人身险个险核保基础知识

人身险个险核保基础知识,目录,人身险核保的作用,概念和风险分类,须考虑的风险因素,国内发展现况,起源与发展过程,核保决定的种类和依据,案例分析,2.保险计划：重疾险保额40万元/寿险保额50万元，年缴保费2.3万元,1.男43岁，私营企业主，告知年收入20万元,案例,3.既往史：慢性支气管扩张、鼻窦炎、十二指肠溃疡,4.体检结果：BMI（30）；BP（150/90mmHg）；尿常规：Bld+(3-5/HP)；ECG：偶发室早(5/min)血检：CHOL:6.9mmol/L；TG:2.9mmol/L；UA:470molL；腹部B超肝胆脾未见异常,案例,2年后，被保险人死于肾癌，家属申请重疾险、寿险理赔共90万元，保险公司因无明确证据证明患病与既往病史存在相关给予全额理赔。,回顾核保分析：体检尿潜血阳性，腹部B超结果不全原因不明，是否需要进一步了解原因，并复查明确潜血阳性的原因，而不应草率加费承保？,核保决定：重疾险/寿险次标准体加费承保,风险因素：轻微肥胖；高血压；高脂血症；尿潜血+；心律失常；高尿酸血症；慢性支扩、鼻窦炎、消化道溃疡,目录,人身险核保的作用,概念和风险分类,须考虑的风险因素,国内发展现况,起源与发展过程,核保决定的种类和依据,案例分析,起源与发展过程,经验主义时期,经验危险选择法-依赖于核保医生的专业经验,核保方法：书面询问和一般体格检查,起源与发展过程,生物统计时期,相对死亡率=观察人群/标准人群,核保方法：生物统计学应用，将健康加费、职业加费建立在针对各种死亡率量化基础之上。,起源与发展过程,临床生物统计时期,额外变化死亡率/基因核保,核保方法：采纳大量的流行病学调查数据、循证分析、生存分析、分子生物学等,目录,人身险核保的作用,概念和风险分类,须考虑的风险因素,国内发展现况,起源与发展过程,核保决定的种类和依据,案例分析,人身险核保关注的数据指标,额外死亡率的风险类型,死因别死亡率,摘自：刘曙正,戴涤新,河南省2001年恶性肿瘤死亡率分布状况,(J)中国肿瘤,2002,11(12),705-706,人身险风险分类,目录,人身险核保的作用,概念和风险分类,须考虑的风险因素,国内发展现况,起源与发展过程,核保决定的种类和依据,案例分析,风险暴露周期对人身险核保的影响,核保与精算的关系,风险识别和校正,核保政策制定最大程度的拟合精算赔付假设,标准体（EM0%）次标准体（EM0-25%）不保责任（特约）延期（短期）延期（长期）拒保通常是永久决定,如何将风险进行分级?,核保结论：定期寿险：因超重、脂肪肝+肝酶升高，EM=50%，次标准体承保重疾险：因超重、脂肪肝、轻度高血压、肝酶升高，EM=75%，因左眼白内障，重疾特约左眼失明，次标准体加费+特约承保豁免保费保险：因职业原因，拒保住院医疗保险：因右下肢重度静脉曲张，延期至手术后3个月,案例,1.被保险人男48岁，长途货车司机，年收入20万元2.投保计划：定期寿险10万元；重疾险保额20万元；住院医疗保险2万元，附加豁免保费保险。年交保费9000元/20年缴费3.异常健康告知和既往史：无4.体检结果：脂肪肝（轻度）；左眼白内障，体重超重（BMI31）；右下肢重度静脉曲张，BP（145/95mmHg）；血检：ALT:60U/L；,目录,人身险核保的作用,概念和风险分类,关注的风险因素,国内发展现况,起源与发展过程,核保决定的种类和依据,案例分析,家族史健康状况和精神状况既往病史个人生活习惯文化素质和依从性婚姻状况职业状况业余爱好财务状况居住地或到国外旅行的情况,核保人关注的风险因素,医学知识法律知识财务知识保险产品定价知识各类运动、嗜好相关的风险其它国家/地区的政治和健康风险,核保人须具备的知识,目录,人身险核保的作用,概念和风险分类,须考虑的风险因素,国内发展现况,起源与发展过程,核保决定的种类和依据,案例分析,人身险核保在国内的发展状况,目录,人身险核保的作用,概念和风险分类,须考虑的风险因素,国内发展现况,起源与发展过程,核保决定的种类和依据,案例分析,1.男52岁，企业管理人员，告知年收入35万元；无烟酒嗜好2.投保寿险80万元/意外险150万元，保费52万元（趸交）3.既往史：30年前肺结核病史，近10年未复发；高血压病史3年余（轻度），未服药；胆囊炎病史10余年，保守治疗；4.体检项目：普检、心电图、尿常规、胸片、腹部B超、血检BMI（27）；BP（150/85mmHg）；视力：4.7/4.6，未见眼底动脉硬化B超：肝轻度增大，肝实质回声细密增强，肝左叶可见3*2cm大小实质性低回声，边缘回声增强；胆囊壁毛糙ECG：不完全右束支传导阻滞胸部X线：右上肺斑状钙化影血检：HBsAg（-）;ALT:45U/L;AST:30U/L;CHOL:5.8mmol/L;TG:2.1mmol/L,核保案例3,核保案例3,核保结论：寿险EM=25%意外险=标准体,核保分析：一、既往病史：肺结核、胆囊炎、高血压二、体检结果：轻度高血压、脂肪肝、肝血管瘤心律失常、高脂血症、肝酶升高,1.被保险人男性，33岁，私营企业主，年收入50万元。2.投保计划：定期寿险80万元/意外伤害50万元3.体检结果：心电图：电轴右偏窦性心动过缓(HR48/min)4.其余普检、血尿生化、B超结果正常。,核保案例4,补充询问病史告知：30年前曾诊断为先天性二尖瓣狭窄，未手术，一直未曾出现过不适症状，只是近1年内有过两次轻微的晕厥发作，自认为因劳累所致，并能自行缓解而未就诊。,存在风险因素：1.心电图结果：电轴右偏，窦性心动过缓，ECG分析不排除度II型房室传导阻滞2.多年前先心病史，保守治疗3.晕厥发作史，自认为因劳累所致,核保案例4,核保分析：30年前诊断先心病至今未曾出现过不适症状，仅有两次轻微晕厥，不直接影响健康。,最终核保结论：寿险次标准体加费承保,因没有明确证