局部血液循环障碍2ppt课件

局部体液和血液动力学障碍 local Fuid and Hemodynamic Derangements,第三节 栓 塞（Embolism）,最常见的是血栓性栓子（90）。,概念：血管内出现异常物质，阻塞血管腔的过程 称为栓塞，这些异常物质被称为栓子。,栓子可分为 固体、液体、气体。,肺动脉栓塞,门静脉分支栓塞,交叉性栓塞右心 左心 （Crossed Embolism）,逆向性栓塞 大V 小V （Retrograde Embolism）,一、栓子运行的途径,左心（动脉）栓子,相应动脉分支栓塞，如冠状动脉，脑动脉，肝和肾动脉,右心（静脉）栓子,门静脉系统栓子,栓子交叉运行,栓子逆向运行,二、主要器官的栓塞,（一）血栓栓塞 1.肺血栓栓塞 在美国，肺栓塞是常见的造成住院病人死亡的原因，每 年有50000人死亡。超过95的病例血栓栓子来源于膝以上的下 肢深静脉。 大栓子阻塞肺动脉主干，造成血管分支处栓塞（骑跨性 栓塞），小栓子进入小动脉分支。通常栓子是多个，因此一旦 病人发生肺栓塞，就有可能是多发的。少见的情况下，栓子会 经房间或室间隔的缺损，进入体循环内（交叉性栓塞），见于 在右心内压力高于左心时。,骑跨式肺动脉血栓栓塞,肺动脉血栓栓塞,肺动脉血栓栓塞,大多数肺内栓子（60-80）在临床上是无症状的，这些栓 子随后发生机化而成为血管壁的一部分。 大栓子或同时发生的、大量的小栓子栓塞可引起急性右心衰 （肺源性心脏病）而致患者猝死。 发生于中等动脉的栓塞可能造成肺出血，如果已经存在心衰、 肺淤血和严重的肺部疾病，则可引起大片出血性梗死。 发生于小的、终末肺动脉支的栓塞通常造成相应部位的梗死。 很少的情况下，多量的栓子随着时间的推移造成肺动脉高压 以及右心衰（慢性肺源性心脏病）。,肺血栓栓塞的后果,肺动脉主干阻塞 （机械性） 血栓刺激动脉内膜引起的神经反射 肺动脉 （神经性） 支气管动脉 血栓释出的TXA2、 5-HT 冠状动脉 痉挛 （化学性） 支气管 急性肺动脉高压 肺缺血、缺氧 右心衰竭 左心输出量下降 猝 死,肺动脉栓塞导致猝死的原因,2.体循环血栓栓塞 来源：动脉粥样硬化溃疡斑块、 大动脉的动脉瘤、 心瓣膜赘生物、先天性心脏畸形，大约10-15的患 者的栓子来源不明。 动脉栓塞的主要部位是下肢(75)和脑(10)，较 少的还有肠、肾和脾。 体循环栓塞的后果取决于受影响部位的侧支血供、 对缺血的耐受性，和所阻塞血管的口径。,（二）脂肪栓塞 病因：长骨骨折、软组织外伤和烧伤。释放脂肪 通过骨髓血窦或小静脉的破裂口进入血液循环。 临床：脂肪栓塞综合征的主要特点是呼吸功能不 全、神经系统症状、贫血和血小板减少症，大约10 的患者会死亡。一般在受伤后13天出现症状，起病 时表现为突然气急、气短和心动过速，神经系统症状 包括烦躁不安，并进展为躁狂或昏迷。 发病机制：机械性阻塞和化学性损伤。,脂肪栓塞,肺泡腔内水肿液，灶性或片状出血。肺泡壁毛细血管及小动脉中充满脂滴。肺泡壁毛细血管内可见红染的脂滴。Sudan 5 10,肺脂肪栓塞,（三）气体栓塞 大量气体迅速进入血液或血液中结合状态的气体 迅速游离出来，阻塞血管腔或心腔。 1.空气栓塞 空气通过以下途径进入循环： 在分娩或流产时，气体进入破裂的子宫静脉窦； 施行心肺手术时，气体意外进入破裂大动脉或大静脉； 肺或胸壁的损伤使大静脉破裂，空气在呼气时进入其中。 一般超过100ml空气的进入血液才会产生临床表现。,呼吸麻痹 急性心衰,右心,气泡,右心纳血左心排血,肺动脉反射性痉挛,吸收或溶解,空气栓塞后果,大量空气,少量空气,由高压环境转入低压环境的过程中，由于减压过快，氮气 在血液中游离出来形成气体栓子。 在骨骼肌以及关节和周围支持组织内气泡快速形成时， 会造成疼痛。气体栓塞还会造成一些组织，包括脑和心的灶 性缺血。在肺出现水肿、出血、灶性肺不张和肺气肿，导致 呼吸困难、窒息。骨骼中的气体栓子持续存在导致多灶性的 缺血性坏死，常见于股骨头、胫骨和肱骨。 治疗气体栓塞的方法是高压氧舱。,2.减压病(decompression sickness) （沉箱病，氮气栓塞）,羊水栓塞严重而少见（1/50000分娩者）。死亡 率超过85，是产科死亡的一个重要原因。 起病表现为严重的呼吸困难、紫绀和低血压性休 克，继之发生惊厥和昏迷。 如果患者度过了最初的严重阶段，而后通常会出 现肺水肿，大约一半的病例出现子宫和产道的出血 过多，一半的病人还会出现DIC（由于羊水中血栓 物质的释放而引起）。,（四）羊水栓塞,急性肺动脉高压,过敏性休克,DIC,羊水栓塞的死亡原因,据推测，一些羊水中的体液因子（可能是前列腺素） 引起了肺血管收缩，并抑制了心脏的收缩，从而导致了呼 吸及心力衰竭。,血管机械性阻塞,胎脂、胎粪、鳞状上皮、毳毛、粘蛋白等,促凝和纤溶物质,第四节 梗 死（Infarction）,概念：梗死指一定范围的组织缺血性坏死， 由特定组织的动脉血供或静脉回流的阻断引起。 组织的梗死是临床常见的和重要的疾病原 因。超过一半的美国人死于心血管疾病，其中 大部分是由于心肌或脑的梗死。,一、梗死形成的病因,血栓形成（动脉管壁病变）（近99） 动脉栓塞； 动脉痉挛； 动脉管壁受压,虽然静脉血栓也可引起梗死，但更常见的 是淤血。静脉血栓引起的梗死更常见于只有单 一静脉回流的器官，如睾丸、卵巢。,二、梗死的类型,梗死可以根据它们的颜色（通常反映出血的量）以及 微生物感染是否存在来分类。因此，梗死可分为出血性（红色） 或贫血性（白色）；腐败性或无菌性的。 （一）贫血性梗死（Anemic Infarct） 白色梗死 (white infarct) 侧枝循环少、组织结构致密的实质性器官（例如心、脾和 肾）的动脉阻塞后，组织的致密性限制了出血,动脉阻塞而发生 的梗死随着时间的推移变得更苍白，边缘更清晰。为凝固性坏 死。,梗死区灰白或浅黄色，硬而干燥，边界清。边缘充血、出血带。梗死的尖端对着器官的门部。,肾贫血性梗死,肾组织贫血性梗死,炎症反应区,梗死区,脾贫血性梗死,心肌梗死,脑梗死多半为贫血性梗死，脑组织结构虽较疏松，但大脑中动脉和大脑前动脉仅有少许吻合支的供血区，梗死时不造成明显出血。,脑梗死,（二）出血性梗死（Hemorrhagic Infarct） 红色梗死 (red infarct),部位：血管丰富的器官（肺、肠） 条件： 动脉血流阻断（例如卵巢扭转）； 组织疏松（例如肺）可以让血液聚集于梗死区； 具有双重血供例如肺和小肠，允许血液从未阻塞 的血管流入坏死区； 由于静脉血流缓慢而且发生淤血的组织； 当先前动脉阻塞和坏死部位重新建立血供时。,肺出血性梗死,大体：暗紫色，切面呈楔形，分界不清。 疏松器官，梗死伴出血，含铁血黄素沉积。,肺出血性梗死,肠出血性梗死,坏死肠管呈暗紫色，蠕动消失，肠腔内出血,脑亦可能发生出血性梗死，一般在脑栓塞和梗死以后有血液再灌注的情况下发生。坏死、液化、囊腔形成。增生胶质疤痕；梗死灶周围脑水肿脑疝,脑出血性梗死,肾脏不同动脉分支阻塞引起不同范围的梗死,梗死是局限性的组织坏死，梗死灶的部位、大 小和形态，与受阻动脉的供血范围一致。,梗死的形状,贫血性梗死 出血性梗死 原因 动脉阻塞 动脉阻塞+淤血 部位 致密组织 心、肾、脾、脑 疏松组织 肠、肺、脑 肉眼 灰白、干燥、边界清楚，与 暗红、湿润，边界不清，肿 阻塞动脉供血分布一致 胀，不规则 镜下 凝固性坏死（结构性坏死） 凝固性坏死伴组织出血、 +炎症充血带 淤血,（三）败血性梗死,由来自心瓣膜 的细菌栓子造成栓 塞，或微生物播散 至坏死组织栓塞时， 则会发生腐败性梗死。,含有化脓性细菌的栓子，引起多器官多发性坏死和脓肿。,三、梗死的结局 炎症反应 修复反应 再生修复 瘢痕,血管阻塞的结果可以无或仅有轻微的损伤，也 可以导致组织甚至是个体的死亡。 主要的影响因素包括： 血液供应的性质（血管的类型）； 栓塞发生的速度（侧枝代偿）； 发生组织对缺氧的耐受性（神经元3min，心肌20min）； 血氧含量（贫血、紫绀易梗死）。,四、影响梗死发生的因素,组织梗死是临床常见的疾病。梗死对机体的 影响决定于梗死的器官和梗死灶的大小和部位。 肾梗死通常出现腰痛和血尿，不影响肾功能； 肺梗死是及其常见的并发症有胸痛和咯血； 肠梗死常出现剧烈腹痛、血便和腹膜炎的症状； 心肌梗死可导致心力衰竭甚至猝死； 脑梗死（脑软化）梗死灶大者可致死。 四肢、肺、肠梗死等会继发腐败菌感染而造成坏疽。 下肢的缺血性坏死（坏疽）常见于糖尿病患者。,五、梗死的临床意义,梗死对机体的影响 发生在要害部位可造成急死； 小梗死灶经酶作用自溶、软化、液化。 肉芽填补、机化、瘢痕； 周围活组织带有炎症反应； 大的梗死灶形成包裹囊腔。,总结,完整性,血量变化,血液性质改变,血管破裂,通透性,出血,水肿,多,少,动脉,静脉,充血,淤血,缺血,血栓,栓塞,梗死,复习思考题 1.名词解释：淤血、心衰细胞、槟榔肝、 血栓形成、 栓塞、梗死、贫血性梗死、出血性梗死。 2.慢性肝淤血时，肝切面为什么会出现槟榔状花纹？ 3.栓子是如何运行的？ 4.羊水栓塞的病理特征是什么？ 5.静脉淤血、血栓形成、栓塞及梗死之间有何联系？,病例讨论 男性，25岁，于1990年4月23日因畏寒、发热10 天，胸痛、盗汗一周入院。10天前因夜间起床受凉后 畏寒、发热。7天前夜间突然感觉右胸下部疼痛，在说 话、呼吸、活动时加重，同时夜间有盗汗。次日去医 院检查及胸部透视，以右侧渗出性胸膜炎、胸腔积液 收入院。入院后卧床休息，第10天下床在室内大便， 便后上床，突然胸痛，随之有呼吸困难，全身紫绀， 经抢救无效，很快呼吸、心跳停止而死亡。,尸检所见：右下肢轻度水肿，唇及指甲明显紫绀。 右胸膜有纤维性粘连并有结核病变，右肺呈暗红色， 质较实，切面亦呈暗红色，含多量淡红色泡沫状液体。 在右肺动脉内有一长5cm的血栓性栓子，表面干燥、粗 糙，并有红白相间的条纹，与肺动脉壁不粘连，阻塞 肺动脉腔。 病理诊断：右肺动脉栓塞，右侧结核性胸膜炎。 讨论题：结合尸检发现，解释此病例由发病至死 亡过程。病人死亡的原因是什么？,参考答案,患者因结核性胸膜炎较长时