主动脉夹层急诊诊断

主动脉夹层的急诊诊断,丽水市中心医院急诊科,2017/11/25,2,定义,主动脉夹层（aorticdissection, AD) （过去曾称为主动脉夹层动脉瘤dissection aorticaneurysm）,是主动脉内膜撕裂，血液沿着撕裂的内膜渗入主动脉壁中层，使得中层一分为二，形成夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。是当前最复杂、最危险的心血管疾病之一,主动脉夹层的示意图,分类,分类方法 对受累主动脉的部位及范围进行定分类DeBakey法的、型Stanford法和型解剖分类法:近段和远端。除此之外，主动脉夹层还可根据病程长短来分期：病程短于2周者，为“急性”主动脉夹层；病程长于2周者，为“慢性”主动脉夹层。在确诊的患者中，2/3为急性主动脉夹层，1/3为慢性主动脉夹层。,分类,最常用的分型为DeBakey分型和Stanford分型。DeBakey分型： 型：占60%，累及升主动脉、主动脉弓横部及降主动脉； 型：占5%，仅累及升主动脉，夹层终止于无名动脉的近端； 型：占35%，累及胸部降主动脉（a），通常延伸至腹主动脉（b）。Stanford分型： A型：所有累及升主动脉的夹层； B型：所有其他夹层、不累及升主动脉的称为B型。,2017/11/25,7,DeBakey分类,Stanford分型,解剖分类：,2017/11/25,8,流行病学：发病率、生存率、死亡率,主动脉夹层是比较少见而严重的心血管疾病，发病率有逐年增加趋势，美国至少2000例/年，AHA最新资料25-30/100万年。目前中国无详细资料，但现有文献发病率高于西方发达国家。男性多于女性，年龄好发于5070岁。急性主动脉夹层可能与高血压出现的频率有很密切的关系，我国属高血压病高发地区。由于拥有先进的诊断技术，目前西方此病几乎可100诊断。但在国内，由于认识不够，水平较低，特别在基层医院，常被误诊及漏诊。未经治疗的AD患者,发病第一个24小时内每小时死亡约1%,半数以上一周内死亡;约70%二周内死亡;约90%一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急诊之一,病因,既非单一的病因引起，亦无共同的发病机制，但有共同的临床病理结局，即主动脉壁中层病变. 1.高血压和动脉粥样硬化: AD患者中80%合并高血压.2. 特发性主动脉中层退性性变.3.遗传性疾病:马凡综合征、Ehlers-Danlos综合症、Tuner综合征，4.先天性主动脉畸形5.创伤（医源和非医源行）6.主动脉壁炎症反应,主动脉夹层的临床症状,2017/11/25,11,临床表现,突发剧烈疼痛 发病开始最常见的症状，可见于90以上的患者，并具有以下特点 :疼痛强度比其部位更具有特征性。疼痛从一开始即极为剧烈，难以忍受；疼痛性质呈搏动样、撕裂样、刀割样，并常伴有血管迷走神经兴奋表现，如大汗淋漓、恶心呕吐和晕厥等 。 疼痛部位有助于提示分离起始部位。前胸部剧烈疼痛，多发生于近端夹层，而肩胛间区最剧烈的疼痛更多见于起始远端的夹层，颈部、咽部、额或牙齿疼痛常提示夹层累及升主动脉或主动脉弓部 。 疼痛部位呈游走性提示主动脉夹层的范围在扩大。 疼痛常为持续性。有的患者疼痛自发生后一直持续到死亡，止痛剂如吗啡等难以缓解。,2017/11/25,青岛市中心医院急救中心 尹作民,12,高血压 患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或反而升高。 低血压，常是夹层分离导致心包填塞、胸膜腔或腹膜腔破裂的结果，而当夹层累及头臂血管使肢体动脉损害时，现假性低血压。,临床表现,2017/11/25,青岛市中心医院急救中心 尹作民,13,夹层压迫症状 由于夹层血肿压迫周围软组织，波及主动脉大分支，或破入邻近器官引起相应器官系统损害，出现多系统受损的临床表现： 1心血管系统：主动脉瓣返流：主动脉瓣返流是近端主动脉夹层的重要特征之一。 脉搏异常：出现脉搏减弱或消失，或两侧强弱不等，或两臂血压出现明显差别等血管阻塞征象。 其它心血管受损表现：夹层累及冠状动脉时，可出现心绞痛或心肌梗死；血肿压迫上腔静脉，可出现上腔静脉综合征；夹层血肿破裂到心包腔时，可迅速引起心包积血，导致急性心包填塞而死亡。,临床表现,2017/11/25,14,2神经系统：夹层血肿沿着无名动脉或颈总动脉向上扩展或累及肋间动脉、椎动脉，可出现头昏、神志模糊、肢体麻木、偏瘫、截瘫及昏迷；压迫喉返神经，可出现声嘶。3消化系统：累及腹主动脉及其分支，可出现剧烈腹痛、恶心、呕吐等急腹症的表现；夹层血肿压迫食管，出现吞咽障碍，破入食管可引起大呕血；血肿压迫肠系膜上动脉，可致小肠缺血性坏死而发生便血。4泌尿系统：累及肾动脉，引起腰痛及血尿；肾脏急性缺血，引起急性肾功能衰竭或肾性高血压等。5呼吸系统：夹层血肿破入胸腔，可引起胸腔积血，出现胸痛、呼吸困难或咯血等，有时可伴有出血性休克。,临床表现,2017/11/25,夹层的破裂和出血:,主动脉破裂是主动脉夹层引起死亡的主要原因。86%的急性夹层患者死因为主动脉破裂，56%慢性夹层患者死于主动脉破裂。与夹层破裂出血不同的另一种出血表现是夹层发生渗血。此时出血速度稍慢，当血管内压降低或血管外压力升高时，渗血进一步减慢。当渗血发生在升主动脉时，渗出的血液聚集在心包腔内，导致心包积液及心包填塞。而在胸降主动脉的夹层动脉瘤发生渗血时，渗出的血液常常聚集在左侧胸膜腔内，病人可出现失血，但内科治疗在相对长的一段时间内（可长至数周）仍可维持循环稳定 。在升主动脉夹层急性期发生死亡的病人中，大约70%是由于夹层破裂而导致心包填塞。在急性期过后主动脉夹层已形成瘤样改变的病人中，仍有25%的病人死于夹层破裂出血。,体征,血压与脉搏心脏体征胸部体征腹部体征神经系统体征,体征：,上腹部疼痛或少尿、无尿通常表明肾动脉受累； 一个以上的肢体脉搏可减弱或缺如，通常为左下肢； 主动脉瓣返流的舒张期杂音提示升主动脉受累； 动脉阻塞不完全可听到收缩期杂音； 心包摩擦音表明血液进入心包腔； 脉搏重新出现和麻痹部位的改变提示假腔的折返或者血管间歇性地被粘膜撕裂片阻塞； 神经系统体征,2017/11/25,18,辅助检查,实验室检查 、心电图无特异性表现。胸部X线平片可在60%以上的AD患者中发现主动脉影增宽。,影像学诊断,常规的实验室检查对的诊断帮助不大 ,胸部平片仅有辅助诊断价值 目前可用于此的诊断方法包括主动脉造影术计算机体层摄影 (CT)磁共振 (MRI)经胸或经食管的超声心动图(UCG)血管内超声。,主动脉造影,突出优点是确诊首要、准确、可靠的诊断方法 ,早期报道其敏感性和特异性为 88%和95%缺点属于有创性检查 ,有潜在危险性 ,且准备及操作费时 ,已少用于急诊,2017/11/25,21,主动脉造影（DSA）,辅助检查,CT、MRI,CT:强化扫描可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔，是目前最常用的术前影象学评估方法，其敏感性达90%以上，其特异性接近100%。其主要缺点是不利于撕裂口的位置以及动脉分支血管情况的判断，对主动脉是否存在返流也不能作出判定 。MRI:其敏感性和特异性均为 9 8%,目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准。其缺点是扫描时间较长，用于循环状态不稳定的急诊病人有一定限制；另外，磁场周围有磁性金属时干扰成像，因而不适用于体内有金属植入物的患者。,病例-1,病例-2，男，33岁，贫血、胸闷。,2017/11/25,25,主动脉夹层CT图像,intimal flap (I) 内膜片true lumen (T) 真腔false lumen (F) 假腔,辅助检查,CTA,辅助检查,MRI,辅助检查,2017/11/25,28,超声心动图及多普勒 ，在完整地显示整个主动脉全貌，特别是局限性主动脉夹层或降主动脉夹层诊断方面的应用受到限制，假阳性率也相对较高。（AD经食道 超声图像）,I: intimal flap 内膜片T: true lumen 真腔F: false lu