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文档简介
有创机械通气治疗老年呼吸衰竭的临床观察【关键词】 呼吸机 有创呼吸机与人的肺脏构成完全封闭系统,完全可以代替肺脏功能,在严重呼吸衰竭(缺氧、二氧化碳潴留)或呼吸停止情况下,可代替肺脏维持呼吸,保证机体各大器官的功能,改善缺氧,迅速排除体内二氧化碳。本文对我院1997年11月2004年11月采用有创机械通气治疗老年呼吸衰竭、呼吸停止患者60例进行分析探讨,以便进一步推广、完善有创机械通气的治疗。1 资料与方法1.1 一般资料 呼吸衰竭患者60例,男32例,女28例;年龄6092岁,平均75岁。按病种分为肺疾病组32例,其中慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭28例,慢阻肺气胸合并呼吸衰竭1例,慢阻肺肺大疱合并呼吸衰竭3例。心脏病组28例,其中原发性高血压、急性肺水肿、呼吸衰竭4例,冠心病、急性肺水肿、呼吸衰竭13例,冠心病、严重心律失常、呼吸衰竭6例,老年退行性瓣膜病、急性心衰心律失常4例,风心病、急性肺水肿心律失常1例。1.2 方法 60例患者除按常规给氧、药物治疗外,迅速建立人工气道,经口气管插管36例,气管切开24例。人工气道建立后,接Drigg型呼吸机。机械通气前情况:(1)60例患者均有昏迷或浅昏迷。(2)呼吸频率10次/min 40例;呼吸频率45次/min 9例;呼吸、心脏停搏11例。(3)血气分析:PaO245mmHg,SaO260%占全部患者。机械通气设置:A/C方式给予通气治疗,潮气量一般选用8ml/kg(肺大疱、气胸选用6ml/kg);呼吸频率18次/min;呼吸比IE=12;吸氧浓度60%左右;外源性呼气末正压(PEEP)初选02cmH2O,急性肺水肿加用PEEP 510cmH2O;气道压力报警上限40cmH2O;分钟通气量报警设置310L/min。上机后观察患者意识状态、血气分析等。脱机条件:意识清,自主呼吸恢复,原发病及并发症得到控制,痰量明显减少,血气分析:PaO260mmHg,PaCO250mmHg,吸氧浓度40%,SaO290%,潮气量稳定,自主呼吸频率20次/min左右。脱机方式:采用同步间歇指令通气(SIMV)或SIMV+PS(压力支持)脱机。2 结果2.1 治疗结果 脱机成功,好转出院40例(66.67%),其中有6例(10%)需经2次以上插管和机械通气。死亡20例(33.33%),其中未脱机死亡18例(30%),脱机后28天死亡2例3.33%;主要死亡原因是多器官功能衰竭及严重的心律失常。2.2 上机通气时间 138天,平均7天。有3例插管超过21天后改为气管切开。2.3 通气过程 (1)早期有5例出现呼吸性碱中毒,需要调整呼吸参数;(2)有12例急性肺水肿患者通气开始14h内SaO290%,渐加用PEEP 510cmH2O,增加吸气时间,调整吸呼比IE=1 (1.21.5),可使患者SaO290%;(3)大部分时间峰压水平在2050cmH2O,平台压1540cmH2O,气道压力超过压力上限主要为气道内分泌物增多,通过吸痰、雾化吸入沙丁胺醇、异丙托溴胺等药物后,气道峰压可下调。2.4 内源性呼气末正压(PEEPi)监测 对通气时间较长的病例测定上机后及撤机前的内源性PEEPi,肺疾病组上机后PEEPi为413cmH2O,平均7.9cmH2O。心脏病组PEEPi为06cmH2O,平均2.7cmH2O。肺疾病组明显高于心脏病组,两组之间差异有非常显著性,统计学处理P0.001。上机后经雾化吸入沙丁胺醇、异丙托溴胺等药物后测定PEEPi,肺疾病组为37cmH2O,平均4.8cmH2O,吸入雾化剂后PEEPi较吸入前下降(P0.001)。心脏病组撤机前平均2.4cmH2O,与吸入前无明显差异(P0.05),提示慢阻肺患者病情危重时,PEEPi增高,雾化治疗后PEEPi降低。2.5 并发症 插管出血8例(13.33%),患者不能耐受插管自行拔管5例(8.33%),肺不张2例(3.33%),通过床边支气管镜吸痰后复张,60例均未出现气压伤。2.6 撤机 采用SIMV或SIMV+PS成功36例;有3例较长时间用SIMV未能撤机者,改用PS后,在13天内撤机成功。3 讨论老年人因生理功能的减退,在原有心、肺疾病的基础上,劳累、受凉、感染等诱因作用下,易出现急性呼吸衰竭。对60例老年患者用有创机械通气治疗,成功率约67%,说明老年患者在急性呼吸衰竭常规治疗效果差时,特别是出现意识障碍有创(气管插管及气管切开)机械通气是有效的重要手段,使抢救获得成功。怎样选择适当的Vt,特别是在老年人生理功能减退的情况下,是临床应用呼吸机时的实际问题。对60例老年患者机械通气结果表明,用68ml/kg比较适宜。60例均未出现气压伤,3例肺大疱病例亦未出现气胸。通过监测SaO2和血气分析结果表明,多数病例能在短期内改善缺氧和二氧化碳潴留,部分病例PaO2达不到理想水平或SaO2未能达到90%的急性肺水肿病例可通过逐渐提高PEEP水平,改善缺氧。2例肺不张则可通过支气管镜床边吸痰得到解决。建立人工气道,主要经口插管或气管切开来完成,其各有优缺点,要根据患者具体情况来选择。急性肺水肿病例经用PEEP后,SaO2明显提高,提示对急性肺水肿的患者亦可以逐渐提高PEEP,增加肺泡的氧和,改善缺氧情况,通过对慢阻肺患者PEEPi测定,发现患者病情恶化,PEEPi处于较高水平,明显高于其他心脏病患者。通过雾化吸入沙丁胺醇、异丙托溴胺等药物后,PEEPi会下降。因此认为急性肺水肿患者机械通气时宜加用适量的PEEP,而慢阻肺患者则应用雾化吸入改善气道痉挛,保持气道通畅。采用SI
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