课件：人卫第三版第十六章危重患者的感染控制.ppt

危重患者的感染控制,人卫第三版第十六章,授课内容 一、概述 1、危重症患者感染的分类 2、危重症患者感染的原因 二、危重患者常见的感染及预防与控制 1、医院获得性肺炎 2、导尿管相关性尿路感染 3、血管内导管相关性感染,（一）何谓医院感染 医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。,一、概述,感染控制是怎样的问题呢？,一个重要问题，在ICU更是如此。 一个受到忽视的问题，在ICU同样忽视，结局更差。 一个不仅仅是感染管理人员和ICU护士面临的问题，ICU医生更是需要面对和正视的问题。 一个关系到抢救成败、病人安全、医疗质量、医院声誉的问题。,危重症患者感染的分类,（一）按照感染源进行分类 1、外源性感染 又称交叉感染，是指感染源来自其他患者或带菌者，或来自医院的医疗仪器设备、医疗用品、血制品或医院环境。 2、内源性感染 又称自身感染，是指感染的病原体来自患者本身，是患者体内正常菌群或条件致病菌，当机体抵抗力下降及机体防御机制受损时发病。,危重症患者感染的分类,（二）按照病原微生物进行分类 1.革兰阳性菌 最常见葡萄球菌、肠球菌与链球菌，耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌。 2、革兰阴性菌 大肠杆菌、绿脓杆菌及变形杆菌，肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌。 3、真菌 4、其他 支原体感染、衣原体感染及病毒感染。,多重耐药菌(multiple resistant bacteria),鲍曼不动杆菌（A. baumanii） 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （methicillin-resistant Staphylococcus aureus） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 铜绿假单胞菌（p.aeruginosa）,危重症患者感染的分类,（三）按照感染部位进行分类 1.呼吸道感染 常与气管插管、气管切开、机械通气及误吸有关。 2、泌尿道感染 多与留置导尿密切相关。 3、血液感染 留置中心静脉导管有关。 4、消化道感染 菌群失调、粘膜水肿、缺血坏死等有关。 5、其他感染 切口感染、颅内感染。,ICU医院获得性感染的组成,感染部位 ICU各种感染比例（%） 呼吸道 58.01 血行性 18.26 分泌物 13.59 泌尿系 5.68 其 他 4.46,二、危重症患者感染的原因,1、机体解剖屏障受损及保护机制减弱或消失 严重创伤 管道系统的梗阻 长期卧床 休克、胃肠缺血再灌注及长时间禁食 2、免疫机能低下 3、医疗环境,1、感染源 病人临床症状期病人，大量病原微生物不断从感染部位排出，是外源性医院感染中主要传染源,医院感染传播过程,病原携带者携带有致病菌和条件致病菌的病人，工作人员和病人陪人，如乙型肝炎病毒携带者、MRSA携带者。尤其携带有多重耐药菌株（如MRSA）者，在暴发感染中起重要作用。,医院感染的传播过程,自身感染源感染性微生物来自病人体内储菌库，当储菌库细菌在体内发生易位时即可发生感染。另外，感染也可来自存在于身体某局部的潜在病原体的活化，如免疫功能低下病人发生的单纯疱疹。,医院感染的传播过程,环境储源医院环境常有微生物存在。耐干燥菌可在医院环境中存活较久，如金黄色葡萄球菌、肠球菌等。G-菌在潮湿环境中不仅能存活，还能繁殖。这些菌可通过直接或间接方式传播给易感人群。,医院感染的传播过程,动物感染源受感染的动物和某些昆虫亦可是医院感染的感染源。前者如带有流行性出血热病毒的家鼠，后者如带有疟原虫的蚊子。,医院感染的传播过程,2、传播途径 接触传播最常见传播方式之一,分为直接传播与间接传播。 直接接触：病人或医务人员直接与感染源接触而获得感染。不通过环境病人间交往而获得，如多重耐药菌株。,医院感染的传播过程,间接接触：病原体污染了医疗设施如病人用具，再通过接触这些物品造成的传播；多重耐药菌株（如MRSA）可通过污染的手直接传播其他病人也可通过污染的家具和器械间接在病人间传播。,医院感染的传播过程,呼吸道传播 通过病人所呼出的带有病原体的飞沫，近距离传播给其他病人和医务人员，如呼吸道病毒感染。 通过飞沫播散的病原体，可远距离传播，如结核分枝杆菌。,医院感染的传播过程,医院中常见的医源性呼吸道感染的传播因素，如超声雾化治疗、氧气湿化瓶的污染。实验操作等，均可造成污染气溶胶的吸入而获得感染。空调系统可有军团菌和喜湿性细菌污染。,医院感染的传播过程,医疗器械和设备 医院内有很多侵袭性诊疗设备和仪器，如内镜各种导管等，侵袭性操作即可带入外源性感染。 又可自身细菌带到另外部位，如支气管纤维检查可将上呼吸道细菌带到下呼吸道造成内源性感染。 即可发生接触传播，也可发生血液体液传播，甚至呼吸道传播（后者如SARS的传播）。,医院感染的传播过程,3、易感者 所患原发病损伤机体免疫功能，如糖尿病、肝硬化 接受免疫抑制治疗，如抗肿瘤化学治疗，放射治疗，糖皮质激素类治疗等。 多数病人接受抗菌药物治疗，造成体内微生态失衡。 侵入性操作造成皮肤、粘膜的屏障破坏。,医院感染的传播过程,医院感染危险因素 基础病重患者是医院感染高发人群（见下表） 某医院ICU人工气道103例各基础疾病医院感染率,ICU医院感染现状,接受侵袭性操作患者是医院感染高发人群(见下表). 采用人工气道危险因素与医院获得性支气管炎肺部感染的相关性,ICU医院感染现状,预防控制原则 隔离感染源； 切断传播途径； 保护易感人群。,ICU医院感染预防控制,预防控制措施 世界卫生组织于1986年向全球推荐的五类措施包括： 消 毒 隔 离 无菌操作 全理使用抗菌药物 监测并进行感染控制的效果评价,ICU医院感染预防控制,ICU医院感染预防控制,措施实施如下： （一）工作人员管理 （二）病人管理 （三）访客管量 （四）建筑布局和相关设施的管理 （五）医疗操作流程管理 （六）物品管理 （七）环境管理 （八）抗菌药物管理 （九）医疗废物与排泄物管理 （十）监测与监督,二、危重症患者常见的感染及预防控制,（一）医院获得性肺炎 HAP （hospitai-acquired pneumonia）,概念：是指入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时或以后发生的肺内感染。 是危重症患者最常见的医院感染。 呼吸机相关性肺炎（VAP）:是指在气管插管机械通气4872小时后发生的肺内感染，其病死率超过50%。,（一）医院获得性肺炎 HAP （hospitai-acquired pneumonia）,感染途径 口咽部定植菌吸入 胃肠道定植菌逆行 医源性途径,（一）医院获得性肺炎 HAP （hospitai-acquired pneumonia）,临床表现 症状 发热、呼吸困难、喘息或有脓痰 体征 呼吸频率增快、发绀、病变部位湿罗音，甚至胸腔积液 胸部X片,（一）医院获得性肺炎 HAP （hospitai-acquired pneumonia）,诊断 以下3个临床表现中至少2项： 发热超过38 血白细胞增多（20*109/L）或减少（4*109/L） 有脓性分泌物,（一）医院获得性肺炎 HAP （hospitai-acquired pneumonia）,感染控制 支持治疗 液体平衡、通气支持、营养支持 抗生素治疗 药敏,（一）医院获得性肺炎 HAP （hospitai-acquired pneumonia）,预防 空气消毒 人员管理 呼吸道管理 防止误吸 口腔护理 机械通气护理,（二）导尿管相关性尿路感染 CA-UTI （catheter-associated urinary tract infection）,概念：是指患者留置导尿管后或拔除导尿管48小时内发生的泌尿系感染。 其发生率仅次于肺内感染。 致病菌绝大多数为革兰氏阴性杆菌，以大肠杆菌最常见。,（二）导尿管相关性尿路感染 CA-UTI （catheter-associated urinary tract infection）,感染途径： 导尿时带入细菌 细菌逆行侵入,临床表现 绝大多数患者没有明显的临床症状。 少数有尿路刺激症状。 个别患者有腰痛、低热 尿液检查时有白细胞尿，甚至血尿与脓尿,（二）导尿管相关性尿路感染 CA-UTI （catheter-associated urinary tract infection）,诊断 有症状的尿路感染 有尿路刺激症状，尿检白细胞结果：男性5个/高倍视野，女性10个/高倍视野，同时符合以下条件之一： 清洁中段尿或导尿留取尿培养革兰氏阳性菌菌落数103cfu/ml 耻骨联合上膀胱穿刺留取尿培养的细菌菌落103cfu/ml 新鲜尿标本经离心后，每30个视野中有半数视野见到细菌 经手术、病理学检查有尿路感染证据,（二）导尿管相关性尿路感染 CA-UTI （catheter-associated urinary tract infection）,诊断 无症状的尿路感染 如患者没有临床症状，但一周内有内镜检查或导尿管置入，尿液培养革兰氏阳性菌菌落数103cfu/ml，革兰氏阴性菌菌落数105cfu/ml，可以诊断。,（二）导尿管相关性尿路感染 CA-UTI （catheter-associated urinary tract infection）,感染控制 拔管 抗感染,（二）导尿管相关性尿路感染 CA-UTI （catheter-associated urinary tract infection）,预防 严格掌握留置导尿的适应证 选择适宜的导尿管 留置导尿管后的护理 妥善固定 保持密闭性 避免不必要的膀胱冲洗 保持尿道口清洁 长期留置导尿管的患者，不宜频繁更换导尿管,（二）导尿管相关性尿路感染 CA-UTI （catheter-associated urinary tract infection）,概念 是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除导管外没有其他明确的感染源。,（三）血管内导管相关性感染 CRBSI （catheter related bloodstream infection）,感染途径 1、导管外途径 穿刺部位的微生物与皮肤间隙入侵，并定植于尖端，最常见 2、导管内 导管连接处污染的病原微生物,（三）血管内导管相关性感染 CRBSI （catheter related bloodstream infection）,临床表现 发热、脓毒症,（三）血管内导管相关性感染 CRBSI （catheter related bloodstream infection）,诊断 1、拔除导管后的诊断 取导管尖端5cm进行病原菌培养，定植菌与血培养菌为同一菌株即可诊断。 2、保留导管时诊断 （1）阳性时间差法：使用抗生素前同一时间经导管与经皮肤抽血进行病原菌培养，都为阳性，可诊断。 （2）定量法： 使用抗生素前同一时间经导管与经皮肤抽血并进行病原菌培养，如果经导管学标本菌落计数是经皮肤的血标本菌落计数的3倍以上，可诊断。,（三）血管内导管相关性感染 CRBSI （catheter related bloodstream infection）,感染控制 1、导管的保留与拔除 （1）需保留导管的情况 患者仅有发热症状 不能证实患者有持续的血液感染 使用隧道型导管 静脉通道依赖,（三）血管内导管相关性感染 CRBSI （catheter related bloodstream infection）,感染控制 1、导管的保留与拔除 （2）需要拔除导管的情况 穿刺部位局部皮肤有明显的感染征象 能够证实导管接口处病原菌定植 病情严重，有不可解释的脓毒症表现 患者有瓣膜心脏病或粒细胞缺乏症,（三）血管内导管相关性感染 CRBSI （catheter related bloodstream infection）,抗生素的应用 1、抗生素的选择 2、局部应用抗生素 3、全身应用抗生素,（三）血管内导管相关性感染 CRBSI （catheter related bloodstream infection）,预防 1、导管的选择 2、导管放置的途径 3、置管过程中的无菌技术 4、导管穿刺部位皮