内科消化病例1（2）课件

内科病例讨论1 组员：黎丽萍 2008111154 吕瑞婷 2008111155 梁衍胜 2008111156 曾繁睿 2008111157 何建坤 2008111158 王艳君 2008111159 徐 杰 2008111160 祝明光 2008111162 患者男性，67岁，退休干部 主诉：乏力、腹胀、尿黄3个月，呕血伴排黑便2天 现病史：患者3个月前起无明显诱因出现全身疲倦乏力，食 欲减退，厌油腻，进食后上腹饱胀不适，恶心，无呕吐。 自觉尿量较前减少约1/3，尿黄如浓茶样，无尿频、尿急 、尿痛。双踝轻度浮肿，呈凹陷性。患者自服中药治疗（ 具体不详），症状无明显改善。2天前上午患者进食后出 现恶心，随后呕吐鲜血约300毫升，伴排柏油样便1次，约 200克，自觉头晕、乏力，无腹痛。无畏寒、发热，即到 本院急诊留观，检查血常规：WBC 3.94*109/L，RBC 3.04*1012/L,Hb 67g/L,BUN 11.9mmol/L,予“止血芳酸 、垂体后叶素、肝泰乐”等治疗。留观期间共呕吐暗红色 血液2次，量约2000毫升，排柏油样便2次，量为200克， 有轻度头晕、心悸、乏力。为进一步诊治收入我院。病程 中出现颜面、双目黄染，偶有牙龈出血，无鼻衄。起病以 来，体重变化不详。 既往史：20多年前患“急性黄疸型乙型病毒肝炎”，谓“ 已愈”，无继续服药及复查。 个人史：嗜酒30余年，饮白酒5两/日，嗜烟20余年，10支 /天。 家族史：无异常 体格检查 T 37.8 C ，P 116次/分， R 20次/分 ， BP 150/85mmHg 发育正常，营养中等，慢性肝病面容。嗜睡、呼之可 应，反应迟钝，对答不完全切题，体查尚合作。全身皮 肤黏膜轻度黄染，可见蜘蛛痣、肝掌。腹膨隆，全腹可 见腹壁静脉曲张，血流方向正常，肝于右锁骨中线肋下 约1cm,质中等硬，边锐，无触痛，脾于左锁骨中线肋下 约2cm，质中等硬，边钝，无触痛，移动性浊音(+),肠 鸣音68次/分。双下肢轻度凹陷性水肿，肌张力增高 ，扑翼样震颤。 实验室检查及辅助检查 血常规： WBC12.37*109/L（4-10），N 0.759（0.3-0.7）， RBC 3.24*109/L（3.5-5.5）,Hb 70g/L（120-160）, Plt 89*109/L（100-300）; 尿常规：胆红素（+），尿胆原（+），大便潜血（+） 血氨 74.0umol/L,BUN8.04mmol/L（1.86.8） 乙肝两对半：HBsAg(+)、抗HBe(+)、抗HBc(+) 肝功能： 谷丙转氨酶 ALT91u/L（5-40）， 谷草转氨酶 AST 165u/L（8-40），r- GT63U/L（5-50）,总蛋白45g/L（60-80）,白蛋白24g/L（35-55）,球蛋白 21g/L（20-30）,A/G=1.16（1.5-2.5）; 电解质： K 4.28mmol/L（3.5-5.5）, Na 129.7mmol/L（135-145）,CL 106.1mmol/L（96- 105） 腹部B超： （1）肝脏增大，肝区光点增粗增密，分布不均； （2）脾大，脾静脉内径1.3cm(0.40.7),门静脉内径1.8cm(1.0-1.2)； （3）腹水 问题一 上消化道出血的最常见的三大原因是 什么。该病人的病因是什么？ 答： 1.上胃肠道疾病和门静脉高压 2.上消化道邻近器官或组织的疾病 3.全身性疾病，血管性疾病、血液病等 该病人的病因是门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张 破裂 问题二该病人上消化道出血应与哪些疾病鉴别 ？ 答：1.食管炎 2.食管癌 3.消化性溃疡 4.胃癌合并出血 5.急性胃粘膜损害 问题三 该病人的基础病变是什么？诊断依据是 什么？ 答：肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形 成，诊断依据是肝穿刺活组织检查发现明确的 病理改变 问题四 该病人消化道出血的病因确诊应行什 么检查？ 答：X线钡餐检查，胃镜检查 该病人有肝性脑病昏迷前期的表现吗？依据是 什么？ 答：有，体格检查示：嗜睡，反应迟钝，对答 不完全切题，肌张力增高，扑翼样震颤 该病人的治疗原则是什么？ 答：一、一般治疗： (1)休息 肝功能代偿者，宜适当减少活动 ，失代偿期患者应以卧床休息为主 (2)饮食 一般以高热量、高蛋白质、维生 素丰富而可口的食物为宜。 (3)支持疗法 二、药物治疗 目前无特效药，不宜滥用药 物，否则，将加重肝脏负担而适得其反。 (1)补充各种维生素 (2)中药 三、肝移植 四、并发症的治疗肝硬化往往因并发症而死亡。 1.上消化道出血 为本病最常见的并发症。 2.肝性脑病 是肝硬化最常见的死亡原因。 3腹水治疗，限制水钠摄入，适当补钾，利尿剂可 用双氢克尿噻、安体舒通或速尿等；必要时输全血、血浆 或无钠白蛋白；尽量少放腹水；肝昏迷时忌用利尿剂。 4上消化道出血：禁食，输血，补充维生素K，应用 垂体后叶素，每次0.3IU/kg，溶于25ml 生理盐水中，10 分钟内静注，20 分钟后再予相同剂量1小时内静滴，也可 减少剂量与硝酸甘油合用，以免发