肿瘤疼痛的现代治疗和展望.doc

疼痛医学管理疼痛医学，是一门新型边缘学科。近20年来，疼痛作为一个十分活跃的研究领域，取得了令人瞩目的进展，各种各样专业性疼痛诊疗机构在世界和国内各地蓬勃兴起，如疼痛门诊、疼痛专科、疼痛中心等，越来越多不同专业的专业学着走到一起，携手共同对付各种疼痛，以满足广大患者的需求。回顾历史，人类与疼痛斗争了几千年，成效不大，但是近几十年却有长足的发展，一个重要的原因就是我们摒弃了过去那种只见树木，不见森林，见痛止痛，孤军作战的做法。事实上，疼痛的研究和诊疗工作涉及面广，需要广播只是和多学科协作，波切需求相互交流，谋求发展。本专栏从2004年1月开始刊登有关疼痛研究和临床治疗的新问题，新进展以及如何改变观念，进行协调和协作的文章，面向国内省内从事疼痛诊疗的广大医务工作者或医院管理人员。我们衷心希望该专栏能为广大从事疼痛诊疗的工作者提供一条接受和交换疼痛医学新技术信息和新研究进展的新途径，共同提高疼痛诊疗水平。在此，希望各位同仁积极参与和提出宝贵意见。肿瘤疼痛的现在治疗和展望主持人简介高崇荣，男，教授、主任医师、硕士导师。现任广州医学院第二附属医院麻醉学教研室主任，中华麻醉学会和中华疼痛学会委员，广东省疼痛学会主任委员，中华疼痛学会第一临床中心主任，国家卫生部医药卫生科技成果评审专家，中国疼痛医学杂志和广州医学院学报常务编委。从医任教38年来，先后在国内外杂志和国际学术会议上发表学术论文40余篇，参加现在疼痛治疗学、临床检测血和现在器官移植学等五部医学专著编写,培养硕士研究生13名。经广东省卫生厅和市卫生局批准，在广医二院建立了中华疼痛学第一临床中心。近十年来，为广东省疼痛诊疗事业的提高与发展做出了应有的贡献。【摘要】在现代社会中，晚期癌痛的治疗不仅仅是一个医疗问题，同时也是一个涉及广泛的社会问题。根据2003年12月30日“健康报”引用的统计资料报道，2000年我国城市人口的死亡原因分析中，晚期癌痛已经位居首位，在农村位居第二位。2003年11月11日“中国医药报”指出：根据统计资料，我国目前有癌症病人超过700万，51%-62%的病人伴随不同程度的疼痛，其中40%为轻度疼痛，30%为中度疼痛，30%为重度疼痛。目前我国每年新增加约160-200万病人，每年死亡人数约130万。对于绝大多数晚期癌痛病人所面临的最大痛苦就是疼痛。世界卫生组织（WHO）根据32篇发表资料的综合分析指出：70%的晚期癌症可出现明显的疼痛，每年至少有350万癌症患者遭受疼痛的折磨，其中只有部分人可能得到合理治疗。国内最新资料指出：我国肿瘤疼痛的病人中，仅有41%得到有效缓解，而晚期癌痛仅有25%得到有效缓解。本组资料介绍目前我国晚期癌痛常用的治疗方法和存在问题及分析、对策【关键词】 肿瘤疼痛 治疗目前，国内、外学着都在进行晚期癌痛的系统流行病学调查，FOLEY（1979年）报道一组癌痛的发生率为45%-80%不等，PROTENOY(1989年)报道晚期癌痛的发生率为95%国内伤害医科大学一组病理为30-79%，平均64.25%（532/828），其中原发性肝癌为90%。此外，WHO根据32篇发表治疗的综合分析指出：70%的晚期癌症可出现明显的疼痛，每年至少有350万癌症患者遭受疼痛的折磨，其中只有部分人可能得到合理治疗。同时肿瘤的发病率和死亡率都在增加，据里输液（1998年）报道陕西宝鸡恶性肿瘤的发病率为41.6%；全国肿瘤防治研究办公室李连弟（1997年）报道70年代我国恶性肿瘤死亡率为83.65/10万，而到了90年代上升至108.26/10万、增加了29.42%其中城市增加了22.63%，而乡村增加了32.15%。根据2003 年全国肿瘤学术大会上消息:近年来, 我国癌症的发病率呈上升趋势, 目前恶性肿瘤仍居城市人口死因的首位。20 世纪80 年代世界卫生组织 WHO提出:到2000 年在全世界范围内实现“让肿瘤病人不痛”的奋斗目标,尽管经过全世界范围的努力,特别是近十余年来经过我国政府及一大批有志于肿瘤疼痛治疗的管理人员和医务工作者的辛勤劳动, 然而直到目前, 在晚期癌痛治疗领域我国距离这一目标的实现还有较大的差距。如何进一步加强肿瘤疼痛治疗的力度, 不仅仅是我们从事医务工作者的任务, 也是全社会任务之一。本文将概述并讨论晚期癌痛现代治疗的常用方法和发展趋势。1 癌痛的原因 1.1肿瘤直接压迫、刺激神经;1.2肿瘤骨骼转移;1.3肿瘤对痛觉敏感组织 血管、淋巴管等 的刺激;1.4肿瘤分泌因子致痛、伴随炎症因素致痛;1.5手术后、放射治疗后、化疗后和其他治疗后疼痛;1.6心理因素。2癌痛的分级和疗效的评价根据 WHO 早期制定的癌痛程度的分级和疗效的评价标准如下: 2.1疼痛分级 03 , 共分四级:0 级 - 无痛, 1 级 - 轻度痛, 2 级 - 中度痛,3 级 - 重度痛。2.2疗效评价完全缓解CR、部分缓解PR、轻度缓解MR、未缓解( NR) 。为了能在临床上进行统计资料定量分析, 多年来我们使用 “视觉模拟疼痛评分”Visual Analogue Scale , VAS 法, 评价疼痛程度和治疗后的缓解程度。基本的方法是使用一条长约 10 厘米的游动标尺, 一面标有 10 个刻度, 两端分别“0 ”分端和“10”分端, “0”分表示无痛, “10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛, 临床使用时将有刻度的一面背向病人, 让病人在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置, 医师根据病人标出的位置为其评出分数, 此方法的优点在于客观、简易, 因为所有患者对于疼痛体会的起点是相同的, 治疗后缓解的程度则易于表达。我们把“0”分为无痛, “1 - 3”为轻度痛, “3 - 5”中度痛, “5 - 8”为重度痛, “8 - 10”为极度痛。治疗后疗效的评 价:“0 - 2”为优, “3 - 4”为良, “5 - 7”为可, “7”分为差。3. 药物治疗(三阶梯疗法)世界卫生组织 WHO于1982 年在意大利米兰组织了国际知名的神经学, 麻醉学和肿瘤学专家会议，成立了WHO疼痛治疗专家委员会, 讨论并制定了“WHO 癌痛三阶梯治疗方案”, 一致认为应用现有的和为数有限的镇痛药物就可以解除大多数癌痛病人的疼痛, 并且正式提出到 2000 年达到在全世界范围内“使癌症病人不痛, 并提高其生活质量”的目标。中国卫生部于 1991 年4 月发出第 12 号文件布置了关目标。中国卫生部于 1991 年4 月发出第 12 号文件布置了关于我国开展“癌痛病人三级止痛阶梯治疗”工作的通知, 同时强调加强管理, 防止滥用。所谓“晚期癌痛三级止痛阶梯治疗”方法就是在对癌痛的性质和原因作出正确的评估, 根据病人疼痛的程度和原因适当的选择相应的镇痛药物, 即对于轻度疼痛的患者主要选用解热镇痛类的止痛药, 若为中度疼痛应选用弱阿片类药物, 若为重度疼痛则选用强阿片类药物。3.1晚期癌痛三阶梯治疗的主要原则 口服给药首先选择口服给药途径, 临床上尽可能避免创伤性给药途径, 以便于病人长期服用。 按时给药应当有规律的“按时”（q36h）给药, 而不是“按需”-例如只在疼痛时给药。按阶梯用药应该按照晚期癌痛三阶梯治疗原则规定的用药程序合理使用, 首先从第一阶梯开始。用药个体化,特别注意具体病人的实际疗效。3.2按照癌症病人三级止痛阶梯治疗原则所推荐的药物主要有镇痛药和辅助药两大类 :3.2.1镇痛药物非甾体类抗炎镇痛药物 NSAID: 以阿斯匹林和消炎痛等为代表, 用于轻度疼痛。麻醉性镇痛药: 弱阿片类-曲马多和可待因等为代表, 有即释片、缓释片、注射剂或胶囊等类型。临床上主要用于中度疼痛治疗。强阿片类-芬太尼和吗啡等为代表, 有注射剂、贴膜等类型。临床上用于重度疼痛治疗。3.2.2辅助药物神经安定及抗抑郁药物:安定类, 氟哌啶, 阿米替林、多虑平等为代表。激素类, 维生素类:维生素 B 类、C 或地塞米松、长效制剂类激素等。特殊药物:局部麻醉药 利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等 和腐蚀性药物 无水乙醇、酚甘油等 。3.3辅助药的使用原则治疗特殊类型的疼痛:如中度以上的疼痛或剧烈的神经性疼痛治疗; 改善癌痛病人通常发生的伴随症状 :如明显的抑郁或焦虑状态治疗;增加主要药物的镇痛效果或减轻副作用;辅助药物不能常规给予, 应根据病人的具体情况定。3.4注意事项掌握镇痛药物开始使用的时间, 临床上只要病人自述出现疼痛, 就应该治疗; 注意不同期病人和不同期疼痛的处理:根据三阶梯治疗原则及时调整药物种类和使用剂量, 以最大程度发挥其临床疗效的同时尽可能降低副作用;合理给药途径:根据病人的具体情况首选口服给药途径；预防和处理耐受性:注意寻找有效配方, 及时更换剂型, 避免超期使用;医护人员观念的更新:充分理解病人的疼痛程度和心理状态, 应该早期、足量使用镇痛药物, 克服晚期癌痛治疗过程中“限制麻醉性镇痛药物使用”的传统观念;加强麻醉药品监控:在麻醉性镇痛药物使用上必须加强监控, 随时了解有害的副作用和临床超范围应用。4“三阶梯外”疗法晚期癌痛三阶梯治疗在临床上已经能够使 80 %以上的病人有效缓解了疼痛, 提高了生存质量, 但是仍然有一部分晚期癌痛病人不能有效缓解疼痛、无法耐受药物副作用或因为疼痛复发疗效不佳, 所以三阶梯外疗法的应用非常必要。4.1椎管内和脑室内注药椎管内注药是国内目前用于肿瘤疼痛治疗的主要方法之一, 包括硬膜外腔注药和蛛网膜下腔或脑室内注药, 效果确切, 技术要求高, 但由于成本较低, 目前国内使用较多。临床上必须重视无菌技术、规范化操作和疼痛护理, 防止出现并发症。最好由麻醉科、疼痛科的专科医师实施操作, 以策安全。4.1.1硬膜外腔注药又可分为单次注药和置管连续注药, 适用硬膜外腔注药四肢和躯干部位的疼痛治疗, 可供使用的药物种类较多, 相对较安全, 有条件的医院可以开展。4.1.2骶管腔注药 骶管腔注药适用于会阴部和肛门及骶尾部疼痛, 一般均为单次注药, 较为安全。4.1.3蛛网膜下腔注药蛛网膜下腔注药的种类分为麻醉性镇痛药和神经毁损药, 也适用于四肢和躯干部位的疼痛治疗, 技术掌握准确则效果确切, 但副作用也十分明显, 要注意选择适应症。4.1.4脑室内注药用量小, 作用确切, 适用于顽痛症的治疗, 但副作用同样明显, 临床管理困难。4.2神经阻滞（断）技术神经阻滞或阻断技术包括神经干、神经丛、神经节和神经根注药等多部位治疗方法, 也是最常用和较实用的方法,定位和操作技术要求高, 特殊病人需要借助 X 线介入治疗技术, 见效快并且相对安全可靠。最好由有经验的专科医师实施操作, 以策安全。4.2.1神经干、根阻断适用于局限性疼痛或转移性疼痛, 如躯干、胸壁局部肿瘤转移痛, 可根据具体情况行神经干或神经根阻断等。如脊神经根注药适用于脊柱旁或脊柱本身局部或小的转移灶痛,也适用于疼痛范围局限于 12 个节段的疼痛及病人情况太 差不适合于椎管内注药治疗时。4.2.2神经丛阻断适用于当肿瘤侵犯神经丛区域或神经丛本身时而产生疼痛的病人可以进行神经丛阻断。4.2.3交感神经阻断交感神经阻断适用于支配区域内的疼痛治疗以及某些同时伴有交感神经张力过高的情况时, 如星状神经节阻断对于头颈及上肢疼痛效果较好, 胸交感神经节适用于胸和上腹部痛, 太阳丛适用于腹部脏器疼痛, 腰交感神经节适用于下肢疼痛, 伴有神经和血管功能障碍时效果更佳。4.3PCA 是英文“PA TIEN T CON TROLL ED ANAL GESIA ”的缩写, 中文译为“病人自控镇痛技术”, PCA 技术是近 20 年发展的新型止痛技术, 它的最大特色是首次让病人自己尝试控制自身的疼痛。它将传统的一次性口服、肌注或静注用药方式改为小剂量, 分次给予, 较为客观的满足了个体对止痛药的要求, 不仅使镇痛效果趋于完善, 而且克服了传统用药不及时,起效慢, 镇痛不全和副作用明显的缺点。使病人能主动的面对疼痛, 以使因恐惧疼痛而引起的机体一系列恶性循环受到抑制或解除。不仅病人情绪改善, 同时使其抗病、抗痛能力增强, 临床可达到避免产生有关并发症, 促进机体康复的功能。4.3.1基本装置机械控制或微电脑自动控制流量装置、显示和报警装置:由于电子科技的快速发展, 除了部分机械泵外, 目前多数的 PCA 泵均配置了由微电脑程序驱动的流量控制、显示、异常流量报警和时间锁定等功能, 能够确保临床使用过程中的安全性和准确性; 注药泵:在机械力或微电脑程序驱动下能够比较精确无误的按照预先设置的方案输注药物剂量;输注管道和防逆流活瓣;储药袋和过滤器:可以根据临床病情和病人的需要选择不同容量的储药袋, 同时也方便重复加药; PCA 按钮和电源:配置 PCA 按钮方便病人在设定的持续流量不能满足镇痛需要时额外追加剂量。4.3.2实施步骤首次负荷量目前全部种类的 PCA 泵在使用之初均要根据病情需要给予不同的首次负荷剂量, 以便使病人迅速达到无痛状态,其剂量设置因使用的药物种类、病情需要和年龄等不同因素而异。一般为24 毫升/ 次。基础流量基础流量是临床医师设定的持续注入流量, 一般显示为毫升/小时, 精确度较高, 可达到01 毫升/小时水平, 其剂量设置因使用的药物种类、病情需要和年龄等不同因素而异。一般为 14 毫升/小时范围。追加剂量追加剂量是临床上病人在使用医师设定的剂量下不能 满足缓解手术后疼痛或者缓解不满意的情况下额外追加的剂量, 它的设置因使用的药物种类、病情需要和年龄等不同因素而异, 一般为34 毫升/ 次。用药间隔时间即锁定时间, 为再次用药而设定的间隔周期, 它的设定因使用的止痛方法不同而异, 一般为530 分钟不等。4.3.3经硬膜外腔病人自控镇痛 PCEA技术PCEA 技术是使用 PCA 泵将小剂量阿片类药物或与低浓度局麻药配伍以均匀一致的速度注入硬膜外腔而发挥镇痛作用的方法, 近年来在国内临床上使用较广泛并且取得了理想的镇痛效果。一般临床使用的方法是在手术结束时或结束前直接经手术过程中使用的硬膜外麻醉导管注入镇痛复合液, 局麻药直接作用于神经纤维, 阿片类药物通过作用于脊髓有关阿片类受体发挥镇痛作用, 两者协同作用, 既可以产生良好的镇痛效果, 又可以减少阿片类药物用量, 降低它们所产生的副作用发生率。PCEA 技术较其他 PCA 方法使用阿片类药物用量小, 只要首次量、基础持续流量根据病情调整适当, 临床上很少发生呼吸抑制, 但是 PCEA 的操作技术性和无菌性要求高。4.3.4经静脉病人自控镇痛 PCIAPCIA 技术是临床上使用PCA泵经静脉系统以均匀一致技术的速度注入镇痛复合液进行手术后镇痛的方法。4.3.5经皮下 PCA - PCSA : 目前已在麻醉科和肿瘤科等开展; 4.3.6经神经丛 PCA - PCNA : 实用还不广泛, 仅在部分医院开展;4.3.7经鼻 PCA - PCNA : 鼻腔喷雾给药, 使用方便, 适用于儿童和无法配合一般治疗的病人; 4.3.8经口 PCA - PCOA : 口腔喷雾给药, 使用方便, 适用于儿童和无法配合一般治疗的病人;4.3.9我院使用 PCA 技术用于癌痛治疗的推荐处方PCIA - 吗啡处方 A : （0.51）mg/ ml - 100 ml 处方 B : （0.51 ）mg/ ml + 氟哌啶 (0.050.1) mg/ ml - 100 ml 处方 C : (0.51) mg/ ml + 氯胺酮 (15 )mg/ ml - 100mlPCIA - 芬太尼处方 D : (0.30.4) mg + 氟哌啶 5 mg - 100 ml首次量:4 ml , 基础量:1530 ml , 追加量:23 ml ,锁定时间:1015 分钟。PCEA - 吗啡 005 mg - 001 mg/ ml + 布比卡因1 mg/ ml - 100 ml曲马多4 mg/ ml + 布比卡因1 mg/ ml - 100 ml4 mg/ ml + 布比卡因 1 mg/ ml + 氟哌啶 0.05 mg/ ml - 100 ml首次量:4 ml , 基础量:1.53.0 ml , 追加量:23 ml , 锁定时间:1520 分钟。PCSA - 吗啡: 5 mg/ ml5 心理治疗晚期癌痛病人一般都有不同程度的心理障碍或人格变异, 主要表现为抑郁状态、恐惧心理和承受能力降低。所以有效的心理治疗在辅助肿瘤疼痛治疗中占有重要的席位,这是目前临床工作中的薄弱之处, 也是全体医务人员必需予以高度重视的一个环节, 常用的方法包括: 支持性心理治疗: 认真倾听、真诚解释、支持性暗治疗, 解释性暗示治疗;生物反馈疗法: 借助仪器, 帮助病人自我调控, 以减轻疼痛或治疗的不利影响;行为疗法: 设置医疗特殊方法消除病症、改变行为模式的方法。6 手术止痛使用手术切断神经支配以达到止痛的方法, 目前国内仍有医院常规开展, 对一些明确原因或定位的疼痛可试行外周神经干切断、脊神经后根切断或脊髓传导束 如脊髓丘脑束,缘束等切断。但是大约有 50 % 的病人在手术后短期内重新出现疼痛, 临床上要注意选择适应症。7 抗癌止痛疗法抗癌止痛疗法是指临床中使用治疗癌症的方法来部分缓解或完全消除疼痛的方法, 目前在我国临床上所常用的抗癌止痛治疗方法包括:7.1放射线治疗法包括外照射治疗和放射性核素治疗。外放射治疗骨转移癌可以控制病变的发展、缓解疼痛、防止负重骨发生病理性骨折,经放射治疗的大部分病人的骨痛得到缓解。临床上单纯放疗对包括单发性和多发性骨转移的恶性肿瘤患者均获得较好的止痛效果。此外利用亲骨性放射性药物进行体内辐射治疗已成为核医学临床治疗新方法。放射性核素类药物能有效减轻疼痛,减少止痛剂的使用, 提高生活质量, 包括目前临床中常用的有153Sm（钐）、89Sr(锶)、32P（磷）、186Re（186铼）、188Re（188铼）、105Rh（105铑）、177LU（177镥）和60Co（60钴）等。7.2经动脉导管化疗使用现代介入方法选择性将化疗药物注入动脉内, 可使肿瘤缩小并使癌痛减轻。 7.3瘤体注射化疗将化疗药物直接注入到瘤体内破坏肿瘤细胞, 同时也能减轻疼痛, 此种方法尤其对转移性癌痛适用。7.4其它方法如中医中药治疗、射频治疗和生物或免疫疗法对肿瘤本身及其疼痛均有治疗作用, 这些方法都有专业书籍详细介绍。 8. 生物止痛技术和贴膜 利用具有分泌活性细胞培养体内移植或基因改造或转移技术, 例如利用现代科技方法, 以基因生物工程技术培育出具有分泌多种镇痛物质的细胞或基因复合体, 然后植入脑脊液中长期分泌镇痛物质以达止痛的目的, 目前的报道均限于实验或临床实验阶段。芬太尼贴膜应用于轻 - 中度疼痛的病人治疗比较方便,重度或极度痛病人效果较差, 应该配合其他方法, 不宜盲目增加剂量。由于贴膜必须回收限制了部分病人的临床使用。疗方法。9癌痛治疗中的主要注意事项 治疗前应该交代的注意事项, 实施特殊项目病人或家属签字同意制度; 注意治疗方法的选择与实施规范化操作;注意选择治疗处方, 在最大程度发挥其临床疗效的同时尽可能降低副作用; 治疗期间的观察与治疗后随访: 由于晚期癌痛病人情况普遍差, 在实施临床治疗过程中应该常规配备监护设备,连续监护血压、心率、氧饱和度等指标, 以策安全。治疗后应该常规观察30 分钟, 防止发生并发症。10 癌痛治疗的问题、发展方向目前存在的主要问题和对策WHO 经过调查指出:癌症疼痛治疗不满意是目前世界性、严重的公众健康问题, 主要因素与对癌症疼痛的认识不 足和治疗不力有关。在一项对北京市 219 位医师进行有关足和治疗不力有关。在一项对北京市 219 位医师进行有关68 %的其他专业医师认为癌症疼痛没有得到充分的治疗, 并认为阻碍因素主要是认识不足和镇痛限量药物供应。10.1加强医护人员的观念转变以及和病人之间的沟通;10.2注意疼痛程度评估指标、治疗方法的选择;10.3合理使用镇痛药物(种类、剂量、疗效跟踪及评价 ; )10.4疼痛诊疗机构及专业人员的补充, 并且实施全面的