围术期肺栓塞的处理及预防课件

中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 围术期肺栓塞的处理围术期肺栓塞的处理 及预防及预防 解放军总医院解放军总医院 米卫东米卫东 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 1、概 述 2、急性肺栓塞的病理生理 3、临床表现及诊断 4、急性肺栓塞的治疗 5、急性肺栓塞的预防 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism,PEpulmonary embolism,PE）：）： 内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分 枝引起肺循环障碍的临床综合征枝引起肺循环障碍的临床综合征 其中，其中，83%83%的栓子是的栓子是血栓血栓，故也称肺血栓栓，故也称肺血栓栓 塞症（塞症（Pulmonary Pulmonary Thromboembolism,PTEThromboembolism,PTE） 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 栓子来源： 静脉血栓（83%）主要来源于下肢和腹 腔深静脉的血栓 其它（17%）： 脂肪栓塞骨折、骨科手术 （3%） 羊水栓塞分娩 （16次/分) 心动过速(100次/分) 低血压 肺动脉第二音亢进 紫绀 全身麻醉状态下，主要表现为突发的无诱 因的低氧血症、循环衰竭 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 生化学检查: 乳酸脱氢酶升高 白细胞增加、血沉加快 凝血及纤溶系统异常 血浆D-二聚体 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 溶栓二聚体（溶栓二聚体（D-D-Dimer,DDimer,D-D-D） l D-D是血浆中交联纤维蛋白降解产物，升高提示体 内血栓存在，正常参考值为500 g/L 1、下肢静脉检查-评价 深静脉 2、超声心动-评价心 功能 核素肺通气-灌注或者sCT 不能确定 阴性阳性 肺动脉造影 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 1、概 述 2、急性肺栓塞的病理生理 3、临床表现及诊断 4、急性肺栓塞的治疗 5、急性肺栓塞的预防 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 目的和原则 目的: 维护生命体征的稳定；使肺血流再通；并防止 其进一步发展成慢性肺栓塞 原则: 纠正右心功能不全、纠正低氧血症、治疗低血 压 同时进行抗凝或溶栓治疗 当药物治疗难以奏效时,选择介入治疗或外科治 疗 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 急救治疗 循环支持 容量补充! 多巴胺：5-10 g/kg/min 多巴酚丁胺 3-10 g/kg/min 去甲肾上腺素 0.2-2 g/kg/min MAP80mmHg,CI2.5L/m2,尿量50ml/h 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 急救治疗 呼吸支持 鼻导管吸氧 解除支气管痉挛: 2受体激动剂动剂 、氨茶 碱等 需机械通气的病人, 应应注意正压压通气对对 循环环功能的影响 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 抗凝治疗 目的: 预防肺动脉血栓出现血栓延伸 抑制血栓行成中引起的神经、体液因子释 放（重要） 阻止静脉血栓的发展 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 抗凝药物 普通肝素: 首次5000单位静脉注射，此后500- 1000单位/小时持续静滴，将APTT延长 致对照值的1.5-2倍 使用时间为7-10天 可明显提高PE的生存率 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 肝素使用的禁忌症 脑出血 消化道出血的急性期 颅内动静脉畸形 相对禁忌症 既往有出血性疾病 产后 大手术后 另外，肝肾功能不全者减量使用 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 抗凝药物 低分子肝素 4000-8000单位，皮下注射，2次/日 对血小板功能影响小 出血倾向发生少 个体差异小 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 抗凝药物 华法令 主要目的在于预防PE复发、预防静脉血栓 的延伸 起效慢,2-3天 副作用也是出血,另外对妊娠初期胎儿发 育有影响 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 溶栓治疗 适应症: 广泛型急性肺栓塞（两支以上肺叶动脉或 相当范围） 非广泛型急性肺栓塞伴较严重循环呼吸功 能异常，抗凝治疗无效 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 溶栓治疗 禁忌症 消化道溃疡伴出血 近期的自发性颅内出血 脑血管疾病或脊髓疾病术后 其他活动性内出血 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 溶栓治疗的禁忌证 相对禁忌证 控制不好的重度高血压(收缩压180mmHg ，舒张压110mmHg) 10天内大手术、分娩、器官活检或不能压迫 的血管穿刺史、胃肠道出血、严重外伤史等 1月内神经外科或眼科手术 2月内出血性中风 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 溶栓药物 组织纤溶酶原激活物(t-PA):100mg,2小 时内静脉滴注 链激酶:负荷量25万单位,30分静脉注射, 然后10万单位/h,连续24h静脉给药 尿激酶:负荷量4400单位/kg,10分静脉 注射,然后4400单位/kg/h,连续12-24h 静脉给药 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 PE介入治疗的适应症 急性广泛型肺栓塞 伴血流动力学不稳定,特别是有心源性休 克或右心功能不全患者 药物溶栓疗法失败或具有禁忌 前提条件是具有实施介入治疗的专业队 伍. 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 PE的介入治疗 导管溶栓术 导管吸栓术 局部机械消散术 导管、导丝碎栓术 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 1、概 述 2、急性肺栓塞的病理生理 3、临床表现及诊断 4、急性肺栓塞的治疗 5、急性肺栓塞的预防 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 肺栓塞特点(三高) 发病率高、死亡率高、治疗费用 高 但具有很好的可预防性,被称为 最可预防的致命性心血管疾病 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 深静脉血栓形成(DVT)和肺栓 塞, 是一种疾病的不同发展时期 故: PE的预防= 深静脉血栓的 预防和治疗 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 静脉血栓病因分析静脉血栓病因分析 Change in the vessel wall Activated coagulation factors and platelets DVT发病机制: Virchows 三元学说 (静脉瓣区 血液淤滞) (2) 血流 缓慢 (1)血管璧 受损 (3) 凝血系统 和血小板 激活 * 深静脉血栓形成 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 围手术期DVT的易发因素: 活动减少、麻醉及术中的静止、围术期卧床和制动 血流缓慢(降低35%左右) 局部操作、药物和其他化学物质、止血带等 血管壁损伤 创伤后组织因子释放、外源性凝血系统激活等 凝血系统激活(相对高凝状态) 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 深静脉血栓形成 (DVT) 肿胀（10.3%） 疼痛（18.2%） 麻木（5.3%） 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 深静脉血栓预防的方法 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 物理方 法 药物方 法 联合预 防 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 物理（机械）方法 方便，无副作用 早期活动，抬高下肢 梯度压力弹力袜（GCS） 间歇充气压力泵（IPS） 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 大腿根 8mmHg 大腿 10mmHg 腿弯 8mmHg 小腿 14mmHg 踝 18mmHg TEDTED梯度压力弹力袜对腿部提供有效压力模式梯度压力弹力袜对腿部提供有效压力模式 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 使使静脉回流速度提高至静脉回流速度提高至240%240% 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 弹力袜和压力泵的应用 降低血栓发生 对照组 （49.4） 弹力袜组 （30.0） 弹力袜压力泵术后（23.3） 弹力袜压力泵全程（15.0） 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 关于药物预防 用药种类 小分子肝素（LMWH） Xa拮抗剂-利伐沙班、阿哌沙班 低剂量普通肝素（LDH） 口服抗凝剂华法令 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 小分子肝素（优点） 激活抗凝血酶、阻止促凝血酶原激酶释放、不 影响血小板功能 术前2-12小时皮下，术后4千单位,每日1次皮 下注射 抗凝血反应与单位体重药量呈很好的相关性， 无需实验室监测（非住院病人） 更少发生创伤处血肿 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 小分子肝素（注意事项） 1. 老年人 2. 慢性肾功能不全者 （肌酐清除率低于30ml/min） 3. 鱼精蛋白只能部分拮抗其作用 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 Xa拮抗剂利伐沙班、阿哌沙班 利伐沙班（Rivaroxaban）拜耳公司生产、国 内已上市，10mg，口服，1次/日; 高选择性抑制游离和结合的Xa因子以及凝血 酶原活性，以剂量-依赖方式延长PT和aPTT; 阿哌沙班（Apixaban）辉瑞公司生产、国内尚 未上市，2.5mg，口服，2次/日 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 XIa IXa VIIa - III IIa 纤维蛋白原纤维蛋白 Xa VIIIa Va 内源性凝血系统 外源性凝血系统 XIIa 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 低剂量普通肝素 抗凝效果明确 半衰期短，出现问题停药多可缓解 可被鱼精蛋白拮抗 个体差异，需反复检测凝血指标（院外 使用不便） 对血小板产生影响 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 口服抗凝药-华法令 使用方便，可以口服 抗凝效果明确 起效慢，需与肝素重叠使用数日 半衰期长 需测定凝血指标监测抗凝效果在安全范 围 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 围术期各预防措施的有效性比较 Geerts et.al. Chest 2001 * 压力泵肝素低分子肝素 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 需要强调： 高风险病人更应采用 物理-药物的联合 措施！ 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 不同风险患者的DVT预防 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 外科病人VET风险分级 低度风险 60 yrs，小手术 40-60 yrs，小手术 + 有VTE史 40-60 yrs，大手术,无其他冒险因素* 急诊剖宫产 35 yrs * 肥胖, 静脉曲张 / 慢性静脉瓣功能不全，制动，充血性心衰， 服用雌激素 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 VTE预防的推荐方案 中度风险病人 低剂量肝素 or 小分子肝素or Xa拮抗剂 梯度弹力袜 (GCS) + 间歇充气加压泵 (IPC) 中国人民解放军总医院麻醉科中国人民解放军总医院麻醉科 外科病人VET风险分级 高度风险 60 yrs 大手术 40-60 yrs 大手术+肿瘤 或 VTE史 或 其他 风险因素* 下肢的骨科大手术