华法林病例北大医院课件

华法林药物相互作用病例讨论 一例心内膜炎合并房颤病例 北京大学第一医院 向倩 杜偲倩 2013年6月14日 病 例 摘 要 基本信息：XX，女，69岁，汉族，病历号：0XXXXX 主 诉：胸痛5年，加重2个月，发热3天 现病史： 患者5年前无明显诱因出现胸痛，伴胸闷，自服硝酸甘 油后可缓解，2个月前症状加重，发作时位于心前区，伴左 上肢、腋下及背放射疼痛，伴胸闷、乏力，偶有夜间发作， 自服硝酸甘油可缓解，查ECG提示心肌缺血，予“单硝酸异 山梨酯缓释片10mgqd”口服，症状较前减轻，一个月前曾有 伤感病史，3天前出现发热，伴寒战、头痛，双下肢肌肉酸 痛，无明显呼吸道、消化道及泌尿系统感染表现，体温最高 39.6 ，昼夜无明显差异 病 例 摘 要 既往史： 30年前诊断为“甲亢”，8 年前诊断为“高血压病”。否认手术 及外伤史，否认输血史。 个人史：无特殊 家族史：母亲曾患风湿性心脏病 过敏史：否认食物、药物过敏史 病 例 摘 要 T 37.6，P 102次/分，R 22次/分，BP 120/80 mmHg（左=右），神志清楚，可平卧，颈 动脉充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。 心尖搏动位于第4肋间左锁骨中线上，可见台举 行心尖搏动，心率102次/分，心律不齐，P2A2 ，S1亢进，可闻及开瓣音，二尖瓣听诊区可闻及 收缩期3/6级吹风样杂音，向左腋下传导，二尖 瓣听诊区可闻及舒张期隆隆样杂音。腹平坦，无 压痛、反跳痛，双下肢轻度可凹性水肿。 体格检查： 病 例 摘 要 2012-1-27 (我院) 血常规： 白细胞数:15.4X109/L、红细胞数:5.07X1012/L、血红蛋 白:155g/L、血小板计数:155X109/L、中性粒细胞百分数 :93.7%、淋巴细胞百分数:3.1%、C-反应蛋白:60mg/L 血生化： BNP 361pg/mL、TBIL 42.5umol/L、DBIL 15.28 umol/L 、TG 0.98mmol/L、TCHO 3.9 mmol/L、K 4.18 mmol/L 、CKMB 2.8ng/mL、CTNI 0.03 凝血： T 39.3S、INR 2.83、ATPP 31.2S、D-dimer 0.1mg/L 心电图提示：心房颤动，HR 102bpm 辅助检查 病 例 摘 要 6 初步诊断： 发热原因待查 风湿热？感染性心内膜炎？ 冠状动脉粥样硬化性心脏病？ 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄并关闭不全 持续性心房颤动 心功能2-3级（NYHA） 高血压3级 极高危 甲状腺功能亢进症 住院时间： 2012-1-27至2013-3-2 诊 疗 经 过 感染性心内膜炎方面： 入院后患者持续发热，体温最高39.5 ，伴 寒战，患者既往风湿性心脏病多年，超声心动示二 尖瓣狭窄并关闭不全，入院后2次血培养均为口腔 链球菌，考虑患者亚急性感染心内膜炎诊断明确。 患者青霉素皮试（+），故根据血培养药敏结果选 用万古霉素1.0 bid抗感染治疗，监测患者体温逐 渐下降， 15天后患者逐渐出现晚餐后体温升高， 最高升至38.7 ，无明显寒战等不适，晨起可自 行退热。 诊 疗 经 过 完善相关检查无明确结核证据，PCT阴性，血常 规示：白细胞计数：4.75（109/L），血红蛋白浓度： 117（g/L），血小板计数：178（109/L），中性粒细 胞百分比：69.5%。血沉：32（mm/h）。C-反应蛋白 ：8.53（mg/L）。再次复查血培养（-）。请抗感染 科会诊，将万古霉素更换为莫西沙星氯化钠抗感染治 疗，体温恢复正常。心外科考虑患者感染性心内膜炎 伴左房血栓诊断明确，有手术指征，待充分抗感染治 疗、体温恢复4-6周后可行手术治疗。 8 诊 疗 经 过 房颤方面： 患者持续性心房颤动诊断明确，超声心动 示：左房内明显自显影回声。予华法林抗凝治 疗、酒石酸美托洛尔控制心室率治疗，监测患 者心率波动在60-80bpm。患者INR波动较大， 逐渐调整华法林用量，目前予华法林1.5mg qd 抗凝，INR2.24（2012-2-29） 血压方面： 入院后予尼莫地平片、酒石酸美托洛尔降 压对症，监测患者血压波动在110-120/60- 70mmHg。 开始时间药物名称剂量途径频次结束时间 2012-1-27 2012-2-23 盐酸莫西沙星氯化钠0.4givgttQD 2012-1-29 2012-3-2 2012-1-27呋噻米片20mgpoQD2012-2-1 2012-1-27地高辛片0.125mgpoQD2012-2-22 2012-1-27尼莫地平片30mgpoTID2012-3-2 2012-1-27 2012-1-29 2012-2-1 2012-2-6 2012-2-10 2012-2-13 2012-2-16 2012-2-25 华法林钠片 3mg 1.5mg 3mg 单日1.5mg双日 3mg 2.75mg 单日3mg双日 1.5mg 单日3mg双日 3mg 单日2.75mg双日 1.5mg PoQD 2012-1-27 2012-1-31 2012-2-5 2012-2-9 2012-2-12 2012-2-15 2012-2-22 2012-3-2 主要治疗药物 开始时间药物名称剂量途径频次结束时间 2012-1-27 2012-2-24 酒石酸美托洛尔片 25mg 12.5mg Po BID BID 2012-2-23 2012-3-2 2012-1-27吲达帕胺片2.5mgpoQD2012-1-31 2012-2-21盐酸莫西沙星片0.4gpoQD2012-2-22 2012-2-22吉法酯片100mgpoTID2012-3-2 2012-2-27氢氯噻嗪片25mgpoQD2012-3-2 2012-2-27氯雷他定片10mgpoQD2012-3-2 2012-1-27 2012-1-29 2012-2-10 单硝酸异山梨酯片 10mg 10mg 20mg Po QD BID BID 2012-1-28 2012-2-9 2012-3-2 2012-1-29注射用盐酸万古霉素1.0givgttBID2012-2-22 2012-2-1氯化钾缓释片1.0gpoTID2012-3-2 主要治疗药物 病病 程程 记记 录录 2012-1-27 患者今日诉寒战，体温波动于37.6 -39.6 之间 ，下肢有轻度可凹性水肿，无其他特殊不适主诉。 INR 2.84 2012-1-28 患者今日14:50诉恶心，下肢仍有轻度可凹性水肿， 无其他特殊不适主诉。尿隐血（+），双法便隐血（+ ），INR2.97，暂停今日华法林。 2012-1-29 今日无特殊不适主诉，INR 2.9，调整华法林剂量为 1.5mg QD。甲功：三碘甲腺原氨酸1.63nmol/L、四碘 甲腺原氨酸165.00nmol/L、游离三碘甲状腺原氨酸 3.20nmol/L、游离四碘甲腺原氨酸17.55nmol/L、促 甲状腺素0.93uIU/L 2012-1-30 患者诉乏力，双下肢不肿，无其他特殊不适主诉。 2012-1-31 今日无特殊不适主诉，INR 2.29 病病 程程 记记 录录 2012-2-1 今日调整华法林剂量为3mg（单日）1.5mg（双日）QD 2012-2-2 今日无特殊不适主诉， INR 2.21 2012-2-5 今日无特殊不适主诉， INR 2.25 2012-2-6 患者诉大便不成形，次数增多，4次/天，余无特殊。 2012-2-7 今日无特殊不适主诉， INR 2.76 2012-2-10 今日无特殊不适主诉， INR 3.15，调整华法林剂量 为2.75mg（单日）3mg（双日）QD 病病 程程 记记 录录 2012-2-11 患者诉偶有喷嚏，20:00患者发热，T37.9 ，余无 特殊不适主诉。 2012-2-12 患者诉6:40排便后起身时突然出现头晕、视物模糊， 伴轻度恶心，无其他特殊不适主诉。 2012-2-13 今日无特殊不适主诉，INR2.16，调整华法林剂量为 1.5mg（单日）3mg（双日）QD。 2012-2-15 今日19:30患者体温37.8 ，无其他特殊不适主诉。 2012-2-16 今日无特殊不适主诉，INR 1.81，今日调整华法林剂 量为3mg（单日）2.75mg（双日）QD。 2012-2-19 患者今日18:30诉头晕、乏力，双十指近端指间关节 酸胀，体温38 ，无其他特殊不适主诉。INR 2.15 。 病病 程程 记记 录录 患者患者 住院住院 期间期间 INRINR 值变值变 化化图图 日期 1.27 1.28 1.29 1.30 1.31 2.12.22.32.42.52.62.72.82.92.10 2.11 2.12 剂量 mg 301.51.51.531.531.5333332.7532.75 日期 2.13 2.14 2.15 2.16 2.17 2.18 2.19 2.20 2.21 2.22 2.23 2.24 2.25 2.26 2.27 2.28 2.29 剂量 mg 1.531.532.7532.7532.753001.51.51.51.51.5 病程记录病程记录 1.29停莫西沙星改 万古霉素1.0 ivgtt bid，1.31吲达帕胺 ，2.1停地高辛 2.23停万古霉素，改 莫西沙星0.4 ivgtt qd 2.27加用氢氯 噻嗪25mg po qd，2.28停阿 米卡星 2.21加用莫西沙星片 0.4 po qd，2.23停用 1.27莫西沙星0.4g ivgtt qd、呋塞米20mg po qd、地高辛0.125mg po qd、吲达帕胺 2.5mg po qd 病 程 记 录 17 出院诊断： 亚急性感染性心内膜炎 风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全 持续性心房颤动 心房扩大 心功能2级（NYHA分级） 高血压3级 极高危 甲状腺功能亢进 讨 论 1.本例患者所用药物中与华法林相互作用的药 物有哪些？ 2.本例患者服用华法林过程中导致INR突然升 高的因素可能有哪些？ 3.出现INR升高或者出血等不良反应时应如何 处理？ 1、本例患者所用药物中可能与华 法林相互作用的药物有哪些？ 莫西沙星 氢氯噻嗪 万古霉素 吲达帕胺 地高辛 呋塞米 INR值升高的因素有哪些？ 影响华法林抗凝作用的因素 u遗传因素：CYP2C9基因多态性 u疾病：肝功能受损、甲状腺功能异常、充血性心衰、营 养不良、发热 u华法林剂量调节 u药物、食物之间相互作用 影响维生素K吸收 竞争性与血浆蛋白结合 CYP2C9诱导剂、抑制剂 增强华法林与受体亲和力 干扰血小板功能 2、本例患