一例急性心肌梗塞合并心衰及肾衰的康复.ppt

一例急性心肌梗塞合并心衰及肾衰的康复,大庆油田铁人医院王翠霞,病例分析,病例汇报,主诉女性，58岁间断胸痛胸闷14天，呼吸困难2天现病史14天前患者因胸痛胸闷在我院心电图检查示：STv2v3v4v5抬高，肌钙蛋白（阳性）；CK-MB：82u/l；BUN：13.4mmol/LCREA：255/L诊断急性前壁心肌梗死，急诊转入油田总院CCU，因肾功能不全未行介入治疗，予抗凝扩冠、保肾治疗11天好转出院。2天前再次因呼吸困难入我院。,病例分析,既往史,病例分析,病例汇报,查体：肥胖,BP:180/100mmHg,HR:98次/分，SPO2：98%一般状况：精神状态欠佳，轮椅推入病房，面色略苍白，颜面浮肿。心肺听诊：双肺底可闻及散在湿啰音，心界扩大，心率98次/min，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。其他：腹軟，肝脾不大，双下肢膝关节以下凹陷性浮肿。,病例分析,辅助检查,4月12日心电图,病例分析,辅助检查,4月28日心电图,病例分析,辅助检查,4月28日胸部CT,病例分析,14天前超声：LA36mm，LV49mm，LVS10mm，EF55%,节段性室壁运动异常，（左室前间壁），左室松弛性下降，主动脉瓣少量反流，二三尖瓣少量反流。入院时超声：LA39LV54LVS10EF44段性室壁运动异常，（左室前间壁），左室松弛性下降，主动脉瓣少量反流，二三尖瓣少量反流。胸部CT双肺炎症，肺淤血，双侧胸腔积液，左侧局限性胸膜肥厚，心影增大。,辅助检查,病例分析,辅助检查,肾脏超声：右肾大小5cm*10cm,左肾5.7*9.5cm，形态正常，被膜光滑，实质呈低回声，中心集合系统未见扩张。膀胱充盈良好，壁不厚，内透声良好，未见异常回声。残余尿量550ml。双肾、膀胱未见异常，大量残余尿尿常规：Pr3+尿糖3+,病例分析,辅助检查,血生化ALT:48U/LAST:40U/LTP:68g/LALB:37g/LBUN:9.0umol/LCREA:292ummo/LUA：487ummol/LCYS：3.77mg/LBS:16mmoi/LK：5.2mmol/LNa：138mmoi/LCL：101mmol/L,病例分析,入院诊断,冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁心肌梗死心脏扩大心功能3级双肾、高血压病2型糖尿病糖尿病性肾病肾功能不全肾性贫血脑梗塞,病例分析,诊疗方案,一般治疗：吸氧、监护、限制钠水摄入抗血小板双联（拜阿司匹林+氯吡格雷）；抗动脉粥样硬化（阿托伐他汀）扩冠（单硝酸异山梨酯）；减轻心脏负荷（硝普钠）；利尿（呋塞米+螺内酯+短期小剂量的多巴胺）；碱化尿液（碳酸氢钠片）；营养心肌（磷酸肌酸钠、曲美他嗪）；降压（苯磺酸左旋氨氯地平）；护肾（肾衰宁+百令+爱西特活性炭）；保护胃黏膜；避免应用肾毒性药物等处置考虑急性心肌梗死，心衰合并肾衰，因病人大量残余尿（550ml），每次排尿量少，排尿次数增多，故给予留置尿管，观察尿量。,病例分析,病例分析,病例分析,病例分析,病例分析,辅助检查,病例分析,诊疗方案,5月8日患者便潜血阳性，调整治疗停用拜阿司匹林静脉抑酸药,病例分析,分析,CHF治疗目标：容量负荷钠离子是细胞外液最重要的阳离子，体内钠总量决定了细胞外液总量。CHF患者交感-肾上腺系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，肾小管钠离子重吸收增加，首先出现的是钠潴留，继而水的蓄积，细胞外液增加，导致呼吸困难、肺部罗音，浮肿等心衰症状。营养心肌：磷酸肌酸钠，万爽力如何安全有效的处理容量负荷，是CHF治疗的重要目标。利尿剂是心力衰竭治疗的基石，利尿剂是纠正心衰患者容量负荷过量、缓解肺淤血症状最常用的药物。随着病情加重，利尿剂剂量的增加，患者出现对利尿剂不敏感，液体潴留加重，出现肺淤血，下肢水肿等症状，即所谓的利尿剂抵抗，约占心衰患者的25-30%，最终进展为难治性心力衰竭，甚至诱发急性心肾综合征。,病例分析,CKD治疗目标,血压CKD1-4期130/80mmHgCKD5期140/90mmHg血糖DM患者空腹5-7.2mmol/L睡前6.1-8.3mmol/LHbAIcDM患者7%蛋白尿0.5g/24hGFR4ml/minyearScr50umoi/Lyear病人转归-症状-体征呼吸困难明显好转心功能分级：心功能1级外周：水肿消失肺部啰音消失。,病例分析,院内康复,增加有氧运动促进侧支循环建立改善供氧能力稳定冠状动脉斑块增加血压流动性,病例分析,院内康复,病例分析,患者出院情况,5月15日心电图,病例分析,患者出院情况,5月15日胸部CT,病例分析,院外康复,进行冠心病心肌梗死的健康教育，制定适当强度的第一个月随访患者对药物（波立维、利尿剂、倍他乐克）治疗依从性良好，心率在规定范围内）日常家务劳动无症状，能胜任轻度体力劳动一周3-5次适当康复运动营养处方早餐习惯的改变（不吃豆腐等植物蛋白，限制蛋白质摄入0.88/kg/日，水果蔬菜的量，热量的配给）,病例分析,分析,保护肾功能和延缓慢性肾脏病进展的关键（CKD1-3期）目前患者急性心肌梗死，心衰合并肾功不全，能否择期冠脉造影？PCIorCABG?心衰合并肾功不全超滤的适应症?急性心肌梗死病人未行血