（优质课件）癌痛的评估及方法

癌痛护理 1 主要内容 一 癌痛的评估1 疼痛定义2 评估原则 常用工具二 癌痛的药物治疗及护理1 WHO三阶梯止痛原则2 常用镇痛药及不良反应和护理三 癌性暴发痛1 定义2 暴发痛处理流程四 癌痛患者的护理1 心理护理2 饮食管理3 健康宣教 2 疼痛的定义 世界卫生组织 WHO 1979 和国际疼痛学会 IASP 1986 为疼痛下的定义是 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验 3 疼痛评估的原则 癌症疼痛评估应当遵循 常规 量化 全面 动态 评估的原则 4 一 常规评估的原则 癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛 常规评估疼痛病情 并进行相应的病历记录 应当在患者入院8小时内完成 对于有疼痛症状的癌症患者 应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容 疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因 例如需要特殊处理的病理行骨折 脑转移 感染 以及肠梗阻等急症所致的疼痛 5 二 量化评估原则 癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度 需要患者密切配合 量化评估疼痛时 应当重点评估是最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度 以及通常情况的疼痛程度 量化评估应当在患者入院后8小时内完成 癌痛量化评估通常使用数字分级法 NRS 面部表情评估量表法及主诉疼痛程度分级法 VRS 三种方法 6 数字评分量表 NRS 最常用 数字评分量表口述 你有多痛 评估范围从0 不痛 到10 痛到极点 书写 在描述你疼痛程度的数字上画圈 012345678910不痛痛到极点 NCCNAdultCancerPainClinicalPracticeGuidelinesinOncology version1 2011 7 简易疼痛强度分级法 VRS 0级无痛 0 1级轻度 1 3 2级中度 4 6 3级重度 7 10 8 Wong Baker面部表情量表 0246810无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛 无语言交流能力患者的疼痛评估 9 睡眠 疼痛的标志 无 轻 可忍受的疼痛 能正常生活 睡眠不受干扰 中 持续的疼痛 睡眠受干扰 要求使用镇痛药 重 持续的剧烈疼痛 睡眠严重受到干扰 必须使用镇痛药 可伴有植物神经紊乱或被迫体位 10 示范病房疼痛评估床头卡 11 三 全面评估原则 癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面评估 包括疼痛病因及类型 躯体性 内脏性或神经病理性 疼痛发作情况 疼痛性质 加重或减轻的因素 止痛治疗情况 重要器官功能情况 心理精神情况 家庭及社会支持情况 以及既往史 如精神病史 药物滥用史 等 应当在患者入院24小时内进行首次全面评估 在治疗过程中 应当在给予止痛治疗3天内或达到稳定缓解状态时进行再次全面评估 原则上不少于2次 月 12 三 全面评估原则 癌痛全面评估通常使用 简明疼痛评估量表 BPI 评估疼痛及其对患者情绪 睡眠 活动能力 食欲 日常生活 行走能力 与他人交往等生活质量的影响 应当重视和鼓励患者描述对止痛治疗的需求及顾虑 并根据患者病情和意愿 制定患者功能和生活质量最优化目标 进行个体化的疼痛治疗 13 简明疼痛评估量表 BPI 患者姓名 病案号 诊断 评估时间 评估医师 1 大多数人一生中都有过疼痛经历 如轻微头痛 扭伤后痛 牙痛 除这些常见的疼痛外 现在您是否还感到有别的类型的疼痛 是 否2 请您在下图中标出您的疼痛部位 并在疼痛最剧烈的部位以 标出 14 3 请选择下面的一个数字 以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度 不痛 最剧烈 4 请选择下面的一个数字 以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度 不痛 最剧烈 5 请选择下面的一个数字 以表示过去24小时内您疼痛的平均程度 不痛 最剧烈 6 请选择下面的一个数字 以表示您目前的疼痛程度 不痛 最剧烈 7 您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛 15 8 在过去的24小时内 由于药物或治疗的作用 您的疼痛缓解了多少 请选择下面的一个百分数 以表示疼痛缓解的程度 无缓解 010 20 30 40 50 60 70 80 90 100 完全缓解 9 请选择下面的一个数字 以表示过去24小时内疼痛对您的影响 1 对日常生活的影响 无影响 10 完全影响 2 对情绪的影响 无影响 10 完全影响 3 对行走能力的影响 无影响 10 完全影响 4 对日常工作的影响 包括外出工作和家务劳动 无影响 10 完全影响 5 对与他人关系的影响 无影响 10 完全影响 6 对睡眠的影响 无影响 10 完全影响 7 对生活兴趣的影响 无影响 10 完全影响 16 四 动态评估原则 癌痛动态评估是指持续 动态评估疼痛患者的疼痛症状变化情况 包括评估疼痛程度 性质变化情况 爆发性疼痛发作情况 疼痛减轻及加重因素 以及止痛治疗的不良反应等 动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要 在止痛治疗期间 应当记录用药种类及剂量滴定 疼痛程度及病情变化 17 评估内容 1 疼痛的部位 包括一个以上的部位 2 疼痛发作时间表 3 疼痛的特征及性质内脏性疼痛钝痛 绞痛 痉挛痛 刀割样痛 定位不准确 躯体性疼痛刺痛 酸痛 搏动性痛和压痛 定位准确 神经病理性疼痛外周或中枢神经系统遭受伤害引起 常表现为刀割样痛 麻刺痛 伴耳鸣的耳痛 电击样痛 4 使疼痛加重或减轻的因素 5 病人自述的疼痛强度 6 疼痛的症状和表现 7 疼痛对病人心理创伤的程度 8 疼痛对病人日常生活的影响 9 以前使用止痛药的效果 10 当前止痛措施的效果 18 19 20 21 二 癌痛的药物治疗和护理 1 WHO三阶梯止痛原则2 常用镇痛药及不良反应和护理 22 WHO癌症三阶梯止痛治疗原则 按阶梯给药 口服给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节 1 2 3 4 5 WHO三阶梯止痛原则 23 WHO 三阶梯止痛 按阶梯给药 不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物 第一阶梯代表药为阿斯匹林 扑热息痛 第二阶梯代表药为可待因 第一 二阶梯用药有 天花板效应 即封顶效应 当继续增加剂量而疼痛得不到缓解 这时就不宜再换用本阶梯其它药物 而应提升到下一阶梯用药 以吗啡为代表的第三阶梯药物无 天花板效应 24 三阶梯治疗原则之二 口服给药 口服给药 直肠给药 舌下给药 皮肤给药 建议首选最易接受吸收影响因素少吸收完全调整剂量方便经济 方便 依从性好但有首过效应 无法口服患者或儿童的选择不易接受直肠影响吸收吸收完全调整剂量容易首过效应少 建议用于爆发痛的处理 不适合慢性疼痛长期治疗吸收受药物溶解性 口腔PH值等影响吸收较完全无首过效应 吸收影响因素多吸收不完全不易调整剂量影响生活习惯无首过效应卫生经济学劣势不能口服的选择之一 25 按时给药 即按照规定的间隔时间给药 如每隔12小时一次 无论给药当时病人是否发作疼痛 以保证疼痛连续缓解 而不是按需给药 三阶梯治疗原则之三 WHO三阶梯止痛原则 26 用药个体化药物的选择 必须考虑主要用药 辅助用药和突发痛的处理根据患者疼痛强度 性质 对生活质量的影响 对药物的耐受性 偏爱性 经济承受能力 个体化的选择药物 确定剂量 三阶梯治疗原则之四 4 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大 所以阿片类药物并没有标准用量 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量 WHO三阶梯止痛原则 27 三阶梯治疗原则之五 注意具体细节 注意具体细节对用止痛药的患者要注意监护 密切观察其反应从最简单的剂量方案及创伤最小的止痛疗法开始 不要用安慰剂治疗癌痛 安慰剂并不能真正止痛 病人对阶梯药物在不良反应的敏感性上有很大差异 用时要留心杜冷丁只可用于短时的急性疼痛止痛 若大剂量用会出现震颤 幻觉 抽搐 肌阵挛和癫痫发作等 长期使用二氢挨托菲可导致明显的精神依赖及躯体依赖 不能用于癌痛的常规治疗 28 常用镇痛药及不良反应及处理 非阿片类即非甾体抗炎药 NSAIDs 作用机制 减少感觉伤害性刺激 达到止痛效果阿片类药物作用机制 与感觉神经元上的阿片受体结合 抑制P物质释放 阻断疼痛感觉传入大脑 达到止痛效果 29 非甾体抗炎药物及主要不良反应 一 第一阶梯用药 1 阿司匹林 口服 副反应主要有过敏 胃肠道反应 血小板功能障碍等 2 扑热息痛 口服 副反应主要是肝肾毒性 3 布洛芬 口服 副反应主要有胃肠道反应 血小板减少等 4 消炎痛 口服 副反应主要有胃肠道反应 头晕 头痛 5 萘普生 口服 副反应主要有轻度胃肠道反应 粒细胞 血小板减少 过敏 6 意施丁 口服 副反应主要有胃肠道反应 7 麦力通 口服 副反应主要为轻度胃肠道反应 8 氯诺昔康 口服 副反应主要为轻度胃肠道反应 9 美洛昔康 口服 副反应主要为轻度胃肠道反应 10 赛来昔布 口服 副反应主要有胃肠道反应 头晕 头痛 30 弱阿片类药物及不良反应 二 第二阶梯用药 1 可待因 口服 副反应主要有轻度恶心 呕吐 便秘 头晕 2 氨酚待因 口服 副反应主要有轻度胃肠道反应 肝功能异常 3 强痛定 口服 偶有恶心 肌注 眩晕 困倦 4 路盖克 口服 副反应主要有轻度胃肠道反应 肝功能异常 5 曲马多 口服 副反应主要有头晕 恶心 呕吐 出汗 嗜睡 排尿困难 肌注 少见皮疹 血压下降 6 泰勒宁 口服 副反应主要有轻度胃肠道反应 31 强阿片类药物及不良反应 三 第三阶梯用药 1 盐酸吗啡 口服 副反应主要有便秘 恶心 呕吐 嗜睡 肌注 副反应主要有排尿困难 呼吸抑制 2 硫酸吗啡控释片 美施康定 口服 必须整片吞服 每12小时按时口服 副反应主要有便秘 恶心 呕吐 嗜睡 排尿困难 呼吸困难 3 盐酸吗啡控释片 美菲康 口服 副反应主要有便秘 恶心 呕吐 嗜睡 排尿困难 呼吸抑制 4 芬太尼透皮贴剂 多瑞吉 贴剂 透皮给药 8 12小时起效 作用时间72小时 副反应与吗啡相似 但较轻 多选用胸前壁皮肤 纠正哪痛贴哪的错误观念 先用清水清洗并擦干皮肤 贴膜启封后立即使用 药膜与皮肤必须平整牢固 保证与皮肤充分接触 无皱褶 更换应另选部位 数日后才可在相同部位重复贴用 换贴时 把用过的废贴揭下 将黏性部分对折 放回原包装袋 粘贴部位避免与热源接触 可洗澡 但不要揉搓或过度活动贴膜部位 5 美沙酮 美散痛 口服 副反应与吗啡相似 6 盐酸羟考酮控释片 奥施康定 口服 1小时内快速起效 副反应与吗啡相似 32 阿片类药物的副作用的护理 患者使用阿片类药物进行镇痛的同时 预防及处理药物不良反应与疼痛治疗本身同样重要 应把预防和处理阿片类止痛药副作用作为止痛治疗计划的重要组成部分 33 阿片类药物的副作用的护理 1 便秘 是阿片类药物最常见的不良反应 发生率为90 100 瞩患者多饮水 摄取高纤维食物 腹部按摩 讲解养成定时排便习惯的重要性 必要时可使用缓泻剂预防便秘 麻仁润肠丸 番泻叶 四磨汤 通便灵 酚酞片 乳果糖 山梨醇 多库酯钠 必要时可用开塞露 液体石蜡 硫酸镁 温盐水或肥皂水灌肠 34 阿片类药物的副作用护理 2 恶心呕吐 发生率约30 一般发生于用药初期 症状大多在4 7天内缓解 病人出现恶心呕吐时 应排除其它原因所致的恶心呕吐 保持口腔清洁 防误吸 了解液体摄入 指导患者饮食 预防用药 初用阿片类药的第1周内 最好同时给予胃复安等止吐药预防 如果恶心症状消失 则可停用止吐药 治疗用药 轻度恶心选用胃复安或氯丙嗪 或氟哌啶醇 重度恶心呕吐 按时给予止吐药 必要时用恩丹西酮或格拉西酮 恶心呕吐持续1周以上者 需减少阿片类药物剂量或换用药物 35 阿片类药物的副作用护理 3 尿潴留 避免膀胱过度充盈 诱导自行排尿如听流水声 按摩膀胱 导尿或换用药物 4 药物过量 呼吸抑制 呼吸抑制三联征 呼吸次数小于8次 分 针尖样瞳孔 昏迷 口服几乎不会发生 评估监测呼吸频率 节律 深浅度 用药个体化 初次使用阿片类药物的剂量不宜过高 剂量调整以25 50 幅度逐渐增加 对老年人用药剂量尤其应谨慎 急救 立即停药 保持气道通畅 吸氧 给予纳洛酮0 4mg ml加9ml盐水静推 必要时每2分钟增加0 1mg 严重呼吸抑制时每2 3分钟重复给药 或将纳洛酮2mg加入500ml盐水或5 糖水中静滴 口服者必要时洗胃 5 嗜睡及过度镇静 评估睡眠形态 有无嗜睡 嗜睡程度 鼓励患者适当增加活动 饮茶 咖啡 降低药量 或必要时使用咖啡因 36 阿片类药物的副作用护理 6 瘙痒 皮肤护理 保持湿润 凡士林 羊毛脂 尿素脂 避免刺激性外用药 避免搔抓 穿松软纯棉内衣裤 苯海拉明 异丙嗪 纳洛酮 7 眩晕 卧床休息 闭目 改变体位时动作缓慢 监测血压 轻度可自行缓解 中重度可用地西泮 苯海拉明 美克洛嗪 8 谵妄 运动和认知受损 专人看护 防坠床 跌倒 外伤或自伤 阿片类药物引起精神错乱罕见 使用哌替啶的患者易出现中枢神经毒性反应 哌替啶的代谢产物去甲哌替啶半衰期长 长期用药容易蓄积 因此 哌替啶被列为不推荐使用的阿片类止痛药 停药 使用氟哌啶醇 哌替啶癌痛不推荐使用 37 辅助药物类型 皮质类固醇如强的松 地塞米松等 抗炎镇痛 增加食欲 减轻脑水肿抗惊厥药 卡马西平 神经病理性疼痛有效抗抑郁药 多滤平 灼痛 麻木痛 神经病理性疼痛有效 改善睡眠NMDA受体拮抗剂 多巴胺 提高吗啡疗效抗心律失常药 利多卡因 神经病理性疼痛有效 38 辅助药物的使用 辅助用药 辅助镇痛作用 适于三阶梯治疗任一阶梯减少阿片类镇痛药用药量及不良反应改善终末期癌症患者其他症状显效多缓慢 除皮质醇类外 缺乏统一用药标准 39 癌性暴发痛 暴发痛定义 已经相对稳定的持续恰当控制的基础疼痛患者的短暂疼痛强度增强的感受 NRS评分 4分重度暴发痛NRS评分7 10分解救药 芬太尼口腔泡腾片 芬太尼鼻腔喷剂处理流程 40 41 癌痛患者的心理干预和护理 患者常因惧怕疼痛及止痛用药成瘾等原因 而出现忧虑和恐惧心理 缓解癌症患者的疼痛 除了采用传统综合治疗方法外 心理护理起着不可忽视的作用 具体方法如下 42 心理干预和护理 1 建立良好的护患关系 良好的护患关系是心理护理的前提 护士在病人面前始终都要表现出语言大方得体 举止端庄沉稳 工作认真负责 给患者以信任感和安全感 2 疏导 主动热情关心病人 抽一定时间陪伴病人 倾听其诉说心中的焦虑 并表示理解和同情 消除其孤寂感 让其体会到他并不是孤立地承担痛苦 3 安慰 安慰要恰到好处 既强调有希望的方面 又不能过于乐观 帮助病人分析疼痛的反应性 通俗易懂地解释疼痛有关的生理心理学问题 4 暗示疗法 让患者认识到 疼痛是机体与病魔作斗争而表现的保护性反应 说明机体正处在调整状态 疼痛感是暂时的 只要打败病魔 疼痛自然消失 鼓励患者 增强信心 43 心理干预和护理 5 诱导想象疗法 诱导患者想象一些已往经历的令人欢愉的事情和场面 6 音乐疗法 播放舒缓 柔和的音乐 7 亲情护理 家人经常陪在患者身边 谈心交流思想 抚慰患者 唠唠家常 回忆与家人曾一起度过的美好时光 让患者感受到家庭的温暖 减少心理上的孤独和凄凉 8 转移止痛法 可以叫病人坐在舒适的椅子上 闭目养神 先想自己童年有趣可乐的事 或想自己愿意想的任何事 每次20分钟 也可根据个人喜好 放一些轻松高调的音乐 让病人边欣赏边随节奏做打拍 摇手等动作 还可以让病人看一些笑话 幽默小说 听一段相声来取乐 这样都可以分散注意力 增强止痛效果 44 心理干预和护理 9 放松止痛法 练习气功 瑜伽 阅读书刊 有节律性呼吸 按摩疼痛部位 自我暗示放松机体减轻疼痛 全身松弛可给人轻松感 同时肌肉松弛可阻断疼痛反应 叫病人闭上双目 作叹气 打呵欠等动作 随后屈髋屈膝平卧 放松腹肌 背肌 脚肌 缓慢作腹式呼吸 或者让病人在幽静环境里闭目进行深而慢的吸气和呼气 并随呼吸数1 2 3 使清新空气进入肺部 达到止痛目的 10 物理止痛法 可以通过刺激疼痛周围皮肤或相对应的健侧达到止痛目的 刺激方法可采用局部用薄荷油 樟脑酊 冰片等涂擦 也可以采用各种温度的湿敷 阻断疼痛信息向大脑的传递 如用水袋或冷湿毛巾作冷湿敷 或用65度热水袋放在温毛巾上作热敷 每次20分钟 45 癌痛患者的饮食管理 饮食原则1 高热量 进食易于消化吸收的脂肪 甜食 如奶油 蜂蜜2 高维生素饮食 番茄 胡萝卜 紫茄子 红薯 卷心菜 莴苣 菠菜 龙须菜 花椰菜 油菜 小白菜 蘑菇 猪肝 牛肉 羊肉 鸡肉 蛋黃3 适量蛋白 鸡蛋 牛奶 豆类4 清淡易消化 少量多餐5 多样化平衡膳食 46 癌痛患者的饮食管理 饮食禁忌1 一般食忌 戒烟酒 辛辣刺激 腌制霉变 烟熏火烤油炸食物 忌味重 过酸甜咸冷热及含气的食物2 病证食忌 热证 阴虚者忌温燥伤阴食物如酒 葱 大蒜 辣椒 生姜 寒证 阳虚者忌寒凉 生冷食物 胸痛忌肥肉 脂肪 动物内脏 烟酒 脾胃虑弱忌油炸黏腻 不易消化食物3 服药食忌 鳖甲忌苋菜 常山忌葱 地黄 何首乌忌葱 蒜 萝卜 甘草忌菘菜 猪肉 海菜 黄连忌猪肉 冷水 苍耳忌猪肉 马肉 米泔 桔梗 乌梅忌猪肉 人参忌萝卜 47