血压 任一因素 吸烟、胆固醇 升高或高血压 胆固醇升高 +高血压 三项危险因 素并存 1.吸烟已经单独作为一项危险因素 2.与其他危险因素共存时大大增加心血管发病率 吸烟是全球心血管危机的重要危险因素 研究人群归因危险度（PAR） INTERHEART研究1心肌梗死危险因素中，男性 人群吸烟居第2位，女性人群 吸烟居第9位 Copenhagen心脏研究2冠心病危险因素中，无论是 男性还是女性吸烟均居第1位 国际流行病学调查数据 PAR（population attributable risk）：人群归因危险度，总人群发 病率归因于危险因素的部分 1.Sonia S. Anand1,et,al. Risk factors for myocardial infarction in women and men: insights from the INTERHEART study. European Heart Journal 2008; 29: 932940 2.P. Schnohr,et al. Coronary heart disease risk factors ranked by importance for the individual and community : Coronary heart disease risk factors ranked by importance for the individual and community. European Heart Journal 2002,23:620626 吸烟是中国居民因心血管疾病死亡 的“催化剂” 国内的一项大型前瞻性队列研究，覆盖全国17个省市的40岁以上成年人169871名，自1991年至 2000年历时10年。结果显示我国40-79岁年龄段人群中由吸烟所致死亡的前三大类疾病是：癌症 (死亡数26.82万人)、心血管疾病(死亡数14.62万人)和呼吸道疾病(死亡数6.68万人)。 Gu D, Kelly TN, Wu X, Chen J, Samet JM, Huang JF, Zhu M, Chen JC, Chen CS, Duan X, Klag MJ, He J. Mortality attributable to smoking in China. N Engl J Med. 2009 Jan 8;360(2):150-9 多变量调整后的相关死亡风险 吸烟和癌症 在卷烟烟雾中的4000多种化学 物质中，超过60种都是已知的 致癌物质，包括多环芳香烃和 亚硝胺。 尼古丁本身并不是致癌物质， 但它是烟草中使吸烟上瘾的主 要化合物 尼古丁成瘾引起烟草烟雾致癌 物质的持续暴露，最终导致癌 症的发生 吸烟相关的其他肿瘤 吸烟相关的其他肿瘤 口腔和咽癌吸烟者发生口腔癌风险高210倍 喉癌在西方国家，多数喉癌可归因于吸烟和饮酒，二者一起增加喉 癌的发生风险 食道癌食道癌发生风险与吸烟强度和时间直接成正比 胰腺癌吸烟者发生胰腺癌的风险高24倍 膀胱癌膀胱癌与吸烟密切相关，被认为主要由烟草产物中的芬芳胺引 起 在欧洲和北美，所有膀胱癌死亡病例中，男性约47、女性约 37可归因于吸烟 肾癌许多研究发现吸烟与肾癌的高发有关，并随吸烟的时间和强度 而增加 胃癌研究表明吸烟者中胃癌发生的风险增加1.53倍，但是二者没 有明确的量效关系 子宫颈癌虽然子宫颈癌最强危险因素是人乳头瘤病毒（HPV）感染，但是 有证据支持吸烟也是一个原因 子宫内膜癌与其他癌症不同，子宫内膜癌中少见于吸烟女性，大约是不吸 烟者发生率的一半；推测这是由于吸烟的抗雌激素作用造成的， 因为有证据表明吸烟的女性雌激素不足，较早进入更年期 白血病从二十世纪晚期开始，大量研究证实吸烟与白血病风险增加存 在联系 一些研究提示二者存在量效关系，特别是急性骨髓性白血病 的发生 摘录自 Levitz, 2004 二手烟暴露的相关健康风险 二手烟暴露使成年不吸烟者增加了发生肺癌和心 脏疾病的风险 儿童对二手烟导致的健康风险尤其易感，暴露于 二手烟的儿童罹患呼吸系统疾病的风险增高 我国学者于19972000年对60,377名4070岁妇女进行的调查 烟草依赖是一种成瘾性疾病烟草依赖是一种成瘾性疾病 1.2007年版中国临床戒烟指南（试行本） 2. Clinical descriptions and diagnostic guidelines. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders World Health Organization.P3, 26, 65 3. Centers for Disease Control and Prevention. The health consequences of smoking: nicotine addiction; a report of the surgeon general. US Department of Health and Human Services.1988 1,2,3 烟草依赖表现为对烟草产生了生理和心理的依赖，具有成瘾的所有特征 世界卫生组织已将其作为一种疾病列入国际 疾病分类(ICD-10,F17.2) F：国际疾病分类编码，“精神和行为障碍”类别 成瘾定义：对某一物质或行为的习惯性心理和生理依赖，超出了个体的主动控制 尼古丁尼古丁 导致吸烟成瘾 可通过多种方式进入血液（口、皮肤黏膜、肺部毛 细血管床） 在脑部发挥作用，在吸烟的10秒内，尼古丁就会到 达中枢神经系统的组织中 大约80%-90%经过肝脏、肾脏及肺部代谢 半衰期为2-3小时 奖赏通路与奖赏作用 奖赏通路与奖赏作用 电刺激奖赏作用 电 流 前额叶皮质 自然奖赏作用 食物 水 性 养育 伏隔核 药物奖赏作用药物奖赏作用 海洛因海洛因 冰冰 毒毒 可卡因可卡因 烟草等烟草等 腹侧被盖区 人们 之所以 用成瘾 物质， 是因为 喜欢成 瘾物质 对他们 大脑的 作用 烟草依赖的临床表现烟草依赖的临床表现 躯体表现： 耐受性增加：随着烟龄的增加，烟量也 逐渐增大 戒断症状：渴求、焦虑、抑郁、不安等 行为表现： 失去控制 烟草依赖的诊断烟草依赖的诊断 确诊烟草依赖通常需要在过去一年的某些时间内体验 过或表现出下列六条的至少三条： （1）对吸烟的强烈渴望或冲动感； （2）对开始吸烟、停止吸烟以及烟量难以控制； （3）当停止吸烟或减少烟量时出现生理戒断状态； （4）耐受的依据，例如必需使用较高剂量的烟草才能获得过去 较低剂量的效应； （5）因吸烟逐渐忽视其它的快乐或兴趣，在买烟、吸烟或从其 作用中恢复过来所花费的时间逐渐增加； （6）固执地吸烟而不顾其明显的危害性后果，如过度吸烟引起 相关疾病后仍然继续吸烟。 烟草依赖的评估烟草依赖的评估 吸烟量 戒断症状严重程度 临床评定量表 FagerstrFagerstr m m尼古丁依赖性评分表尼古丁依赖性评分表 评估内容0分1分2分3分 您早晨醒来后多长时间 吸第一支烟？ 60分 钟 31-60分钟6-30分钟5分钟 您是否在许多禁烟场所 很难控制吸烟的需求 否是 您认为哪一支烟您 最不愿意放弃？ 其他时 间 早晨第一 支 您每天抽多少支卷烟？10支11-20支21-30支30支 您早晨醒来后第一个小 时是否比其它时间吸 烟多？ 否是 您卧病在床时仍旧吸烟 吗？ 否是 注：积分0-3分为轻度依赖；4-6分为中度依赖；7分提示高度依赖 烟草依赖的特点烟草依赖的特点 大部分吸烟者为烟草依赖（尼古丁依赖）者 慢性病，复吸常见 吸烟致害于无形 吸烟致病于长远 - 戒烟常需专业治疗 戒断综合征戒烟患者的拦路虎 戒断综合征是困扰大量患者戒烟的难题 仅凭毅力每年只有不足3%的吸烟者能够成功戒烟1 1.Hughes JR et al. Shape of the relapse curve and long-term abstinence among untreated smokers. Addiction 2004; 99(1): 29-38 2.Coleman T. Use of simple advice and behavioural support. BMJ Books, Blackwell Publishing 2004; 328: 397-399 烟草依赖表现为对烟草产生了生理和心理的依赖，具有成瘾的所有特征 成瘾的定义：对某一物质或行为的习惯性心理和 生理依赖，超出了个体的主动控制 坐立不安或急燥 (10周) 戒断综合征 焦虑 (可能随着戒烟 加重或减轻) 烦躁或抑郁情绪 (14周）与尼古丁咀嚼胶、尼古丁贴 片与盐酸安非他酮缓释片，能明显增加长期戒烟率 伐尼克兰尚不推荐与NRT类药物联合使用 戒烟药物对于少量吸烟者是否有效？戒烟药物对于少量吸烟者是否有效？ 戒烟药物尚未在少量吸烟者中进行广泛评估 如果给少量吸烟者使用NRT类药物时，医生可 以酌情减少药物剂量 在使用盐酸安非他酮缓释片及伐尼克兰时不 必调整药物剂量 有抑郁症病史的患者如何选择药物？有抑郁症病史的患者如何选择药物？ 盐酸安非他酮缓释片及NRT类药物对这类人群 戒烟可能有效 患者以前的用药经验是否与药物选择有关？患者以前的用药经验是否与药物选择有关？ 如果患者感觉药物容易耐受或容易使用，曾有 成功的戒烟经验（用药后保持戒断状态），说 明该药物对患者随后的戒烟尝试可能有帮助 戒烟药物是否可长期使用？戒烟药物是否可长期使用？ 是 这种方法对于那些在用药过程中有持续戒断症状， 或过去出现过停药后复吸，或希望进行长期治疗的 患者都是适用的 美国FDA同意患者可以使用盐酸安非他酮缓释片、 伐尼克兰以及一些NRT类药物长达6个月。在国内需 要参照中国FDA的批准情况 患者对药物的依从性是否重要？患者对药物的依从性是否重要？ 是 患者经常不按推荐方法使用戒烟药物（如他 们未按推荐的剂量和疗程用药），这样就